Jaki rodzaj leczenia przeciwzakrzepowego zastosować u pacjen

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
Asystentka

Jaki rodzaj leczenia przeciwzakrzepowego zastosować u pacjen

Post autor: Asystentka »

Jaki rodzaj leczenia przeciwzakrzepowego zastosować u pacjentki z migotaniem przedsionków i rozsianym procesem nowotworowym?

Odpowiedziała

prof. dr hab. n. med. Krystyna Zawilska
UM im. K. Marcinkowskiego, Centrum Diagnostyczno-Lecznicze Interlab w Poznaniu

Migotanie przedsionków (MP) występuje częściej u chorych z aktywną chorobą nowotworową niż w pozostałej populacji. W grupie 24 000 nowo zdiagnozowanych chorych na nowotwór złośliwy odsetek MP wynosił 2,4%. W trakcie leczenia choroby nowotworowej MP wystąpiło u dodatkowych 1,8% pacjentów z tej grupy1. W ogólnej populacji MP rozpoznaje się u ~1% osób. Zwiększona częstość występowania MP może się wiązać ze starszym wiekiem i współistnieniem chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z nowotworami. Może się także rozwijać jako objaw niepożądany terapii przeciwnowotworowej. Szczególnie często MP stwierdza się po chirurgicznym leczeniu nowotworu płuc – u 13%–65% chorych2 – i po stosowaniu inhibitorów angiogenezy lub inhibitora kinazy tyrozynowej – ibrutynibu3. Choroba nowotworowa zwiększa dwukrotnie zagrożenie powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi u pacjentów z MP4.

Decyzję o podjęciu leczenia przeciwkrzepliwego z powodu MP u pacjenta z rozsianą chorobą nowotworową bardzo utrudnia zwiększone ryzyko zakrzepowe i krwotoczne. Dotychczas u pacjentów z aktywną chorobą nowotworową nie poddano walidacji skali CHA2DS2-VASc I HAQS-BLED. Szczególnie duże ryzyko krwotoczne odnotowano u pacjentów z guzami mózgu i u pacjentów z małopłytkowością.

„Złoty standard” w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z niezastawkowym MP stanowi stosowanie doustnych antykoagulantów z grupy antagonistów witaminy K (VKA), z docelowym INR 2,0–3,0. Choroba nowotworowa znacznie to leczenie utrudnia; występują:

zaburzenia odżywiania wywołane nudnościami, wymiotami, anoreksją i związane z tym zmiany zawartości witaminy K w diecie oraz chudnięcie
przerwy w stosowaniu VKA z powodu inwazyjnych procedur lub małopłytkowości
liczne interakcje z lekami przeciwnowotworowymi.

W badaniu obejmującym 2168 pacjentów z MP i nowo rozpoznanym nowotworem złośliwym obserwowano małą skuteczność leczenia warfaryną; tylko u 12% chorych INR utrzymywał się w granicach 2,0–3,0. W tej grupie chorych nie uzyskano korzyści ze stosowania antykoagulacji. Natomiast u pacjentów, u których czas utrzymywania się INR w granicach terapeutycznych (TTR) przekroczył 60%, uzyskano zadowalające wyniki leczenia: po pierwszym roku czas do wystąpienia powikłań zakrzepowych (udar mózgu, zawał serca, zatorowość płucna) i poważnych krwawień był u nich znamiennie dłuższy, w porównaniu z pacjentami nieotrzymującymi leczenia przeciwkrzepliwego5.

U pacjentów z MP nie oceniano stosowania heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz), leku z wyboru w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u chorych na nowotwory6.

W ich przypadku alternatywę stanowią bezpośrednio działające doustne antykoagulanty (DOAC) – inhibitory czynnika Xa (ksabany: apiksaban, edoksaban, rywaroksaban) i inhibitor trombiny – dabigatran – które cechuje znacznie korzystniejsza w porównaniu z VKA farmakodynamika i farmakokinetyka. Pełny efekt terapeutyczny DOAC osiągają w ciągu 1–4 godzin. Są to leki krótko działające i w przypadku powikłań krwotocznych bez stosowania dodatkowego leczenia ich efekt przeciwkrzepliwy w ciągu kilku godzin zanika. Co bardzo istotne, skuteczność DOAC nie zależy od zawartości witaminy K w diecie. Ponadto DOAC nie wymagają laboratoryjnej kontroli układu krzepnięcia, konieczna jest natomiast duża systematyczność w ich przyjmowaniu. Metaanaliza 4 dużych badań klinicznych (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AFTIMI) w przypadku leczenia DOAC wykazała skuteczność w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowym MP podobną do VKA, zmniejszone ryzyko poważnych krwawień, w tym krwawień śródczaszkowych, krwotocznych udarów mózgu (o 51%; p <0,0001)) oraz niewiele zwiększone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. W podgrupie chorych w wieku >75 lat uzyskano wyniki podobne jak u młodszych pacjentów7. Wadę ksabanów stanowi brak możliwych do zastosowania w razie poważnych krwawień środków neutralizujących ich działanie.

Nie są dostępne dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania DOAC u pacjentów z MP i aktywną chorobą nowotworową, gdyż tę grupę chorych wykluczano z większości badań klinicznych. U tych pacjentów na wyniki leczenia DOAC mogą wpływać zmienne zaburzenia czynności nerek i wątroby, a także interakcje DOAC z lekami przeciwnowotworowymi, metabolizowanymi z udziałem cytochromu CYP3A4 i oddziałującymi na glikoproteinę-P. Do badania ARISTOTLE włączono 157 chorych z aktywną chorobą nowotworową lub leczonych przeciwnowotworowo w ciągu ostatnich 12 miesięcy. U większości występowały nowotwory złośliwe gruczołu krokowego, piersi, pęcherza moczowego i okrężnicy. Incydentów zakrzepowych nie stwierdzono u żadnego spośród 73 pacjentów leczonych przez 30 miesięcy apiksabanem. W tym czasie w grupie leczonych warfaryną udar mózgu lub zatorowość obwodowa wystąpiły u 5 pacjentów, udar niedokrwienny u 3, zawał serca u 1 i zatorowość płucna u 1 pacjenta. U 5 pacjentów z grupy warfaryny i u 1 pacjenta otrzymującego apiksaban wystąpiły poważne krwawienia. W tych grupach zmarło odpowiednio 11 i 5 chorych. Zdaniem autorów na korzystniejsze wyniki leczenia apiksabanem może wpływać redukcja krwawień mózgowych, związana z małą penetracją tego leku przez barierę mózgowo-rdzeniową, a także z małym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego8. Analiza objęła nieliczną grupę chorych, dlatego problem skuteczności i bezpieczeństwa DOAC w MP u chorych z aktywną chorobą nowotworową wymaga dalszych badań.

Podsumowując, decyzję o rodzaju leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentki z migotaniem przedsionków i rozsianym procesem nowotworowym należy podjąć po indywidualnej ocenie ryzyka zakrzepowego i krwotocznego, obejmującej następujące czynniki: wiek, przebyte krwawienie w wywiadzie (szczególnie z przewodu pokarmowego), zaburzenia krzepnięcia krwi, w tym małopłytkowość, ciężkie choroby współistniejące (niewydolność nerek, choroby wątroby, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, udar niedokrwienny w wywiadzie, ostatnio przebyty uraz, niewydolność serca) oraz uwzględniającej rodzaj planowanego leczenia przeciwnowotworowego.

Dobry wybór stanowi apiksaban w dawce 2 x dz. 5 mg, a w przypadku zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych – w dawce 2 x dz. 2,5 mg. W badaniu ARISTOTLE dawkę 2,5 mg stosowano u pacjentów w wieku >80 lat (masa ciała ≤60 kg) i u osób z CrCl 15–29 ml/min. Nie zaleca się stosowania tego leku u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Ten wybór leczenia nie jest oparty na „twardych” dowodach naukowych. Alternatywnie można zastosować warfarynę, pamiętając o częstej kontroli INR (2,0–3,0) i wnikliwym monitorowaniu zmiennego w przypadku rozsianego procesu nowotworowego ryzyka powikłań krwotocznych.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post