Interwencja behawioralna w leczeniu cukrzycy typu 2

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Interwencja behawioralna w leczeniu cukrzycy typu 2

Post autor: admin. med. »

Przykład zastosowania skutecznej interwencji behawioralnej w leczeniu cukrzycy typu 2
lek. med. Wojciech Głodzik
Ośrodek Leczenia Schorzeń Cywilizacyjnych ZPS Kraków

47-letni mężczyzna, przedsiębiorca branży budowlanej, został skierowany do poradni diabetologicznej z powodu świeżo zdiagnozowanej cukrzycy. Pacjent dotąd nie chorował przewlekle, nie miał częstego kontaktu z lekarzem. Fakt rozpoznania cukrzycy był dla niego bardzo niemiłą niespodzianką, nieprzyjemną konfrontacją wygodnego stylu życia z twardą rzeczywistością.
Wyniki badań laboratoryjnych

Dostarczone przez chorego wyniki badań z okresu bezpośrednio przed zgłoszeniem się do diabetologa wyglądały następująco:
• glukoza na czczo 8,1 mmol/l (147 mg/dl)
• cholesterol całkowity (Tch) 5,7 mmol/l (221 mg/dl)
• HDL 1,02 mmol/l (39 mg/dl)
• triglicerydy (TG) 1,7 mmol/l (152 mg/dl)
• LDL 4,09 mmol/l (155 mg/dl).

Wartości kreatyniny, morfologii, elektrolitów, TSH, OB, CRP, kwasu moczowego, Alat, Aspat, wynik ogólnego badania moczu, mieściły się w granicach normy. Ponadto dostępny był wynik oznaczenia stężenia glukozy we krwi żylnej sprzed 2 miesięcy – wynosiło ono 8,5 mmol/l (152 mg/dl).
Wywiad rodzinny

Z wywiadu od chorego wiadomo, że na cukrzycę typu 2 chorował w późniejszym okresie życia jego ojciec i dziadek (ojciec ojca).
Badanie fizykalne

W badaniu fizykalnym (z odchyleń od normy) stwierdzono nieznacznie podwyższone ciśnienie tętnicze – 150/90, otyłość brzuszną, cechy grzybicy pachwin oraz zmiany skórne na obu podudziach o typie początkowej dermatopatii cukrzycowej. Masa ciała pacjenta w czasie pierwszej wizyty wynosiła 108,7 kg, wzrost 175 cm, BMI 35,3 kg/m2, obwód pasa 119 cm. Glikemia przygodna (oznaczona ok. 4 h po śniadaniu) – 6,2 mmol/l (112 mg/dl).
Leczenie behawioralne

• Zalecono pacjentowi zmianę stylu życia, definiując ją jako zwiększenie aktywności fizycznej oraz racjonalny sposób odżywiania.
• Szczególnie duży nacisk położono na stosowanie zdrowej, niskoenergetycznej diety z ograniczeniem węglowodanów oraz uwzględnienie indeksu glikemicznego potraw.
• Wydano materiały edukacyjne w formie pisemnej, nakazano wizytę u dietetyka.
• Przedstawiono korzyści wynikające z redukcji masy ciała.
Farmakoterapia

• Metformina na stałe (w stopniowo zwiększanej dawce od 2 x 500 mg)
• Atorwastatyna (10 mg/d)
• Terbinafina czasowo w formie kremu w miejsce zmian grzybiczych skóry.

Pacjent został przeszkolony z zakresu obsługi glukometru i zasad samokontroli. Nakazano zapisywanie wartości ciśnienia tętniczego. Wydano skierowanie do okulisty w celu oceny narządu wzroku.

Na kolejna wizytę pacjent zjawił się po 2 miesiącach. Już na wstępie zaznaczył, że bardzo się przejął diagnozą cukrzycy. Jak podaje, porzucił stare nawyki żywieniowe, zmienił codzienne przyzwyczajenia, teraz chodzi na długie spacery, wieczorem wykonuje gimnastykę (skłony, „brzuszki”, przysiady, rozciągania – czego nie czynił od wielu lat). Przez ostatnie tygodnie wypróbował różne sposoby odżywiania, nie spożywa słodyczy, mięsa, jest wegetarianinem, a od miesiąca stosuje radykalnie niskoenergetyczną (ok.800 kcal/d) dietę warzywno-owocową (informacje o niej znalazł na jednej ze stron internetowych). Jak podaje, jego wysiłki bardzo wspiera żona. Takie postępowanie dało pożądany efekt – pacjent zredukował masę ciała o 12% (tzn. o 13,2 kg; BMI aktualny 31,0 kg/m2). Zachęcony powodzeniem zamierza utrzymać nowy styl życia, a w okresie urlopu planuje udać się na „wczasy odchudzające” do jednego z nadmorskich kurortów. Jak twierdzi, chce odsunąć w czasie proces starzenia się i chorowania, pragnie nadal postrzegać siebie jako w miarę młodego, zdrowego, nieotyłego człowieka. Pacjent po konsultacji z lekarzem POZ zaprzestał stosowania wszystkich leków doustnych. Wartości ciśnienia tętniczego w samokontroli wynosiły ostatnio <140/90 mm Hg.

Przedstawione wyniki samokontroli (dane z wydruku pamięci glukometru, wartości z ostatnich 2 tygodni) wyglądały następująco:
• średnie stężenie glukozy – 107 mg/dl
• najwyższy wynik – 148 mg/dl
• najniższy – 65 mg/dl
• średnia liczba badań – 3,9/na dobę
• przykładowe półprofile glikemii: 97/112/148/109 109/119/128/104 89/92/93/101 mg/dl.
Badania laboratoryjne
Ponownie oznaczone badania laboratoryjne (w ramach POZ) przedstawiały się następująco:
• glukoza na czczo 5,4 mmol/l (96 mg/dl)
• TCh 4,0 mmol/l (153 mg/dl)
• HDL 1,09 mmol/l (42 mg/dl)
• TG 1,2 mmol/l (152mg/dl)
• LDL 2,62 mmol/l(101 mg/dl).
• stężenia: kreatyniny, mocznika, elektrolitów, Alat, Aspat w normie
• w badaniu ogólnym moczu z odchyleń od normy stwierdzono ślad ciał ketonowych bez cukromoczu, w kontrolnie zleconym powtórnym badaniu – wynik prawidłowy
• morfologia w granicach normy.
Badanie fizykalne
Ciśnienie tętnicze wynosiło 120/80 mm Hg, zmiany grzybicze okolicy pachwin wygoiły się. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono nowych nieprawidłowości. Masa ciała 95,5 kg.
Leczenie behawioralne
Podczas wizyty kontrolnej zespół terapeutyczny (lekarz, pielęgniarka) wyraził uznanie dla pacjenta za zaangażowanie i skuteczność w osiągnięciu redukcji masy ciała.
• Zalecono jednak stosowanie w dłuższej perspektywie mniej restrykcyjnej diety.
• Zachęcono do utrzymania zdrowego stylu życia i sprawdzonego, zbilansowanego sposobu odżywiania.
• Omówiono zagrożenia związane ze stosowaniem monotonnych, mało przebadanych diet bardzo niskoenergetycznych.
• Zwrócono uwagę na potrzebę wolniejszego tempa dalszego chudnięcia (o ok. 0,5–1 kg/tydzień według powszechnych rekomendacji, w tym PTD).
Farmakoterapia
Polecono kontynuację leczenia farmakologicznego atorwastatyną oraz metforminą w małej dawce.

Ze względu na chęć uprawiania intensywniejszego wysiłku fizycznego pacjentowi nakazano wizytę w poradni kardiologicznej w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego (i ew. wykonania próby wysiłkowej EKG). Pacjent wciąż oczekuje w kolejce do badania okulistycznego.
Podsumowanie

Przedstawiony powyżej przypadek to dowód skuteczności interwencji behawioralnej. Takie postępowanie u stosunkowo młodego, zmotywowanego pacjenta jest najbardziej korzystne i może powstrzymać błędne koło rozwoju cukrzycy typu 2 (wnioski z badania DPP dotyczące prewencji cukrzycy). W powyższym przypadku tak znaczna zmiana stylu życia i redukcja masy ciała przyniosła spektakularne efekty: praktycznie normalizację zaburzeń gospodarki węglowodanowej, lipidowej i wartości ciśnienia tętniczego. Chory w poszukiwaniu efektywnego sposobu redukcji masy ciała wybrał dietę wegetariańską, a następnie radykalnie niskoenergetyczną dietę warzywno-owocową. Ten ostatni sposób odżywiania może być kontrowersyjny (stosowanie diety warzywno-owocowej nie jest poparte EBM), jednak – dla tego konkretnego pacjenta w krótkim czasie – nie wydaje się szkodliwy. Nie jest też wprost zakazany. Według dość ogólnych wskazówek, zawartych w Zaleceniach Klinicznych PTD z 2016 r., redukcję masy ciała można osiągnąć, stosując dietę o zmniejszonej wartości kalorycznej i różnych proporcjach makroskładników, a w prewencji i leczeniu cukrzycy mogą być rekomendowane diety: śródziemnomorska, DASH, wegetariańska lub wegańska, dieta niskotłuszczowa albo niskowęglowodanowa, przy czym nadal złotym standardem u pacjentów wymagających redukcji masy ciała pozostaje dieta o obniżonej zawartości węglowodanów.

Warunkiem sukcesu przy interwencji behawioralnej jest uwzględnienie aspektów psychologicznych oraz poświęcenie odpowiednio dużej ilości czasu na edukację i motywację. Według zaleceń PTD wstępne szkolenie pacjenta chorego na cukrzycę typu 2 powinno trwać długo – aż 5 godzin. Otwartą sprawą pozostaje trwałość nowych nawyków i dalsza (w perspektywie miesięcy i lat) skuteczność interwencji behawioralnej. Mając to na uwadze, należy w trakcie każdej kolejnej wizyty utrwalać nowe nawyki, między innymi poprzez ukazywanie korzyści, pochwały czy przypominania o celach terapeutycznych. W przedstawionym wyżej przykładzie czas poświęcony szkoleniu dotyczącemu przyczyn cukrzycy, sposobom jej zapobiegania, dość szczegółowym zaleceniom dotyczącym aktywności fizycznej i diety (choć pacjent nie trzymał się ściśle zaleceń żywieniowych) nie był stracony, a uzyskane korzyści – jak na razie – są nie do przecenienia.
źródło:mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post