Chłoniak Hodgkina - leczenie

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
Asystentka

Chłoniak Hodgkina - leczenie

Post autor: Asystentka »

Celem terapii jest uzyskanie wyleczenia lub remisji całkowitej w jak najkrótszym czasie. Można go osiągnąć stosując chemioterapię (CTH, chemotherapy), radioterapię (RTH, radiotherapy), bądź najczęściej łącząc te dwie metody. Wybór metody leczenia zależy od stopnia zaawansowania klinicznego i obecności czynników rokowniczych.
KLASYCZNY CHŁONIAK HODGKINA


Leczenie pierwszej linii

Wybór właściwego leczenia pierwszej linii jest podstawowym czynnikiem warunkującym powodzenie terapii, zmniejsza ryzyko nawrotu i pierwotnej oporności.

Podstawowe schematy chemioterapii stosowane w leczeniu chłoniaka Hodgkina to schemat ABVD oraz BEACOPP/BEACOPP eskalowany (tabela 5-6):
Tabela 5. Schemat ABVD

Tabela 6. Schemat BEACOPP (w nawiasie dawki dla BEACOPPeskalowany)
Pierwotna oporność występuje często u chorych z masywną chorobą „bulky” w śródpiersiu lub w zaawansowanych stadiach z IPS >2; u tych chorych optymalne jest rozpoczynanie leczenia od cyklu BEACOPP eskalowany.

Istotne jest umiejętne wykorzystanie badania PET-CT celem monitorowania odpowiedzi na leczenie. Przeprowadzenie badania po IV cyklach chemioterapii pozwala wyodrębnić chorych z brakiem odpowiedzi na leczenie lub odpowiedzią suboptymalną. Coraz więcej doniesień naukowych sugeruje znaczenie prognostyczne oceny PET-CT po II cyklach chemioterapii u chorych w stadiach zaawansowanych (interim PET-CT), co pozwoliłoby na indywidualizację intensywności leczenia w zależności od wczesnej odpowiedzi. Terapia zależna od wczesnego wyniku PET-CT pozostaje jednak na razie przedmiotem badań klinicznych i nie może być traktowana jako rekomendacja.
Stadium wczesne

Leczeniem z wyboru jest skojarzenie CTH z następową RTH – wiąże się to z istotniejszym zmniejszeniem masy guza.
Obecny standard zakłada podanie 2-3 cykli wg schematu ABVD, a następnie naświetlanie okolic pierwotnie zajętych (IFRT, involved field radiotherapy) w dawce 20 Gy.
Międzynarodowa grupa ekspertów ds. Radioterapii chłoniaków (ILROG, International Lymphoma Radiation Oncology Group)
w aktualnych wytycznych zaleca naświetlanie okolic ze zmianami chorobowymi po zakończeniu leczenia (ISRT, involved site radiotherapy) u chorych z wczesną postacią chłoniaka Hodgkina.

Stadium pośrednie

Leczeniem z wyboru jest skojarzenie CTH z następową RTH – wiąże się to z istotniejszym zmniejszeniem masy guza.
Postępowaniem z wyboru są 4 cykle CTH wg schematu ABVD, z następową IFRT w dawce 30 Gy.
Alternatywą w tej grupie, u chorych BEACOPPesc, BEACOPP escalated) i 2 cykle ABVD, a następnie IFRT w dawce 30 Gy, co wiąże się z lepszymi wynikami leczenia, zmniejszeniem odsetka niepowodzeń leczenia, choć bez korzyści pod względem ogólnego wskaźnika przeżywalności (OS, overall survival) w porównaniu do 4 cykli ABVD + IFRT.
Schematu BEACOPPesc nie należy stosować u chorych >60 r.ż. ze względu na zwiększoną śmiertelność zależną od leczenia.
Wytyczne ILROG zalecają napromienianie metodą ISRT zamiast IFRT po zakończeniu leczenia u chorych w pośrednim stadium zaawansowania cHL.
Możliwość ograniczenia leczenia do samej CTH u chorych z negatywną wczesną oceną w badaniu PET-CT jest przedmiotem badań klinicznych, jednak wyniki dotychczasowych badań nie uzasadniają całkowitego odstąpienia od RTH we wczesnych stadiach cHL. Leczenie skojarzone CTH + RTH wiąże się z jednej strony ze zwiększonym ryzykiem wtórnych nowotworów oraz kardiotoksyczności, z drugiej jednak strony istotnie zmniejsza ryzyko niepowodzenia leczenia oraz konieczność zastosowania chemioterapii ratunkowej.
W wybranych przypadkach (przeciwwskazania do radioterapii) możliwe jest zastosowanie samej CTH wg schematu ABVD (4-6 cykli).

Stadium zaawansowane

Standardem postępowania jest CTH, natomiast w przypadku stwierdzenia choroby resztkowej po jej zakończeniu można dodatkowo zastosować RTH.
U chorych poniżej 60 r.ż – 6-8 cykli ABVD (6 cykli u chorych
z całkowitą remisją (CR, complete remission) po 4 cyklach, 8 cykli u chorych z częściową remisją (PR, partial remission) po 4 cyklach.
Alternatywą dla chorych poniżej 60 r.ż. z wysokim IPS >2 są 4 cykle BEACOPPesc, a po uzyskaniu CR 4 cykle BEACOPP standardowy. W przypadku uzyskania PR lub stabilizacji choroby (SD, stable disease) należy zastosować kolejne 4 cykle BEACOPP esc (łącznie 8 cykli).
W leczeniu I linii zaawansowanych postaci HL BEACOPPesc wykazuje przewagę nad ABVD w odniesieniu do OS i PFS (5- letni PFS 90% vs 70%). Korzyści w odniesieniu do OS są mniej wyraźne ze względu na możliwość efektywnego leczenia wznowy. Schemat BEACOPPesc obarczony jest jednak większą toksycznością wczesną (głównie hematologiczną), późną (wtórne procesy nowotworowe, toksyczność gonadalna).
RTH uzupełniająca w dawce 30-36 Gy może być stosowana na zmiany resztkowe w przypadkach wyjściowej choroby masywnej (>1,5 cm PET+). Według ostatnich doniesień RTH nie jest konieczna w przypadku obecności zmian resztkowych PET (-).


Choroba oporna/nawrotowa

W przypadku nawrotu/oporności choroby standardem postępowania jest wysokodawkowana CTH wspomagana autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych
(auto-SCT, autologous stem cell transplantation).
U pacjentów obarczonych licznymi czynnikami ryzyka korzystny może być tandemowy przeszczep auto-SCT (pacjenci pierwotnie oporni, chorzy w nawrocie z ³2 czynnikami ryzyka, pacjenci PET (+) po CTH ratunkowej).
Optymalny protokół CTH drugiej linii powinien cechować się skutecznością przeciwnowotworową oraz niską toksycznością, szczególnie wobec macierzystych komórek krwiotwórczych.
Najczęściej wybierane schematy CTH drugiej linii: ESHAP, DHAP, ICE, IGEV, GVD, GDP.
Wybór schematu leczenia drugie linii zależy od stanu klinicznego chorego, obecności chorób współistniejących, rodzaju leczenia pierwszej linii, poprzedzającej RTH oraz doświadczenia ośrodka hematologicznego. Ocenę w badaniu PET-CT należy przeprowadzić po 2 cyklach. W przypadku SD należy zmienić protokół. W przypadku CR/PR po 2-4 cyklach należy zakwalifikować chorego do wysokodawkowanej CTH (najczęściej wg schematu BEAM), wspomaganej auto-SCT. Takie postępowanie pozwala na uzyskanie trwałych odpowiedzi
u 50-60% chorych z nawrotem choroby.
Do negatywnych czynników rokowniczych u chorych
z nawrotem/opornością HL przed auto-SCT należą:
wczesna wznowa (poniżej 12 m-cy)
stadium III/IV wg Ann Arbor w nawrocie
wznowa w miejscach uprzednio poddanych RTH
Najlepsze wyniki uzyskuje się u osób z późną wznową (>12 m-cy) i z zachowaną chemiowrażliwością.
Przeszczep allogeniczny komórek macierzystych (allo-SCT, allogeneic stem cell transplantation) pozostaje przedmiotem kontrowersji głównie ze względu na wysoką śmiertelność okołoprzeszczepową sięgająca nawet 50% przy CTH mieloablacyjnej. Wprowadzenie kondycjonowania o zredukowanej intensywności (RIC, reduced-intensity conditioning) pozwala rozważyć procedurę u młodych chorych, w dobrym stanie zdrowia, u których choroba jest chemiowrażliwa, ale nawraca po zastosowaniu protokołu wysokodawkowego oraz auto-SCT.
RTH w monoterapii może stanowić opcję terapeutyczną jedynie u chorych ze zlokalizowaną późną wznową, bez objawów ogólnych i czynników ryzyka.
RTH w leczeniu skojarzonym po CTH może być wykorzystywana do eliminacji zmian resztkowych po CTH ratunkowej.
Przy przeciwwskazaniach do wysokodawkowanej chemioterapii ratunkowej, można jedynie zastosować paliatywne schematu CTH oparte na bendamustynie lub gemcytabinie (BGD, GDP, BeGeV), ewentualnie w skojarzeniu z RTH. U chorych z późnym nawrotem można ponownie wykorzystać leki stosowane w pierwszej linii.


Nowe opcje terapeutyczne w HL
BRENTUXIMAB VEDOTIN (BV)

Koniugat przeciwciało-lek (ADC) – połączenie przeciwciała
anty-CD30 z monometyloaurystatyną E, związkiem rozrywającym mikrotulule wewnątrzkomórkowe.
W badaniu II fazy chorych z nawrotowym/opornym HL po niepowodzeniu wysokodawkowanej CTH z auto-SCT (badanie SG035-003) odsetek odpowiedzi (ORR, overall response rate) na leczenie BV wynosił 75%, w tym CR 33%.
W badaniu III fazy AETHERA potwierdzono 50% redukcję ryzyka progresji choroby u chorych wysokiego ryzyka, po auto-SCT,
u których zastosowano leczenie podtrzymujące BV.
Aktualnie lek jest dostępny w ramach programu lekowego Narodowego Funduszu Zdrowia - wskazany w leczeniu dorosłych pacjentów z nawrotowym lub opornym na leczenie chłoniakiem ziarniczym CD30+: po autologicznym przeszczepieniu komórek macierzystych szpiku (auto-SCT) lub po co najmniej dwóch wcześniejszych terapiach, w przypadku, gdy auto-SCT lub wielolekowa chemioterapia nie stanowi opcji leczenia, przy braku przeciwwskazań do allo-SCT w razie uzyskania odpowiedzi częściowej.

PRZECIWCIAŁA ANTY-PD1 (NIVOLUMAB, PEMBROLIZUMAB)

PD1 – białko/receptor programowanej śmierci (programmed cell death protein 1).
Skuteczność nawet u chorych po uprzednim leczeniu BV.


Sytuacje szczególne – HL w ciąży

Postępowanie indywidualne!
Do oceny zaawansowania choroby należy zastosować rezonans magnetyczny lub ultrasonografię.
Należy prowadzić obserwację Pacjentki do czasu konieczności wdrożenia leczenia.
Choroba rozpoznana w I trymestrze ciąży nie stanowi bezwzględnego wskazania do zakończenia ciąży.
Dopuszczalne metody terapeutyczne:
winblastyna w monoterapii 6 mg/m2 co 14 dni
napromienianie na ograniczone pola dawką całkowitą 25 Gy
z wykorzystaniem specjalnych osłon
chemioterapia ABVD od II trymestru
kortykosteroidy – działanie przeciwnowotworowe, przyspieszają dojrzewanie płodu
W zaawansowanej ciąży można odroczyć leczenie do czasu rozwiązania w 32-36 tygodniu.
Rokowanie dla chorych z HL w ciąży nie odbiega od pozostałej populacji z HL.


CHŁONIAK HODGKINA GUZKOWY Z PRZEWAGĄ LIMFOCYTÓW (NLPHL)

Leczenie pierwszej linii

Stopień zawansowania IA bez czynników ryzyka

Standardem postępowania jest RTH w dawce 30 Gy.

Pozostałe stopnie zaawansowania

NLPHL leczy się tak jak cHL we wszystkich stopniach zaawansowania z wyjątkiem IA.
Skuteczność leczenia można zwiększyć dodając przeciwciało antyCD20 - Rytuksymab (brak danych badań prospektywnych)

Leczenie nawrotu choroby

W przypadku oporności/nawrotu choroby należy pobrać nowy materiał do badania histopatologicznego w celu wykluczenia transformacji w agresywnego chłoniaka nieziarniczego
(NHL, non Hodgkin lymphoma).
W przypadku wznowy miejscowo ograniczonej można zastosować Rytuksymab w monoterapii.
W przypadku wznowy choroby w wyższych stadiach zaawansowania konieczne jest wdrożenie chemioterapii ratunkowej, zwykle w połączeniu z Rytuksymabem.
Brak zastosowania dla Brentuximab Vedotin w NLPHL.

Ocena odpowiedzi na leczenie

Ocena odpowiedzi na leczenie powinna być przeprowadzona z wykorzystaniem badanie PET-CT po zakończeniu leczenia.
Ocena interim-PET (w trakcie leczenia) powinna być przeprowadzona w stadiach zaawansowanych po 4 cyklu leczenia.
Do oceny skuteczności leczenia obecnie stosuje się kryteria zaproponowane przez Międzynarodową Grupę Roboczą w Lugano (Lugano, 2014) – tabela 7.

Tabela 7: Kryteria oceny odpowiedzi na leczenie u chorych na chłoniaki (Lugano 2014).
źródło: hematoonkologia.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post