Chirurgia zaćmy w orbitopatii Graves'a i Basedowa

Choroby przysadki mózgowej, tarczycy, nadnerczy, jajników.
admin. med.

Chirurgia zaćmy w orbitopatii Graves'a i Basedowa

Post autor: admin. med. »

Orbitopatia w przebiegu choroby Gravesa’-Basedowa jest najczęstszą chorobą zapalną oczodołu i najczęstszym powikłaniem okulistycznym chorób endokrynologicznych. Charakteryzuje się ona objawami zapalnymi ze strony tkanek miękkich: zaczerwienieniem i obrzękiem powiek i spojówek, a także bólem okolicy oczodołowej oraz wytrzeszczem, spowodowanym wzrostem objętości mięśni zewnątrzgałkowych oraz wzrostem objętości tkanki tłuszczowej wewnątrzoczodołowej. W późniejszej fazie choroby, oprócz wytrzeszczu, dominującym problemem staje się zmniejszenie elastyczności mięśni okoruchowych oraz włóknienie mięśnia dźwigacza powieki górnej.

Przebieg orbitopatii jest niezwykle różnorodny i zmienny. Zakres nasilenia zmian waha się od orbitopatii minimalnej aż po orbitopatię zaawansowaną. Orbitopatia o ciężkim przebiegu zdarza się obecnie stosunkowo rzadko. Przyczyniło się do tego wiele czynników. W największym stopniu szybka diagnostyka i skuteczne leczenie choroby Gravesa’-Basedowa, a także wczesne diagnozowanie i szerokie możliwości leczenia zmian w obrębie oczodołu. Leczenie chorych z orbitopatią tarczycową wymaga podejścia interdyscyplinarnego to znaczy, ścisłej współpracy endokrynologa, okulisty oraz radiologa, celem ustalenia indywidualnego planu postępowania. Wiadomo, że moment wystąpienia objawów klinicznych orbitopatii tarczycowej, jest poprzedzony utajoną fazą choroby, której początek jest wyjątkowo trudny do ustalenia.

Obecnie, na podstawie badania rezonansu magnetycznego oraz badania klinicznego oczodołu możemy wyróżnić cztery podtypy orbitopatii. Orbitopatia ze wzrostem objętości tkanki tłuszczowej wewnątrzoczodołowej, orbitopatia ze wzrostem objętości mięśni zewnętrznych gałki ocznej, orbitopatia zaawansowana ze wzrostem objętości zarówno mięśni jak i tkanki tłuszczowej wenątrzoczodołowej, oraz orbitopatia minimalna, to znaczy bez zmian w zakresie objętości tkanek oczodołu w zakresie mierzalnym przez rezonans magnetyczny. Z kolei orbitopatię zaawansowaną, w której proces wzrostu objętości tkanek dotyczy zarówno mięśni jak i tłuszczu wewnątrzoczodołowego, w zależności od stopnia nasilenia wytrzeszczu oraz ze względu na stopień zmian zapalnych tkanek miękkich, można podzielić na umiarkowaną i ciężką.

Do określenia nasilenia objawów zapalnych używa się skali CAS. Skrócona skala zapalna składa się z siedmiu punktów, w której każdy z objawów zapalnych odpowiada jednemu punktowi w tej skali. Do objawów zapalnych zalicza się zaczerwienienie i obrzęk spojówek, zaczerwienienie i obrzęk powiek, obrzęk mięska łzowego, oraz ból przy ucisku oka i przy ruchach gałki ocznej. U chorego z wyższą niż cztery liczbą punktów w skali CAS rozpoznajemy ciężką postać orbitopatii. Ciężka postać orbitopatii jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia immunomodulującego. Zasadniczymi wskazaniami do immunomodulacji ogólnej są także objawy neuropatii uciskowej nerwu wzrokowego oraz zaburzenia nabłonka rogówki i owrzodzenie rogówki. Względnym wskazaniem jest wtórnie podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe z powodu orbitopatii.

Celem leczenia immunomodulującego w orbitopatii Gravesa’-Basedowa jest zmniejszenie odczynu zapalnego oraz obrzęku tkanek oczodołu, a co za tym idzie zahamowanie progresji choroby autoimmunologicznej. Jedynym lekiem immunomodulującym, o udokumentowanej skuteczności, w orbitopatii Gravesa’-Basedowa są glukokortykoidy. Działają one poprzez hamowanie funkcji limfocytów T i B, zmniejszenie wydzielania cytokin prozapalnych oraz prostaglandyn. Zmniejszają także syntezę glikozaminoglikanów w tkankach oczodołu, oraz wydzielanie cytokin i chemoatraktantów przez aktywowane fibroblasty wewnątrzoczodołowe. Podobne działanie ma radioterapia okolicy oczodołów, choć jej skuteczność jest znacznie częściej kwestionowana.

Glukokortykoidy są zatem potencjalnie najskuteczniejsze u chorych z aktywną fazą choroby, zwłaszcza u tych u których nasilone są objawy zapalne. Dowiedziono, że w tej grupie chorych, szczególnie korzystne jest wczesne wdrożenie leczenia. Glukokortykoidy mogą być podawane drogą doustną lub dożylną. Liczne badania wykazały większą skuteczność i większy odsetek chorych reagujących na leczenie przy podaniu dożylnym. Efekt jest także znacznie szybszy, u tych chorych, którzy pozytywnie reagują na leczenie. Najwyraźniejszy efekt leczenia immunomodulujacego dotyczy redukcji obrzęku tkanek miękkich oraz poprawy ostrości widzenia. Glukokortykoidy w mniejszym stopniu wpływają na ruchomość gałek ocznych i w zupełnie nieznacznym stopniu na wytrzeszcz. Nie istnieje jeden ogólny, ustalony schemat podawania dożylnego glukokortykoidów, większość ośrodków stosuje intensywną steroidoterapię przez okres około 12 tygodni, w postaci pulsów metylprednisolonu, z przerwami bez leczenia pomiędzy pulsami. Wiadomo także, że leczenie dożylne, obok większej skuteczności, niż leczenie doustne charakteryzuje się także większym ryzykiem groźnych dla zdrowia i życia powikłań. Najgroźniejsze z nich to ostra niewydolność krążenia, ostry obrzęk płuc, niewydolność wątroby, niedokrwienie mięśnia sercowego i zawał, udar oraz zatorowość płucna. Maleje za to ryzyko osteoporozy i obniżenia odporności organizmu w porównaniu z leczeniem doustnym. Nie wiadomo, czy droga podania glukokortykoidów wpływa na ryzyko rozwoju zaćmy, czy znaczenie ma jedynie całkowita użyta dawka leku.
Czynniki sprzyjające rozwojowi zaćmy w chorobie Gravesa’ Basedowa.

Szczyt zachorowań na chorobę Gravesa’-Basedowa, i co za tym idzie orbitopatię tarczycową, przypada na piątą dekadę życia. Drugi okres wzrostu zachorowań odnotowujemy w siódmej dekadzie. W tym okresie, na czynniki wyzwolone przez chorobę autoimmunologiczną, toczącą się w obrębie oczodołu nakłada się wzrost ryzyka rozwoju zmętnienia soczewki związany z wiekiem. Niekwestionowanym czynnikiem ryzyka rozwoju zaćmy, zwłaszcza zmętnienia podtorebkowego tylnego jest podawanie glukokortykoidów, zarówno ogólnie jak i miejscowo w kroplach do oczu. Zmętnienie soczewki po cyklu leczenia pulsami glukokortykoidów, jest dość częstym powikłaniem.

W przebiegu orbitopatii Gravesa’-Basedowa można wyróżnić także inne niż steroidoterapia, czynniki mogące przyczyniać się do rozwoju zmętnienia soczewki . Zarówno w aktywnej jak i nieaktywnej fazie choroby dochodzi do ucisku na gałkę oczną, przez pogrubiałe mięśnie zewnątrzgałkowe, oraz tkanki pozagałkowe. Dowodem na istnienie tego typu ucisku jest zwiększenie się astygmatyzmu rogówkowego w przebiegu orbitopati tarczycowej, oraz wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego przy patrzeniu do góry, który dotyczy około 75% chorych z orbitopatią. Mechaniczne oddziaływanie na soczewkę oka może przyczyniać się do powstawania zaćmy.

W przebiegu choroby Gravesa’-Basedowa mamy do czynienia z wahaniami poziomów hormonów tarczycy i co za tym idzie z ubytkami i spadkami masy ciała. Może dochodzić do dość szybkich zmian w ilości wody zatrzymywanej w organizmie. Mechanizm taki jest opisywany jako czynnik ryzyka rozwoju zmętnienia soczewki w przebiegu cukrzycy i innych zaburzeń metabolicznych. Można zatem przypuszczać, że proces leczenia choroby Gravesa’-Basedowa, poprzez nieuniknione wahania poziomów hormonów, może także zwiększać prawdopodobieństwo rozwoju zaćmy. Chorzy cierpiący na orbitopatię w przebiegu choroby Gravesa’-Basedowa mają zatem zwiększone ryzyko rozwoju zaćmy.
Wskazania do usunięcia zaćmy współistniejącej z orbitopatią tarczycową

Zmętnienie soczewki, nawet łagodnego stopnia, obniża jakość życia pacjenta, w bardzo wielu jego aspektach i powinno ono być jak najszybciej wyeliminowane. Nakłada się na już istniejące upośledzenie jakości widzenia, będące skutkiem orbitopatii tarczycowej, to znaczy zmniejszoną ruchomość gałek ocznych, lub ich nieprawidłowa pozycję, podwójne widzenie, zaburzenia filmu łzowego, astygmatyzm i wytrzeszcz. Priorytetem, przed planowanym zabiegiem operacyjnym jest osiągnięcie prawidłowych poziomów hormonów tarczycy. Po spełnieniu tego warunku, rozważamy aspekty związane z orbitopatią. Jeśli mamy do czynienia z pacjentami cierpiącym na podwójne widzenie, niezwykle korzystne jest wyeliminowanie zmętnienia soczewki przed rozpoczęciem korekcji podwójnego widzenia. Jeśli potencjalnie rozważamy wykonanie zabiegu dekompresji oczodołu, należy rozważyć wybór optymalnej kolejności zabiegów operacyjnych. Sytuacja jest nieco trudniejsza jeśli współistnieje także podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Decyzja co do wykonania zabiegu obniżającego ciśnienie wewnątrzgałkowe powinna być odłożona do momentu zakończenia fazy aktywnej orbitopatii. W każdym przypadku kwalifikacji do zabiegu fakoemulsyfikacji, chorego z orbitopatią tarczycową, należy rozważać ten zabieg w kontekście innych, chirurgicznych i zachowawczych działań związanych z chorobą Gravesa’-Basedowa.
Problemy w chirurgii zaćmy u pacjentów z orbitopatią tarczycową:

1) Możliwość zaostrzenia zmian zapalnych w obrębie oczodołu.
Wykonywanie zabiegu wewnątrzgałkowego ze współistniejącym procesem zapalnym toczącym się w oczodole wiąże się z ryzykiem zaostrzenia tego procesu. Wykonanie zabiegu także wiele lat po przebytej fazie aktywnej orbitopatii niesie ze sobą ryzyko reaktywacji procesu. W literaturze są doniesienia o bardzo znacznym nasileniu choroby zapalnej oczodołu po przebytym zabiegu wewnątrzgałkowym. Trudno jest jednoznacznie określić, co jest zasadniczym czynnikiem reaktywacji procesu zapalnego, sam zabieg czy znieczulenie nasiękowe. Niektórzy autorzy skłaniają się ku tezie, że głównym elementem ryzyka jest znieczulenie nasiękowe; okołogałkowe lub pozagałkowe. Przemawia za tą tezą także fakt, że doniesienia dotyczące reaktywacji procesu zapalnego wewnątrz oczodołu są sporadyczne od momentu upowszechnienia się znieczulenia powierzchownego w celu rutynowego usunięcia zaćmy. Obecnie przy znieczuleniu powierzchownym ( kroplowym) oraz usunięciu zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z małego cięcia ryzyko zaostrzenia lub wznowienia zmian zapalnych jest minimalne.

2) Trudności z określeniem mocy refrakcyjnej wszczepianej soczewki wewnątrzgałkowej
Współcześnie stosowane metody kalkulacji wszczepów wewnątrzgałkowych wymagają dokładnych pomiarów keratometrycznych i biometrycznych. Zarówno krzywizna rogówki, jak i długości gałki ocznej może ulegać zmianie u chorych w przebiegu orbitopatii tarczycowej. Udokumentowano, że orbitopatia powoduje astygmatyzm. Genezą astygmatyzmu indukowanego jest najpewniej ucisk na gałkę oczną spowodowany pogrubieniem mięśni zewnątrzgałkowych. Ponieważ najczęściej pogrubieniu ulega mięsień prosty dolny, statystycznie obserwujemy zwiększenie fizjologicznego astygmatyzmu „zgodnego z regułą”.

W zaawansowanej orbitopatii tarczycowej z dużym wytrzeszczem dochodzi do ucisku gałki ocznej od tyłu, przez przerośnięte struktury oczodołu oraz tkankę tłuszczową i obrzęk. W skrajnych sytuacjach obserwujemy fałdy naczyniówki. W łagodnych przypadkach obserwujemy zmianę refrakcji i zaburzoną ostrość widzenia. Kalkulując siłę refrakcyjną soczewki wewnątrzgałkowej u chorych ze współistniejąca orbitopatią tarczycową musimy liczyć się z faktem, że wynik refrakcyjny nie będzie w pełni przewidywalny i stabilny.

3) Niedomykalność szpary powiekowej
Trudności z zamykaniem powiek i zmniejszona częstość mrugania są niezwykle rozpowszechnionym problemem u chorych z orbitopatią tarczycową . Znaczna część chorych nie odczuwa dolegliwości w czasie dnia, a szpara powiekowa uchylona jest jedynie nocą. Nieznaczny dyskomfort możliwy jest do opanowania przy pomocy preparatów nawilżających powierzchnię oka. Znaczniejszego stopnia wysychanie, lub ubytki nabłonka rogówki stwarzają konieczność chirurgicznego skorygowania szerokości szpary powiekowej, poprzez korekcję retrakcji powieki górnej, dolnej lub obydwu jednocześnie. W przypadku planowanego zabiegu fakoemulsyfikacji, korzystna jest górna lokalizacja cięcia. Zabieg operacyjny i okołooperacyjne użycie kropli do oczu może nasilać dolegliwości związane z zaburzeniami powierzchni oka. W przypadkach znacznego wytrzeszczu, które nie są kwalifikowane do zabiegu dekompresji oczodołu, należy rozważyć zasadność wykonania zabiegu recesji dźwigacza powieki górnej przed planowanym zabiegiem fakoemulsyfikacji, aby zapobiec nadmiernemu wysychaniu powierzchni oka i dolegliwościom z tym związanym.

4) Trudności w wykonaniu fakoemulsyfikacji wynikające z nieprawidłowego ustawienia gałki ocznej.
U niektórych chorych z orbitopatią tarczycową, zwłaszcza gdy dominuje miopatia restrykcyjna, przykurcze mięśni wymuszają ustawienie gałki ocznej w innej niż pierwotna pozycji. Najczęściej gałka oczna jest skierowana ku dołowi z powodu przykurczu mięśnia prostego dolnego, lub jest skierowana zbieżnie, z powodu przykurczu mięśnia prostego przyśrodkowego. Niewielkie nieprawidłowości ustawienia gałki ocznej można skorygować poprzez ułożenie pacjenta na stole operacyjnym, tak by uzyskać dobry dostęp. W ekstremalnych sytuacjach konieczne może być odwrócenie kolejności zabiegów i wykonanie korekcji restrykcji mięśni zewnątrzgałkowych, przed fakoemulsyfikacją, chociaż z punktu widzenia odzyskania przez chorego obuocznego pojedynczego widzenia, odwrotna kolejność, to znaczy wykonanie fakoemulsyfikacji przed zabiegiem korekcji restrykcji mięśni, jest znacznie korzystniejsza.

5) Ciśnienie wewnątrzoczodołowe i ucisk na gałkę oczną podczas fakoemulsyfikacji.
Orbitopatia tarczycowa powoduje podwyższone ciśnienie wewnątrzoczodołowe, zarówno w aktywnej jak i nieaktywnej fazie choroby[.
Spłycanie się komory przedniej podczas zabiegu jest efektem podwyższonego ciśnienia wewnątrzoczodołowego oraz ucisku na gałkę oczną poprzez struktury pozagałkowe. Powikłanie to jest, w znacznej mierze, zależne od stopnia nasilenia wytrzeszczu oraz zwiększenia objętości mięśni zewnątrzgałkowych. Należy z dużą ostrożnością wykonywać zabieg operacyjny u chorych z wytrzeszczem powyżej 23mm. Ze względu jednak na bardzo duże różnice indywidualne w budowie oczodołu i względny charakter pomiaru wytrzeszczu, powikłanie to może wystąpić przy znacznie mniejszym wytrzeszczu. Na podstawie badania rezonansu magnetycznego oczodołów można określić które z mięśni okoruchowych są najznaczniej pogrubiałe, oraz czy pogrubienie dotyczy selektywnie przedniej czy tylnej części brzuśca mięśnia, czy też całej jego długości. Najtrudniejsze, z punktu widzenia chirurgicznego, są sytuacje znacznej dysproporcji we wzroście objętości jednego z mięśni w porównaniu z pozostałymi. Należy wówczas zachować szczególną ostrożność podczas wykonywania zabiegu, aby zapobiec spłycaniu się komory przedniej oka oraz jej niestabilności.

6) Implikacje dotyczące ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe jest niemalże stałym elementem orbitopatii Gravesa’-Basedowa. Nie jest obecnie jasne i jednoznaczne na ile niesie ze sobą wzrost ryzyka uszkodzenia jaskrowego i na ile agresywne powinno być leczenie zachowawcze. Zabieg fakoemulsyfikacji zaćmy powoduje obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego na okres kilku miesięcy. Podobny efekt wywiera zabieg dekompresji oczodołu oraz zabieg korekcji restrykcji mięśni zewnątrzgałkowych. Należy jednak być niezwykle wyczulonym na wtórne wzrosty ciśnienia wewnątrzgałkowego po upływie kilku miesięcy od zabiegu fakoemulsyfikacji. Kwalifikując do zabiegu fakoemulsyfikacji pacjenta z nieznacznie podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, należy pamiętać, że pozorne unormowanie ciśnienia po zabiegu to efekt przejściowy. Ponownie, po upływie kilku miesięcy, wartości ciśnień wewnątrzgałkowych mogą przekroczyć poziom, który wymaga zastosowania terapii przeciw-jaskrowej. Mając to na uwadze, należy niezwykle przestrzegać późnych pooperacyjnych kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego, nawet jeśli pacjent znajduje się już w pozapalnej fazie orbitopatii.
Podsumowanie:

Chirurgia zaćmy o pacjentów ze współistniejącą orbitopatią Gravesa’-Basedowa niesie ze sobą dodatkowe trudności i wyzwania, zarówno przed, śród, jak i pooperacyjne. Kwalifikując chorych do zabiegu fakoemulsyfikacji, należy wziąć pod uwagę wszystkie istotne aspekty związane z orbitopatią. Szczególną ostrożność należy zachować, jeśli wystąpi konieczność wykonania zabiegu w aktywnej zapalnej fazie choroby. Zdecydowanie przeciwwskazane są wtedy wszystkie rodzaje znieczulenia nasiękowego. W niektórych przypadkach zasadne jest podanie osłony w postaci sterydoterapii. Podczas zabiegu należy brać pod uwagę skutki wtórnie podwyższonego ciśnienia wewnątrz-oczodołowego; spłycenie i niestabilność komory przedniej oka. Nieprawidłowa pozycja gałki ocznej wymusza konieczność modyfikacji ułożenia pacjenta na stole operacyjnym. Szczególną wagę należy przywiązać do szczelności rany operacyjnej w technice bezszwowej, oraz do zachowania komfortu i integralności struktur powierzchni oka. W okresie pooperacyjnym szczególną uwagę należy zwracać na reaktywację procesu zapalnego oraz ciśnienia wewnątrzgałkowe.

Przy zachowaniu zasad bezpieczeństwa i ostrożności możemy liczyć na dobre rezultaty, bez negatywnego wpływu na autoimmunologiczny proces toczący się wewnątrz oczodołu.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post