Leczenie krwawień do jelita cienkiego

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
Asystentka

Leczenie krwawień do jelita cienkiego

Post autor: Asystentka »

Opracował dr hab. n. med. Marek Sierżęga

Jak cytować: Sierżęga M.: Postępowanie w krwawieniach do jelita cienkiego. Omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2015. Med. Prakt., 2016; 12: 65–73

Skróty: MR – rezonans magnetyczny, TK – tomografia komputerowa

Wytyczne ACG odnoszą się przede wszystkim do chorych, u których źródłem krwawienia są zmiany naczyniowe w obrębie ściany jelita. Krwawienie będące powikłaniem choroby Leśniowskiego i Crohna, zespołów polipowatości czy nowotworów jelita cienkiego stanowiło przedmiot odrębnych ustaleń (zaleceń).

Analizując poszczególne wytyczne, należy mieć na uwadze, że nie ma odpowiednich badań klinicznych z randomizacją, które pozwalałyby jednoznacznie określić preferowany sposób leczenia krwawienia do jelita cienkiego. Odnosi się to również do postępowania ze zmianami naczyniowymi bez objawów krwawienia, które dotychczas pozostawiano zazwyczaj bez leczenia.
Leczenie endoskopowe

W większości badań dotyczących endoskopowego leczenia zmian naczyniowych w obrębie jelita cienkiego opisywano duży odsetek technicznego powodzenia miejscowej ablacji źródła krwawienia. Niemniej niezależnie od sposobu ablacji odsetek nawrotów jawnego lub utajonego krwawienia może sięgać 45–50%. Wśród czynników ryzyka nawrotu krwawienia ze zmian angiodysplastycznych wymienia się: liczbę zmian, wiek >65 lat, umiejscowienie w jelicie czczym, współistnienie chorób zastawek serca, przewlekłą niewydolność nerek, stosowanie leków przeciwkrzepliwych oraz konieczność przetoczenia krwi z powodu krwawienia.
Radiologia interwencyjna

W ostatnich latach odnotowano znaczącą poprawę wyników leczenia krwawień do przewodu pokarmowego z wykorzystaniem metod interwencyjnej radiologii. Odsetek technicznego sukcesu (brak wynaczynienia środka cieniującego) wysoce selektywnej dotętniczej embolizacji może sięgać 99% przy klinicznej skuteczności (ustąpienie objawów krwawienia) wynoszącej 70–80% i częstości nawrotów około 12%. Należy mieć jednak na uwadze, że większość tego typu doniesień dotyczy heterogennej grupy pacjentów z krwawieniami o różnej etiologii i umiejscowieniu źródła w obrębie przewodu pokarmowego.
Leczenie zachowawcze

W zależności od intensywności krwawienia stosuje się suplementację preparatów żelaza drogą doustną lub dożylną. Nieodzownym elementem leczenia nasilonych krwawień są przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych. W niektórych, ale nie we wszystkich badaniach stwierdzano związek między stosowaniem leków przeciwkrzepliwych a ryzykiem nawrotu krwawienia; dotychczas nie wykazano korzyści klinicznych z odstawienia leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych.
Analogi somatostatyny

Analogi somatostatyny (oktreotyd, lanreotyd) wykazują zdolność hamowania angiogenezy, zmniejszają trzewny przepływ krwi, zwiększają opór naczyniowy oraz działają proagregacyjnie na płytki. Opublikowana niedawno metaanaliza badań dotyczących leczenia krwawień w przebiegu zmian angiodysplastycznych przewodu pokarmowego wykazała korzystne efekty analogów somatostatyny.
Talidomid

Działanie antyangiogenne talidomidu wykorzystano w kilku badaniach klinicznych dotyczących zmian naczyniowych przewodu pokarmowego. Odsetek chorych, u których pod wpływem leku odnotowano zmniejszenie liczby epizodów krwawienia, w niektórych badaniach sięgał 70%.
Leki hormonalne

Większość badań poświęconych stosowaniu preparatów hormonalnych (głównie estrogenów) w leczeniu krwawień do przewodu pokarmowego w przebiegu zmian angiodysplastycznych nie potwierdziła zasadności takiego postępowania.
Leczenie chirurgiczne

Wraz z wprowadzeniem nowoczesnych metod endoskopii diagnostycznej i zabiegowej chirurgiczne leczenie krwawień do jelita cienkiego wywołanych zmianami angiodysplastycznymi zarezerwowano praktycznie do przypadków, gdy nie ma technicznych możliwości endoskopowej oceny całej długości jelita (np. z powodu zrostów otrzewnowych). Duże znaczenie podczas zabiegu ma identyfikacja potencjalnego źródła krwawienia za pomocą śródoperacyjnej endoskopii czy wizualizacji układu naczyń krwionośnych przez dotętnicze podanie błękitu metylenowego. Leczenie chirurgiczne izolowanych zmian w obrębie jelita cienkiego przynosi zazwyczaj doskonałe rezultaty. Natomiast mnogie zmiany zaopatruje się zwykle podczas zabiegu endoskopowo, co stwarza ryzyko nawrotów.
Zalecenia dotyczące leczenia krwawienia do jelita cienkiego

W nawiasach kwadratowych podano siłę zaleceń (S – silne, W – warunkowe) i jakość danych naukowych, na których je oparto (W – wysoka, U – umiarkowana, N – niska, BN – bardzo niska).

Po uwidocznieniu źródła krwawienia za pomocą endoskopii kapsułkowej lub enteroskopii należy podjąć próbę leczenia endoskopowego [S/N]. Taką próbę można również podjąć w razie nawrotu objawów krwawienia, ale jest to uzależnione od stanu klinicznego pacjenta i reakcji na wcześniejsze leczenie. [W/U]
Jeżeli szczegółowo wykonane badania jelita cienkiego nie pomogły w identyfikacji źródła krwawienia, należy wdrożyć właściwe leczenie zachowawcze niedokrwistości. Niewielka malformacja naczyniowa stwierdzona podczas kapsułkowej endoskopii nie zawsze wymaga leczenia. [S/BN]
W przypadku utrzymującego się bądź nawrotowego krwawienia, a także w przypadku niezidentyfikowania źródła krwawienia należy rozważyć możliwość leczenia zachowawczego (przy użyciu preparatów żelaza, analogów somatostatyny) oraz terapii antyangiogennej. [S/U]
Chorzy z objawami krwotoku do jelita cienkiego powinni w miarę możliwości zaprzestać stosowania leków przeciwkrzepliwych lub przeciwpłytkowych. [W/BN]
Korzystnym sposobem leczenia może być interwencja chirurgiczna w przypadkach nasilonego krwawienia do jelita cienkiego, choć jej skuteczność można znacznie zwiększyć dzięki odpowiedniemu oznaczeniu miejsca krwawienia przed zabiegiem, wykonując tatuaż błony śluzowej. [S/N]
Podczas zabiegu operacyjnego należy zapewnić dostępność śródoperacyjnego badania endoskopowego, które pomaga w lokalizowaniu źródła krwawienia, a niekiedy umożliwia leczenie przyczynowe. [W/N]
U chorych z zespołem Heyde’a (zwężenie zastawki aorty i zmiany angiodysplastyczne w ścianie jelit) i czynnym krwawieniem należy dokonać wymiany zastawki (opisano przypadki samoistnego zatrzymania krwawienia po tego typu postępowaniu). [W/U]

Zapamiętaj

Krwawienie do jelita cienkiego może być klinicznie jawne lub utajone.
Należy je podejrzewać w przypadku ujemnego wyniku endoskopii górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego; w takiej sytuacji badania te należy zwykle powtórzyć.
Częste przyczyny krwawienia do jelita cienkiego to choroby zapalne jelit, uchyłek Meckla i zespoły polipowatości (u osób młodszych), angiodysplazja i niesteroidowe leki przeciwzapalne (u starszych) oraz zmiana Dieulafoya i nowotwory (niezależnie od wieku).
Endoskopia kapsułkowa jest zwykle preferowaną metodą diagnostyki jelita cienkiego.
U większości chorych prowadzi się leczenie endoskopowe i zachowawcze.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post