Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego ChZSK zastosowane leczenie celowe

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego ChZSK zastosowane leczenie celowe

Post autor: admin. med. »

Czy u chorych na ChZSK dostawowe wstrzyknięcia kwasu hialuronowego zmniejszają nasilenie objawów choroby oraz czy są bezpieczne?
Skuteczność i bezpieczeństwo dostawowych wstrzyknięć kwasu hialuronowego w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego - badanie AMELIA
Omówienie artykułu: A 40-month multicentre, randomised placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project
F. Navarro-Sarabia, P. Coronel, E. Collantes i wsp.
Annals of the Rheumatic Diseases, 2011; 70: 1957-1962
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/03

Opracowali: dr med. Małgorzata Kołcz, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska, Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu

Skróty: ACR - Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne, CI - przedział ufności, ChZSK - choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego, GKS - glikokortykosteroidy, ITT - analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, NSLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne, NNT - number needed to treat, OARSI - Osteoarthritis Research Society International, RBI - względne zwiększenie korzyści, RB - korzyść względna, RCT - badanie z randomizację, WOMAC - Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index, VAS - wzrokowa skala analogowa

Wprowadzenie

ChZSK jest przewlekłą chorobą spowodowaną degeneracją chrząstki stawowej oraz towarzyszącymi zmianami w błonie maziowej i metabolizmie kości. Leczenie polega głównie na farmakoterapii, fizjoterapii i leczeniu inwazyjnym (np. na artroskopowym oczyszczeniu stawu). Dostawowe wstrzyknięcia kwasu hialuronowego prowadzą do zmniejszenia natężenia bólu i poprawy czynności stawu. Wykazano również, że kwas hialuronowy poprzez reakcję z mediatorami zapalnymi zmniejsza apoptozę chondrocytów i należy do tzw. wolno działających leków objawowych stosowanych w chorobie zwyrodnieniowej stawów (SYSADOA). Obecnie zaleca się wstrzyknięcia dostawowe kwasu hialuronowego w celu zniesienia bólu, ale nie ustalono jednoznacznie, w jakiej grupie chorych na ChZSK kwas hialuronowy jest najskuteczniejszy i czy wpływa na progresję choroby.


Pytanie kliniczne

Czy u chorych na ChZSK dostawowe wstrzyknięcia kwasu hialuronowego, w porównaniu z wstrzyknięciami placebo, zmniejszają nasilenie objawów choroby oraz czy są bezpieczne?

Metodyka

RCT, próba ślepa (o przynależności do grup nie wiedzieli pacjenci i osoby oceniające wystąpienie punktów końcowych); zmodyfikowana analiza ITT (obejmująca chorych, u których oceniono wyniki leczenia >=1 raz po randomizacji)

Lokalizacja

19 ośrodków w Hiszpanii

Badani

Kryteria kwalifikujące: wiek >=45 lat, ChZSK: zajęcie przyśrodkowego piszczelowo-udowego przedziału stawu, stopień 2 lub 3 zaawansowania zmian radiologicznych (wg ACR), szerokość szpary przyśrodkowego piszczelowo-udowego przedziału stawu objętego zmianami >=2 mm, ból >=55 mm w VAS (0-100 mm) w ciągu ostatniego tygodnia. Kryteria wykluczające: m.in. BMI >32 kg/m2, przebyty uraz lub zabieg operacyjny stawu kolanowego, przebyty zabieg artroskopowy w ciągu ostatniego roku, choroba zapalna stawu i/lub artropatia wywołana przez kryształy, zaburzenia krzepnięcia lub czynności płytek krwi, inna choroba mogąca wpłynąć na ocenę wyników leczenia, dostawowe wstrzyknięcia GKS w ciągu ostatnich 3 miesięcy lub kwasu hialuronowego w ciągu ostatniego roku, przyjmowanie NSLPZ w ciągu ostatnich 2 tygodni.
Interwencja

Chorych przydzielano losowo do 2 grup, w których otrzymywali odpowiednio dostawowo:
- kwas hialuronowy
- placebo.
Leczenie obejmowało 4 cykle po 5 wstrzyknięć raz w tygodniu do stawu kolanowego 2,5 ml 1% roztworu kwasu hialuronowego o masie cząsteczkowej 900 kDa. Przerwy między cyklami 1-3 wynosiły 6 miesięcy, a następnie 12 miesięcy. Wstrzyknięcia leku przeprowadzano bez kontroli ultrasonograficznej, wykorzystując dostęp przyśrodkowy i boczny (przy wyprostowanym stawie kolanowym) lub podrzepkowy (przy zgiętym stawie kolanowym). W przypadku ChZSK obu stawów do badania wybierano staw z bardziej nasilonymi objawami. Jeśli w stawie był wysięk, usuwano płyn przed wstrzyknięciem leku. Dozwolone było przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji sercowo-naczyniowej (maks. 300 mg/d), paracetamolu (do 4 g/d) lub NSLPZ, ale wskazane było odstawienie paracetamolu na 24 h i NSLPZ do 1 tygodnia przed oceną skuteczności leczenia. W trakcie całego okresu obserwacji zabronione były wstrzyknięcia dostawowe GKS do badanego stawu.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne

- główny: odpowiedź kliniczna na leczenie według kryteriów OARSI
- dodatkowe: 1) zmniejszenie natężenia bólu w VAS, 2) poprawa czynności stawu według WOMAC, 3) zmniejszenie nasilenia objawów w VAS w ogólnej ocenie pacjenta, 4) stosowanie leków objawowych (paracetamol lub NSLPZ), 5) skutki niepożądane.
Definicje i metody pomiaru:
- kliniczna odpowiedź wg kryteriów OARSI - zmniejszenie natężenia bólu lub ograniczenia czynności stawu o >=50% lub >=20 mm w VAS lub stwierdzenie >=2 z następujących: 1) zmniejszenie natężenia bólu o >=20% lub o >=10 mm w VAS, 2) zmniejszenie ograniczenia czynności stawu o >=20% lub >=10 mm w VAS, 3) zmniejszenie nasilenia objawów w ogólnej ocenie chorego o >=20% lub >=10 mm w VAS
- wskaźnik WOMAC - obejmuje 24 pytania dotyczące natężenia bólu (5 pytań), sztywności stawu (2 pytania) i ograniczenia czynności stawów (17 pytań) z oceną w VAS (0-100 mm).

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 306 chorych, ostatecznej analizie poddano 301: 149 z nich otrzymywało kwas hialuronowy, a 152 - placebo. W trakcie badania zrezygnowało z leczenia odpowiednio 25,5% i 38,8% chorych, a los 3,7% chorych nie był znany.
Po 40 miesiącach obserwacji w grupie kwasu hialuronowego, w porównaniu z grupą placebo, stwierdzono (tab. 2):
większe prawdopodobieństwo
- odpowiedzi klinicznej wg OARSI po 40 miesiącach obserwacji (główny punkt końcowy)
- odpowiedzi klinicznej wg OARSI po 14, 21, 27 i 34 miesiącach obserwacji
- zmniejszenia natężenia bólu lub ograniczenia czynności stawu o >=50% lub >=20 mm w VAS
- zmniejszenia natężenia bólu o >=20% lub >=10 mm w VAS
- poprawy czynności stawu o >=20% lub >=10 mm w VAS
- zmniejszenia nasilenia objawów w ogólnej ocenie pacjenta o >=20% lub >=10 mm w VAS
podobne prawdopodobieństwo
- wystąpienia >=1 skutku niepożądanego (83% w obu grupach) i skutku niepożądanego związanego z wstrzyknięciem, takiego jak krwawienie miejscowe, ból w miejscu wkłucia lub reakcja alergiczna (7,2% vs 7,2%)
- przyjmowania paracetamolu lub NSLPZ (71% vs 72%). Średnia przyjęta dawka paracetamolu była podobna w obu grupach (409 mg/d vs 451 mg/d), przy czym w grupie kwasu hialuronowego w trakcie obserwacji zaobserwowano zmniejszenie średniego zużycia paracetamolu o 27%, a w grupie placebo o 4%.
Wnioski

U chorych na ChZSK dostawowe wstrzyknięcia kwasu hialuronowego, w porównaniu z wstrzyknięciami placebo, wiązały się ze zmniejszeniem natężenia bólu i ograniczenia czynności stawu zarówno w trakcie samego leczenia, jak i rok po jego zakończeniu, oraz z podobnym ryzykiem skutków niepożądanych. Ocenę bólu i czynności dokonywano w okresie, w którym zalecono odstawienie NSLPZ i paracetamolu. Autorzy wnioskują, że dostawowe wstrzyknięcia kwasu hialuronowego wpływają korzystnie na przebieg ChZSK.

Podsumowanie badania
W tym RCT autorzy zadali pytanie, czy u chorych na C hZSK dostawowe wstrzyknięcia kwasu hialuronowego (4 serie po 5 wstrzyknięć raz w tygodniu 2,5 ml 1% roztworu kwasu hialuronowego), w porównaniu z wstrzyknięciami placebo, zmniejszają nasilenie objawów choroby i czy są bezpieczne. Analizie poddano 301 chorych: 149 otrzymywało kwas hialuronowy, 152 - placebo. W czasie badania dozwolone było przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego w prewencji sercowo-naczyniowej (maks. 300 mg/d), paracetamolu (do 4 g/d) lub NSLPZ, ale zalecano odstawienie tych leków na odpowiednio 24 h i 1 tydzień przed oceną skuteczności leczenia. W trakcie całego badania zabronione były wstrzyknięcia dostawowe GKS. Po upływie 40 miesięcy obserwacji w grupie kwasu hialuronowego, w porównaniu z grupą placebo, stwierdzono większe prawdopodobieństwo odpowiedzi klinicznej wg OAR SI (81% vs 66%; RR 1,22; NNT 7), zmniejszenia natężenia bólu lub ograniczenia czynności stawu o >=50% lub >=20 mm w VAS (65% vs 52%; RR 1,25; NNT 8), zmniejszenia natężenia bólu o >=20% lub >=10 mm w VAS (79% vs 68%; RR 1,17; NNT 9), poprawy czynności stawu o >=20% lub >=10 mm w VAS (70% vs 58%; RR 1,22; NNT 8) oraz zmniejszenia nasilenia objawów według ogólnej oceny przez pacjenta o >=20% lub >=10 mm w VAS (74% vs 58%; RR 1,29; NNT 7). W obu grupach stwierdzono podobną częstość skutków niepożądanych (83%), skutków niepożądanych związanych z podaniem leku (krwawienie miejscowe, ból w miejscu wkłucia, reakcja alergiczna; 7,2%) oraz podobny odsetek chorych przyjmujących paracetamol lub NSLPZ (71% vs 72%).
KOMENTARZ
prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra Reumatologii Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu

Przeprowadzone badania przekonują o celowości dostawowego stosowania preparatów kwasu hialuronowego (HA) w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Wśród przeciwwskazań słusznie wymieniono choroby stawów wywoływane przez kryształy. Należy jednak pamiętać, że zmiany zwyrodnieniowe w stawach kojarzą się często z bezobjawowym odkładaniem się kryształów pirofosforanu wapnia w tkankach stawowych. W tych przypadkach podanie dostawowe kwasu hialuronowego w postaci preparatów zawierających jego duże, spolimeryzowane cząsteczki, może indukować napady ostrego zapalenia stawu.1-3 Przed zakwalifikowaniem do tego leczenia należy więc - jeżeli to możliwie - wykonać badanie płynu stawowego, aby wykazać ewentualną obecność kryształów, oraz zdjęcie rentgenowskie stawu ze zwróceniem uwagi na złogi soli wapnia w chrząstkach stawowych.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post