Chłoniaki anaplastyczne wielkokomórowe - leczenie

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
Asystentka

Chłoniaki anaplastyczne wielkokomórowe - leczenie

Post autor: Asystentka »

Zalecenia terapeutyczne nie są oparte o badania III fazy, a jedynie o badania II fazy. Co więcej nie dotyczą one wybiórczo chłoniaków ALCL, a obejmują całą grupę węzłowych chłoniaków PTCL. Ocena podgrup ALCL ALK + i ALK – dostarcza głównie danych o rokowaniu. Dodatkowo grupy te są nieliczne. Jeszcze trudniejsza sytuacja dotyczy nawrotu choroby.W przypadku nawrotu choroby po leczeniu I linii nie ma rekomendacji dla typu chemioterapii. Istnieją również wątpliwości czy stosowanie ASCT po chemioterapii II linii jest uzasadnione. Brak jest badań, opublikowane są głównie analizy retrospektywne niewykazujące takiej korzyści. Wybierając leczenie należy uwzględnić wiek chorego, jego schorzenia współistniejące oraz ECOG. Zalecenia wyraźnie różnicują wskazania dla pacjentów powyżej i poniżej 60 roku życia. Schemat CHOP pozostaje podstawowym standardem leczenia, ale podkreśla się istotną poprawę wyników leczenia poprzez albo dołączenie etopozydu albo stosowanie schematów co 2 tygodnie (ang. dose-dense, DD).

Jednym z ważniejszych elementów poprawy wyników leczenia jest stosowanie konsolidacji I remisji metodą autoSCT. W miarę lepszego oszacowania czynników prognostycznych w tej grupie chłoniaków należy spodziewać się ograniczenia roli autoSCT w konsolidacji I remsji.
Leczenie I linii ALCL ALK pozytywnych

Chłoniaki ALCL ALK + powinny być leczone schematem CHOP-21. Przy obecności czynników ryzyka u młodszych chorych należy rozważyć zastosowanie schematu CHOEP (połączenia z etopozydem). Zarówno zalecenia ESMO jak i NCCN uznają schemat CHOP i jego modyfikacje za rekomendowany sposób postępowania. Po 6 kursach leczenia u chorych młodych, bez istotnych obciążeń, ale z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi należy rozważyć konsolidację auto SCT. Uzyskane 5 letnie przeżycie w grupie tak leczonych chorych wynosi 82%. Oczekiwane są wyniki badania III fazy (ECHELON-2) z Brentuksymabem Vedotin (BV) w I linii leczenia- CHOP vs BV+CHP (przełom 2017/2018).

Można rozważać również zastosowanie radioterapii w I lub II stopniu zaawansowania w skojarzeniu z poprzedzającym leczeniem CHOP, ale wyniki nielicznych badan są sprzeczne, nie wykazują korzyści dla czasu przeżycia. Również nie jest jasna liczba kursów jakie należałoby podać w leczeniu skojarzonym.
Leczenie I linii ALCL ALK negatywnych

U chorych ALK ujemnych dodanie etopozydu do schematu CHOP jest zalecane niezależnie od czynników rokowniczych, a u młodszych chorych konsolidacji I remisji metodą ASCT również niezależnie od czynników rokowniczych. Uzyskane 5 – letnie przeżycie w grupie chorych leczonych z uwzględnieniem konsolidacji I remisji wynosi 70%. Chłoniaki ALK ujemne z obecną rearanżacją DUSP22 mają rokowanie takie jak chłoniaki ALCL AKL+ i mogą być leczone jak grupa ALK +. Oznaczenia tej rearanżacji nie są rutynowo wykonywane.
SCHEMATY I LINII

ALK +: CHOP-21, CHOEP,
ALK-CHOEP, CHOP-14, CHOP-21, DA-EPOCH.

Zalecana jest Konsolidacja I linii metodą autoSCT. Chorzy z niskim IPI ALCL ALK + nie wymagają transplantacji po I remisji. Wszystkie rekomendacje 2A.
Terapia II linii (chłoniaki pierwotnie oporne, nawrót choroby)

W pierwszej kolejności należy rozważyć badanie kliniczne, jeśli jest dostępne.

Monoterapia(w porządku alfabetycznym wg zaleceń NCCN),
Belinostat,
Brentuximab vedotin,
Romidepsin,
Alternatywnie: Bendamustyna, Gemcytabina.

Schematy wielolekowe (w porządku alfabetycznym wg zaleceń NCCN):

DHAP (deksametazon, cisplatyna,cytarabina),
ESHAP (etopozyd, metylprednisolone,cytarabina, cisplatyna),
GDP (gemcytabina, deksametazone, cispaltyna),
GemOx (gemcytabina, oksaliplatyna),
ICE (ifosfamid, carboplatyna, etopozyd).

Chorzy, którzy nie są rozważani do konsolidacji transplantacją w II linii leczenia powinni otrzymywać monoterapię. Można również rozważyć zastosowanie radioterapii paliatywnej.

Zalecenia amerykańskie dopuszczają możliwość zastosowania w tej grupie chorych także alemtuzumabu i bortezomibu (kategoria 2B).

Uwzględniając zakres rejestracji leków w Europie oraz zakres refundacji w Polsce pacjenci kwalifikujący się do transplantacji w II remisji mogą otrzymywać schematy wielolekowe DHAP, ESHAP, GDP, ICE.

Od niedawna istnieje możliwość zastosowania w tej grupie chorych Berntuksymabu vedotin w przygotowaniu do allotranspaltacji. Kryteria włączenia do Programu Lekowego wymagają, aby chory w momencie rozpoczęcia terapii nie miał przeciwwskazań do wykonania allogenicznej transplantacji komórek macierzystych w razie uzyskania odpowiedzi częściowej. Program Lekowy nie wymaga rozważania przeszczepu u chorych, którzy uzyskują całkowitą remisję choroby.Możliwość refundowanego leczenia określa program lekowy dla nawrotowych i opornych chłoniaków ALCL z potwierdzoną histologicznie obecnością antygenu CD30. Warunkiem koniecznym do rozpoczęcia takiego leczenia jest poza dobrym stanem ogólnym ECOG 0-2 brak przeciwwskazań do allogenicznego przeszczepienia po uzyskaniu choćby częściowej odpowiedzi na leczenie. Dodatkowo istotne są kryteria biochemiczne w kwalifikacji do tego leczenia. Należy więc w pierwszej kolejności rozważyć możliwość zastosowania brentuksymabu vedotin w II linii leczenia w chorobie opornej i nawrotowej. Ośrodki nie posiadające dostępu do brentuksymabu vedotin powinny przekazać chorego do placówki, która taką możliwość posiada z uwagi na różnice w potencjalnej efektywności obu metod terapeutycznych. Leczenie Brentuksymabem vedotin może się wiązać z powstaniem oporności na lek lub nadwrażliwości na lek. Opisano już utratę ekspresji CD 30 u chorych ALCL CD 30+ leczonych Brentuksymabem vedotin. Pacjenci pozostali są kandydatami do monoterapii Bendamustyną lub Gemcytabiną.

Do chwili obecnej brak jest rekomendacji do zastosowania Krizotinibu(selektywnego drobnocząsteczkowego inhibitora receptora kinazy tyrozynowej ALK (RTK) i jego wariantów onkogennych tj. fuzji ALK i wybranych mutacji ALK w terapii ALCL ALK pozytywnych niezależnie od linii leczenia, mimo iż takie leczenie jest już rutynowo stosowane w leczeniu raków płuca ALK dodatnich, zarejestrowane są obecnie trzy leki, w tym jeden dla guzów z wtórną opornością na I linię.
Leczenie ratunkowe

Można rozważyć u chorych w stanie ECOG 0-2, rekomendowane jest stosowanie monoterapii, leczenie wielolekowe może być rozważane u pacjentów z długim okresem (PFS) pomiędzy kolejnymi nawrotami. Stosowane może być to samo leczenie, które jest rekomendowane dla drugiej linii.

W podsumowaniu należy podkreślić, że w najbliższym czasie należy spodziewać się zmian w sposobach leczenia chłoniaków ALCL, właśnie z uwagi na prowadzone badania z leczeniem celowanym, oraz lekami anty PD1.

Nie omawiano w tym opracowaniu bliżej nowych leków, nie są one bowiem zarejestrowane w Europie, toczą się badania III fazy, a rejestracja FDA tych preparatów jest oparta o badania II fazy. Dotyczy to Pralatreksedu oraz inhibitorów deacetylazy histonowej: Romidepsyny i Belinostatu (oba leki są wymieniane w zaleceniach NCCN jako monoterapia w II linii). Ta sama sytuacja dotyczy Mogamulizumabu (przeciwciała antyCCR4) dopuszczonego w Japonii do stosowania w niepowodzeniu I linii leczenia chłoniaków T z obrazem białaczkowych, chłoniaków PTCL oraz stransformowanym ziarniniakiem grzybiastym. Obecnie toczą się też badania nad połączeniem tego leku z cząstkami anty PD1, które to leki posiadają już rejestrację w leczeniu chłoniaka Hodgkina. Należy jeszcze wspomnieć o Alisertibie inhibitorze kinazy Aurory A oraz o Duvelisibie inhibitorze PI3K, które to leki są w trakcie badań II i III fazy w niepowodzeniu I linii leczenia.

Za najważniejsze i najszybciej oczekiwane zmiany w leczeniu tej grupy chłoniaków uważa się ustalenie właściwego miejsca Brentuksymabu vedotin w terapii ALCL CD30+, a co za tym idzie znaczenia konsolidacji I remisji autoSCT.
źródło: hematoonkologia.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post