[Film] Endometrioza

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
admin. med.

[Film] Endometrioza

Post autor: admin. med. »

Endometrioza, czyli wędrująca śluzówka lub gruczolistość zewnętrzna, jest to innymi słowy rozrost błony śluzowej macicy (czyli endometrium) poza jamą macicy: najczęściej w jamie otrzewnej, jajnikach i jajowodach. Została opisana już w 1690 przez Daniela Shroena. Endometrioza dotyka co piątą miesiączkującą kobietę. U części z nich wywołuje problemy z płodnością. W leczeniu stosowana jest najczęściej antykoncepcja hormonalna. Rzadko zdarza się, żeby istniała konieczność wykonania histerektomii, tj. usunięcia macicy.


Spis treści:

1. Definicja, przyczyny i klasyfikacja endometriozy
2. Objawy endometriozy
3. Diagnostyka i leczenie endometriozy

1. Definicja, przyczyny i klasyfikacja endometriozy

Endometrioza polega na tym, że endometrium, błona śluzowa wyściełająca macicę,znajduje się nie tylko w miejscu, w którym powinna być, tj. w macicy, ale również w innych miejscach w organizmie. W ogniskach endometriozy stwierdza się obecność zarówno gruczołów charakterystycznych dla endometrium, jak i ich podścieliska. Lokalizacja takich ognisk, zwanych wszczepami endometrialnymi, może być różna. Endometrium umiejscowione poza jamą macicy funkcjonuje normalnie, to znaczy w momencie, kiedy śluzówka w macicy się złuszcza i trafia na zewnątrz w postaci krwawienia miesiączkowego, złuszczeniu ulega również endometrium znajdujące się poza nią.


Problem w tym, że często jest ono w miejscu, z którego nie może się wydostać. Ilość niepotrzebnej tkanki może narastać wraz z cyklami.
Endometriozę diagnozuje się u kobiet w wieku 12-80 lat, średnio w wieku 28 lat. Stwierdza się ją częściej u kobiet rasy kaukaskiej (białej) niż u Afroamerykanek czy Azjatek. Co ciekawe, w przeciwieństwie do wielu chorób, rzadziej zapadają na nią kobiety z wysokim BMI niż te wysokie i szczupłe. W przypadkach choroby bardzo zaawansowanej, endometrioza często występuje rodzinnie. Nie jest ona jednak dziedziczona w prosty sposób. Do czynników ryzyka endometriozy zalicza się: nieposiadanie dzieci, wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki, częste, przedłużone krwawienia miesięczne.
Na czym polega endometrioza? Odtwórz wideo Na czym polega endometrioza? Tkanka zlokalizowana wewnątrz macicy, stanowiąca podłoże,...

Ogniska endometriotyczne znajdujemy np. w obrębie:

jajników,
jajowodów,
pochwy,
otrzewnej pokrywającej ściany jamy brzusznej,
jelita cienkiego,
jelita grubego,
wyrostka robaczkowego (ogniska chorobowe na jelitach znajdują się na otrzewnej, błonie je pokrywającej),
przegrody odbytniczo-pochwowej,
więzadeł maciczno-krzyżowych,
więzadła szerokiego macicy,
więzadła obłego macicy,
zagłębienia maciczno-pęcherzowego,
pępka,
blizny po cięciu cesarskim,

a bardzo rzadko również:

w jamie opłucnej (czyli w obrębie klatki piersiowej), w tym na opłucnej pokrywającej płuca,
w wątrobie,
w nerkach,
w mięśniach pośladkowych,
na pęcherzu moczowym.

Trzy typowe postaci zmian endometriotycznych to:

Powierzchowne wszczepy na otrzewnej (błonie wyściełającej ściany jamy brzusznej i jej narządy wewnętrzne) i jajnikach.
Torbiele endometrialne (łac. endometrioma); inaczej nazywa się je torbielami czekoladowymi lub smołowymi. Ich ściany wyścielone są endometrium, które złuszczając się comiesięcznie wraz z krwią, zostaje uwięzione w obrębie torbieli. Daje to wygląd czekolady czy też smoły.
Gruczolak endometrium Gruczolak endometrium Leczenie tego typu nowotworu odbywa się metodą operacyjną.
Endometrioza głęboko naciekająca - złożone guzki zawierające tkankę endometrialną, tłuszczową i włóknisto-mięśniową.

Specyficznymi odmianami choroby są:

Adenomyosis - w tym przypadku wszczepy endometrium znajdują się w obrębie mięśnia macicy,
Endometrioza w bliźnie po cięciu cesarskim - ognisko endometriozy zlokalizowane w bliźnie skórnej po porodzie operacyjnym.

Przyczyny powstawania endometriozy nie są do końca poznane. Istnieje jednak kilka teorii na ten temat. Pierwsza teoria transplantacji i implantacji, stworzona przez Sampsona, mówi, że podczas miesiączki komórki endometrium przemieszczają się poza jamę macicy poprzez jajowody (jest to tzw. przepływ wsteczny). Teorię tę wspiera fakt, że wszczepy endometrialne znajdowane są najczęściej w miejscach położonych najniżej w miednicy - można przypuszczać, że dzieje się tak pod wpływem grawitacji. Oprócz tego wiadomo, że do powstania choroby predysponują stany sprzyjające przepływowi wstecznemu endometrium przez jajowody, jak zwężenie szyjki macicy czy zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy. Przeciwko teorii transplantacji i implantacji przemawia natomiast to, że menstruacyjny przepływ wsteczny występuje u 76-90% kobiet, natomiast endometrioza występuje u znacznie mniejszego odsetka. Ponadto, ogniska tej choroby stwierdza się czasem również np. w obrębie jamy opłucnej, która nie ma przecież łączności z jamą brzuszną.

Druga teoria (Meyera), tzw. teoria metaplazji, głosi, że komórki otrzewnej ulegają przekształceniu w komórki endometrium, bez związku z przepływem wstecznym. Jest to logiczne, ponieważ embrionalne pochodzenie otrzewnej i endometrium, a także opłucnej, jest wspólne. Gdyby jednak teoria ta była prawdziwa, spodziewalibyśmy się większego odsetka endometriozy zlokalizowanej w opłucnej - a jest to rzadkość.

Wreszcie teoria indukcji (Halbana) mówi, że nieznane czynniki pochodzące z krwi lub limfy powodują przekształcanie komórek danej tkanki w endometrium. Tłumaczyłoby to stwierdzaną czasem obecność zmian endometriotycznych w narządach tak odległych od macicy jak mózg czy płuca, ale koncepcja ta kłóci się z tym, że najczęstsza jest lokalizacja w obrębie miednicy mniejszej, zależna dość wyraźnie od grawitacji.

Obecnie za najbardziej prawdopodobną uważa się teorię transplantacji i implantacji, z tym jednak zastrzeżeniem, że zakładamy, iż muszą współistnieć dodatkowe czynniki, oprócz samego przepływu wstecznego złuszczonego endometrium podczas menstruacji. Prawdopodobnie u kobiet, które rozwijają endometriozę, występuje upośledzenie normalnego procesu apoptozy („samobójstwa”) komórek endometrium, które znalazły się w jamie otrzewnej. Ponadto, z jakichś względów są one w stanie zagnieździć się w nienaturalnych dla siebie warunkach.

Istnieją różne systemy klasyfikacji stopnia zaawansowania endometriozy. Najbardziej popularna jest klasyfikacja AFS (American Fertility Society - Amerykańskie Towarzystwo Płodności). Dzieli ona zaawansowanie zmian na 4 stopnie, w zależności od ich wielkości, głębokości naciekania, obecności torbieli i towarzyszących zrostów. Stopień I to endometrioza minimalna, II - lekka, III - średnia, a stopień IV - ciężka. 


2. Objawy endometriozy

Uważa się, że za objawy endometriozy odpowiedzialna jest lokalizacja zmian chorobowych oraz odpowiedź zapalna organizmu. Wiodące objawy endometriozy są dwa: ból i niepłodność.

Ból w obrębie miednicy mniejszej to podstawowy objaw endometriozy. Ból często towarzyszy menstruacji, typowo pojawia się kilka dni przed jej początkiem i trwa do jej końca. Mówimy wtedy, że ból ma charakter cykliczny. Może on też pojawiać się niezależnie od fazy cyklu lub być chroniczny (odczuwany prawie bez przerwy). Oprócz bólu zlokalizowanego w miednicy, endometriozie towarzyszą często dolegliwości bólowe innego rodzaju, tj.:

dyspareunia - ból podczas stosunku, spowodowany obecnością ognisk choroby w obrębie więzadeł maciczno-odbytniczych,
dyzunia - ból podczas oddawania moczu,
dyschezja - bolesne oddawanie stolca.

Czasem endometrioza jest przyczyną bólu pleców w okolicy lędźwiowej czy nawet bólu w obrębie ud.

Przyczyny pojawiania się bólu w przebiegu endometriozy nie są do końca poznane. Z całą pewnością jest to złożony problem, podobnie jak cały obraz tej skomplikowanej choroby. Jedno natomiast wiadomo na pewno - że stopień zaawansowania choroby, ilość i głębokość wszczepów enometrialnych czy zrostów nie koreluje z nasileniem dolegliwości bólowych. Tak więc pacjentki z niewielkim zaawansowaniem choroby nierzadko mają dużo większe dolegliwości niż kobiety z ciężką endometriozą.


Objawem endometriozy zlokalizowanej w jajowodach może być również niepłodność. Trzeba jednak od razu zaznaczyć, że nie wszystkie kobiety z endometriozą cierpią na niemożliwość zajścia w ciążę. Problem ten dotyczy głównie tych pacjentek, u których choroba dotknęła jajników i jajowodów, szczególnie jeśli doszło do powstania zrostów. Zrosty mogą bowiem prowadzić do mechanicznego zamknięcia drogi dla komórki jajowej od jajnika, przez lejek jajowodu, aż do jego bańki, gdzie zwykle dochodzi do spotkania z plemnikiem i zapłodnienia. Ponadto, w przypadku zajęcia jajników, kobieta często przechodzi operacje w obrębie jajników, doprowadzające nieuchronnie do zmniejszenia ich wielkości. W momencie zdiagnozowania endometriozy, część lekarzy zaleca podjęcie decyzji o dziecku jak najwcześniej, gdyż później może być to niemożliwe ze względu na dalszy rozrost tkanki błony śluzowej wewnątrz miednicy mniejszej. Nie wyjaśniono jeszcze do końca, w jakich mechanizmach endometrioza doprowadza często do niepłodności, oprócz czynnika mechanicznego, o którym wspomniano wyżej. Prawdopodobnie niebagatelną rolę odgrywa tu również czynnik zapalny, mający udział w przebiegu tego schorzenia, oraz lokalnie zmienione środowisko hormonalne. W płynie znajdującym się w pęcherzykach jajnikowych oraz w jamie otrzewnej stwierdza się u kobiet z endometriozą podwyższone stężenia tzw. mediatorów stanu zapalnego. Wiążą się one z powstaniem lokalnie „wrogiego”, cytotoksycznego środowiska, ze zwiększonym poziomem wykładników stresu oksydacyjnego.

Doprowadza to do pogorszenia warunków dla wzrastania pęcherzyków jajnikowych, a także do degradacji komórek jajowych, uszkodzenia ich DNA, a także zmniejszenia integralności plemników i ich ruchliwości. Może też dochodzić do uszkodzenia zarodka. Ponadto, upośledzona jest funkcja jajowodów jako transportera zarodka do jamy macicy. Dodatkowo, udowodniono, że nabłonek jajowodów wiąże plemniki, uniemożliwiając ich przedostawanie się do komórki jajowej. Plemniki znajdujące się w drogach rodnych kobiet z endometriozą wykazują również zmniejszoną zdolność do „przywierania” do komórki jajowej. Co więcej, prawidłowe endometrium w jamie macicy tych kobiet ma obniżoną zdolność do przyjęcia zarodka. Lokalne zaburzenia układu odpornościowego wiążą się też z powstaniem autoprzeciwciał, które wiążą się z endometrium, jak również prawdopodobnie z komórką jajową, plemnikiem, zarodkiem i jajowodem. Zwiększone stężenie estrogenów doprowadza natomiast do zmniejszenia wrażliwości endometrium na progesteron, hormon kluczowy w zagnieżdżeniu się zarodka i utrzymaniu ciąży.

Endometrioza i jej objawy słabną po zajściu w ciążę, a zanikają w czasie menopauzy. Poza sztandarowymi dwoma, wymienionymi powyżej, w przebiegu endometriozy mogą wystąpić również inne problemy, bardzo niespecyficzne, jak:

biegunki,
zaparcia,
wzdęcia,
nudności,
śródcykliczne krwawienia z dróg rodnych,
obfite miesiączki,
krwiomocz,
krwawienia z przewodu pokarmowego,
osłabienie organizmu,
silny PMS (zespół napięcia przedmiesiączkowego).

Na koniec warto wspomnieć, że u kobiet z endometriozą częściej niż w populacji ogólnej stwierdza się różne choroby o podłożu autoimmunologicznym, jak niedoczynność tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń układowy (SLE), chorobę Sjögrena, stwardnienie rozsiane, a także alergie i astmę.
3. Diagnostyka i leczenie endometriozy

Endometrioza stanowi duże wyzwanie dla diagnosty. Zmiany mogą pozostawać nieodkryte nawet podczas specjalistycznych badań. Rozpoznanie stawia się zwykle po wykluczeniu wielu innych możliwości. Rozpoczęcie diagnostyki jest różne, w zależności od problemu, z jakim dana pacjentka zgłasza się do lekarza. Inaczej bada się kobietę, która szuka pomocy lekarskiej z powodu bólu w podbrzuszu, a inaczej pacjentkę cierpiącą z powodu braku powodzenia starań o ciążę.

Aby zdiagnozować endometriozę, należy jednak zawsze przeprowadzić „zwykłe” badanie ginekologiczne, następnie USG i w końcu - laparoskopię, z lub bez pobrania wycinków do badania histopatologicznego. W badaniu we wziernikach, czyli oglądaniu szyjki macicy i ścian pochwy, nieraz uwidocznić można ogniska choroby zlokalizowane w tej okolicy. Bardzo często jednak kobiety chorujące na endometriozę nie mają wszczepów w miejscu dostępnym oglądaniu i konieczne jest wykonanie dalszych kroków diagnostycznych, by mieć szansę ją rozpoznać. Jeśli obecne są torbiele endometrialne (czekoladowe) w obrębie jajników, zwykle możemy je uwidocznić w badaniu USG sondą przezpochwową. Nie jest to jednak tak proste, jak może brzmieć, ponieważ nigdy nie możemy mieć pewności, jakiego typu torbiel jajnika oglądamy. Rodzajów torbieli jajnika jest bardzo wiele, a pewne rozpoznanie daje dopiero badanie histopatologiczne (pod mikroskopem) materiału pobranego podczas operacji. Złotym standardem, jeśli chodzi o rozpoznawanie endometriozy, jest laparoskopia. Jest to operacja w znieczuleniu ogólnym, podczas której nie otwiera się brzucha długim nacięciem skalpelem, ale wykonuje się jedynie niewielkie nacięcia, przez które wprowadza się do jamy brzusznej kamerę i narzędzia. Blizny po takiej operacji są minimalne, ledwo zauważalne, a czas gojenia się ran i powrotu do pełni zdrowia jest znacznie krótszy niż po klasycznej operacji (laparotomii).

Podczas laparoskopii poszukujemy charakterystycznych ognisk na otrzewnej pokrywającej ściany jamy brzusznej oraz jej narządy, w tym jajniki, jajowody i jelita. Często wygląd wszczepów jest tak specyficzny, że nie mamy wątpliwości co do rozpoznania. W innych przypadkach, gdy nie jesteśmy pewni, pobieramy drobne wycinki, czyli fragmenty tkanek, do badania histopatologicznego, w którym patolog stawia ostateczne rozpoznanie. Jeśli w laparoskopii stwierdzamy torbiel jajnika, to również usuwamy ją i przesyłamy do badania histopatologicznego. Podczas laparoskopii możemy też przeprowadzić tzw. chromoskopię, czyli badanie drożności jajowodów przy wykorzystaniu barwnika. Ten ostatni wprowadzany jest przez osobę asystującą przez szyjkę macicy. Stamtąd dostaje się on do macicy i dalej przez jajowody do jamy brzusznej, gdzie operujący może obserwować jego wyciek w kamerze (jeśli jajowody są drożne).

Leczenie endometriozy jest, ogólnie rzecz biorąc, dwojakie: chirurgiczne i farmakologiczne (głównie hormonalne). Wybór odpowiedniego postępowania zależy od tego, co chcemy osiągnąć. Nie da się niestety całkowicie wyleczyć endometriozy. Możemy jedynie starać się niwelować jej następstwa. Tak więc przykładowo, w przypadku, gdy chora na endometriozę pacjentka skarży się na silne dolegliwości bólowe w podbrzuszu, a nie zależy jej (przynajmniej na razie) na zajściu w ciążę, decydujemy się w pierwszej kolejności na leczenie farmakologiczne, hormonalne, które ma udowodnione działanie w zwalczaniu bólu. Natomiast jeśli wiodącym problemem jest niepłodność, to wskazana może być operacja mająca na celu usunięcie zrostów, które mogą mechanicznie utrudniać zajście w ciążę. Warto w tym miejscu wyraźnie zaznaczyć, że leczenie hormonalne kobiet z endometriozy nie ma żadnego sensu w przypadku niepłodności (nie leczy jej).

Środki farmakologiczne wykorzystywane w leczeniu endometriozy to:

Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne (DTA), zawierające składnik estrogenowy i progestagenowy. Są to preparaty najczęściej stosowane, ponieważ są skuteczne i tanie. Działają poprzez zupełne zahamowanie cyklu miesiączkowego. Pod ich wpływem jajniki przestają produkować estrogeny i progesteron i tym samym „stymulować” ogniska endometriotyczne. Działanie to jest całkowicie odwracalne - mija po odstawieniu tabletek.
Progestageny - działają podobnie jak DTA, są jednak droższe (nawet jeśli są refundowane, kosztują wiele podatnika!).
Danazol - jest to preparat o działaniu podobnym do dwóch wyżej wymienionych, tzn. hamującym produkowanie hormonów przez jajniki, ale niestety obarczony jest wieloma działaniami niepożądanymi wynikającymi z działania androgennego, tj. wzrost masy ciała, zmniejszenie gruczołów piersiowych, trądzik, przetłuszczanie się skóry, hirsutyzm (męski typ owłosienia), a także uderzenia gorąca, zwiększone zatrzymywanie wody w organizmie i wzrost poziomu „złego” cholesterolu (LDL) wraz ze spadkiem poziomu „dobrego” cholesterolu (HDL).
Analogi gonadoliberyny (aGnRH), tj. buserelina, nafarelina czy goserelina są to leki również powodujące zahamowanie czynności jajników. Są one skuteczne w leczeniu bólu w przebiegu endometriozy, ale niestety wywoływać mogą groźne skutki uboczne, jak osteoporoza, tak więc nie zaleca się stosowania ich przez dłuższy okres.
Inhibitory aromatazy, powodujące zmniejszenie przemiany androgenów w estrogeny, tj. anastrozol, letrozol.
Niesteroidowe leki przeciwbólowe, np. ibuprofen.

Na koniec trzeba wspomnieć jeszcze o leczeniu niepłodności u kobiet z endometriozą. Niestety w przypadkach, gdy zawodzi leczenie chirurgiczne i/lub stwierdzono całkowitą niedrożność jajowodów, jedyną metodą umożliwiającą posiadanie własnego dziecka jest zapłodnienie pozaustrojowe (IVF - ang. in vitro fertilisation). Kwestię tę komplikuje niestety to, że u kobiet z endometriozą skuteczność tej metody jest mniejsza niż w przypadkach, gdy przyczyna niepłodności jest inna. Ten niekorzystny efekt choroby można próbować neutralizować, starając się o ciążę już w młodszym wieku - wiek kobiety ma bowiem bardzo istotne znaczenie dla powodzenia metody in vitro.

Najdrastyczniejszą metodą leczenia endometriozy, stosowaną tylko w skrajnych przypadkach, jest usunięcie macicy, histerektomia.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post