Leczenie krwawień do jelita cienkiego.

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Leczenie krwawień do jelita cienkiego.

Post autor: admin. med. »

Leczenie krwawień do jelita cienkiego. Wytyczne American College of Gastroenterology 2015
Opracowanie redakcyjne na podstawie: ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding
Gerson L.B., Fidler J.L., Cave D.R., Leighton J.A.
The American Journal of Gastroenterology, 2015; 110: 1265–1287

Opracował dr hab. n. med. Marek Sierżęga
I Katedra Chirurgii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Wytyczne ACG dotyczące leczenia krwawień do jelita cienkiego odnoszą się przede wszystkim do chorych, u których źródłem krwawienia są zmiany naczyniowe w obrębie ściany jelita. Krwawienie będące powikłaniem choroby Crohna, zespołów polipowatości czy nowotworów jelita cienkiego stanowiło przedmiot odrębnych ustaleń (zaleceń).
Analizując poszczególne wytyczne, należy mieć na uwadze, że nie ma odpowiednich badań klinicznych z randomizacją, które pozwalałyby jednoznacznie określić preferowany sposób leczenia krwawienia do jelita cienkiego. Odnosi się to również do postępowania ze zmianami naczyniowymi bez objawów krwawienia, które dotychczas pozostawiano zazwyczaj bez leczenia.
Leczenie endoskopowe

W większości badań dotyczących endoskopowego leczenia zmian naczyniowych w obrębie jelita cienkiego opisywano duży odsetek technicznego powodzenia miejscowej ablacji źródła krwawienia. Niemniej niezależnie od sposobu ablacji odsetek nawrotów jawnego lub utajonego krwawienia może sięgać 45–50%. Wśród czynników ryzyka nawrotu krwawienia ze zmian angiodysplastycznych wymienia się: liczbę zmian, wiek ponad 65 lat, umiejscowienie w jelicie czczym, współistnienie chorób zastawek serca, przewlekłą niewydolność nerek, stosowanie leków przeciwkrzepliwych oraz konieczność przetoczenia krwi z powodu krwawienia.
Radiologia interwencyjna

W ostatnich latach odnotowano znaczącą poprawę wyników leczenia krwawień do przewodu pokarmowego z wykorzystaniem metod interwencyjnej radiologii. Odsetek technicznego sukcesu (brak wynaczynienia środka cieniującego) wysoce selektywnej dotętniczej embolizacji może sięgać 99% przy klinicznej skuteczności (ustąpienie objawów krwawienia) wynoszącej 70–80% i częstości nawrotów około 12%. Należy mieć jednak na uwadze, że większość tego typu doniesień dotyczy heterogennej grupy pacjentów z krwawieniami o różnej etiologii i umiejscowieniu źródła w obrębie przewodu pokarmowego.
Leczenie zachowawcze

W zależności od intensywności krwawienia stosuje się suplementację preparatów żelaza drogą doustną lub dożylną. Nieodzownym elementem leczenia nasilonych krwawień są przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. Ponieważ w dotychczasowych doniesieniach nie sformułowano noty na temat istotnego związku między stosowaniem leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych a ustąpieniem objawów krwawienia, nie należy rutynowo rezygnować z przyjmowania leków z wymienionych grup.
Analogi somatostatyny

Analogi somatostatyny wykazują zdolność hamowania angiogenezy, zmniejszają trzewny przepływ krwi, zwiększają opór naczyniowy oraz działają proagregacyjnie na płytki. Opublikowana niedawno metaanaliza badań dotyczących leczenia krwawień w przebiegu zmian angiodysplastycznych przewodu pokarmowego wykazała 14-krotne zwiększenie szansy na zatamowanie krwawienia przy zastosowaniu analogów somatostatyny.
Talidomid

Działanie antyangiogenne talidomidu wykorzystano w kilku badaniach klinicznych dotyczących zmian naczyniowych przewodu pokarmowego. Odsetek chorych, w przypadku których pod wpływem leku odnotowano zmniejszenie liczby epizodów krwawienia, w niektórych badaniach sięgał 70%.
Leki hormonalne

Większość badań poświęconych stosowaniu preparatów hormonalnych (głównie estrogenów) w leczeniu krwawień do przewodu pokarmowego w przebiegu zmian angiodysplastycznych nie potwierdziła zasadności takiego postępowania.
Leczenie chirurgiczne

Wraz z wprowadzeniem nowoczesnych metod endoskopii diagnostycznej i zabiegowej chirurgiczne leczenie krwawień do jelita cienkiego wywołanych zmianami angiodysplastycznymi zarezerwowano praktycznie do przypadków, gdy nie ma technicznych możliwości endoskopowej oceny całej długości jelita (np. z powodu zrostów otrzewnowych). Duże znaczenie podczas zabiegu ma identyfikacja potencjalnego źródła krwawienia za pomocą śródoperacyjnej endoskopii czy wizualizacji układu naczyń krwionośnych przez dotętnicze podanie błękitu metylenowego. Leczenie chirurgiczne izolowanych zmian w obrębie jelita cienkiego przynosi zazwyczaj doskonałe rezultaty. Natomiast mnogie zmiany zaopatruje się zwykle podczas zabiegu endoskopowo, co stwarza ryzyko nawrotów.
Podsumowanie
Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku krwawienia do przewodu pokarmowego

Po uwidocznieniu źródła krwawienia za pomocą endoskopii kapsułkowej lub enteroskopii należy podjąć próbę leczenia endoskopowego (silne zalecenie). Taką próbę można również podjąć w razie nawrotu objawów krwawienia, ale jest to uzależnione od stanu klinicznego pacjenta i reakcji na wcześniejsze leczenie.
Jeżeli szczegółowo wykonane badania jelita cienkiego nie pomogły w identyfikacji źródła krwawienia, należy wdrożyć właściwe leczenie zachowawcze niedokrwistości. Niewielka malformacja naczyniowa stwierdzona podczas kapsułkowej endoskopii nie zawsze wymaga leczenia (silne zalecenie).
W przypadku utrzymującego się bądź nawrotowego krwawienia, a także w przypadku niezidentyfikowania źródła krwawienia należy rozważyć możliwość leczenia zachowawczego (przy użyciu preparatów żelaza, analogów somatostatyny) oraz terapii antyangiogennej (silne zalecenie).
Chorzy z objawami krwotoku do jelita cienkiego powinni w miarę możliwości zaprzestać stosowania leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych (warunkowe zalecenie).
Korzystnym sposobem leczenia może być interwencja chirurgiczna w przypadkach nasilonego krwawienia do jelita cienkiego, choć jej skuteczność można znacznie zwiększyć dzięki odpowiedniemu oznaczeniu miejsca krwawienia przed zabiegiem, wykonując tatuaż błony śluzowej (silne zalecenie).
Podczas zabiegu operacyjnego należy zapewnić dostępność śródoperacyjnego badania endoskopowego, które stanowi pomoc w lokalizowaniu źródła krwawienia, a niekiedy umożliwia leczenie przyczynowe (warunkowe zalecenie).
U chorych z zespołem Heyde’a (zwężenie zastawki aorty i zmiany angiodysplastyczne w ścianie jelit) i czynnym krwawieniem należy dokonać wymiany zastawki (opisano przypadki samoistnego zatrzymania krwawienia po tego typu postępowaniu) (warunkowe zalecenie).
źródło:mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post