Lite guzy wątroby…i Przypadkowo wykryte guzy wątroby

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
Asystentka

Lite guzy wątroby…i Przypadkowo wykryte guzy wątroby

Post autor: Asystentka » 29 maja 2017, o 19:50

Komentarz dr. hab. n. med. Roberta Chrzana do artykułów „Lite guzy wątroby…” i „Przypadkowo wykryte guzy wątroby”
dr hab. n. med. Robert Chrzan
Katedra Radiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków; Zakład Diagnostyki Obrazowej, Szpital Uniwersytecki, Kraków

Zamieszczone w „Medycynie Praktycznej – Chirurgii 1/2017” przekłady artykułów J. Fergussona Investigation and management of hepatic incidentalomas oraz R. Garretta Solid liver masses: approach to management from the standpoint of a radiologist dotyczą bardzo ważnego w praktyce klinicznej problemu, jakim są zmiany ogniskowe w wątrobie. Ze względu na rozpowszechnienie metod oceny obrazowej coraz częściej rozpoznaje się tego rodzaju zmiany, w tym również przypadkowo, bez związku z objawami zgłaszanymi przez pacjenta ani z diagnozowaną chorobą.

W obu artykułach przedstawiono krótką charakterystykę kliniczną oraz typowe cechy możliwe do zaobserwowania w ultrasonografii, tomografii komputerowej (TK) i obrazowaniu techniką rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR) najczęściej spotykanych zmian ogniskowych wątroby, w tym torbieli, naczyniaka, ogniskowego rozrostu guzkowego (focal nodular hyperplasia – FNH), gruczolaka wątrobowokomórkowego (hepatocellular adenoma – HCA), raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma – HCC) i jego postaci włóknisto-blaszkowej, wewnątrzwątrobowego raka z nabłonka przewodów żółciowych i przerzutów. Ponadto w artykule Garretta przedstawiono cechy mogących występować u pacjentów z przewlekłą chorobą wątroby guzków o charakterze guzków dysplastycznych (dysplastic nodule – DN), guzków regeneracyjnych oraz guzków rzekomych wzmacniających się w fazie tętniczej. W przypadku incydentaloma wątroby podstawowym problemem jest wiarygodne zróżnicowanie zmian istotnych od nieistotnych klinicznie, przy jednoczesnej minimalizacji ewentualnych niedogodności dla pacjenta i kosztów procedury. Fergusson omawia propozycję opracowanego przez American College of Radiologists (ACR) Incidental Findings Committee algorytmu postępowania w razie wykrycia guza wątroby w TK. Wybór pomiędzy brakiem konieczności dalszej diagnostyki, kontrolą TK lub MR za około 6 miesięcy, pilną oceną w MR, weryfikacją biopsyjną jest tu racjonalnie uzależniony od klinicznego stopnia ryzyka, wielkości zmiany oraz jej cech w badaniu TK. Upowszechnienie się takiego algorytmu dotyczącego postępowania z wykrytymi przypadkowo zmianami ogniskowymi wątroby stwarza szansę na standaryzację postępowania, które aktualnie często opiera się jedynie na lokalnych wytycznych lub wręcz wyłącznie na osobistym doświadczeniu. Inne próby określenia zasad postępowania w przypadku zmian ogniskowych wątroby sprowadzają się zwykle do prezentacji typowych cech poszczególnych zmian (por. Strzeszyński Ł.: Postępowanie w zmianach ogniskowych w wątrobie: podsumowanie wytycznych American College of Gastroenterology 2014. Med. Prakt., 2015; 1: 37–50), a nie podania ogólnego schematu postępowania jak w omówionym przez Fergussona algorytmie ACR. w obydwu artykułach opublikowanych w niniejszym zeszycie zwraca się uwagę na rolę MR w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby jako badania w niektórych przypadkach decydującego o właściwym rozpoznaniu. Podkreśla się również znaczenie wykorzystania w takiej diagnostyce dedykowanych hepatotropowych środków kontrastowych. Jednak w razie decyzji o wykorzystaniu nowoczesnych technik obrazowania należy zdawać sobie sprawę z realnych ograniczeń polskiego systemu opieki zdrowotnej. Aktualnie czas oczekiwania na planowe badanie MR w trybie ambulatoryjnym, refundowane przez polski Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) wynosi około roku, natomiast na badanie „pilne” około pół roku. w związku z tym realizacja zgodnie z przedstawionym algorytmem ACR pilnej oceny MR może się odbywać albo w trybie szpitalnym, przy wykorzystaniu ograniczonej, ale dostępnej dla oddziału puli badań MR albo też w placówkach realizujących badania komercyjne po samodzielnej refundacji przez pacjenta.

Spośród środków kontrastowych do MR o właściwościach hepatotropowych gadobenian dimegluminy (Gd-BOPTA, MultiHance®) jest powszechnie dostępny, ponieważ jest środkiem kontrastowym „ogólnego zastosowania”, typowo wydalanym przez nerki, a tylko dodatkowo w niewielkim stopniu (0,6–4%) wydalanym z żółcią, co umożliwia wykorzystanie go do badania wątroby. W związku z tym takie badanie może być zrealizowane również jako procedura refundowana przez NFZ, jednak właściwości hepatotropowe Gd-BOPTA są znacznie słabsze niż gadoksetatu dwusodowego (Gd-EOB-DTPA, Primovist® w Europie i Eovist® w USA). Drugi z wymienionych środków jest wydalany z żółcią w prawie 50%, czyli jest dedykowanym środkiem hepatotropowym, jednak nie jest refundowany przez NFZ, co przy wysokiej cenie (zgodnie z Bazą Leków Medycyny Praktycznej przy zakupie indywidualnym ok. 1000 zł, natomiast przy zakupie przez szpital większej partii ok. 700 zł) ogranicza jego zastosowanie. Badanie MR z Gd-EOB-DTPA może być zrealizowane w trybie szpitalnym, po zakupie przez szpital tego środka kontrastowego albo ponownie w placówkach realizujących badania komercyjne po samodzielnej refundacji przez pacjenta (łączny koszt środka kontrastowego i badania ok. 1300 zł). Garrett w swoim artykule zwraca uwagę, że nasza wiedza na temat zmian ogniskowych wątroby jest znacznie bogatsza niż kilkanaście lat temu, co ma określone implikacje kliniczne. Przykładowo, zmiana o charakterze gruczolaka wątrobowo-komórkowego, dawniej praktycznie w każdym przypadku z założenia uznawana za guzek o potencjale przemiany złośliwej uzasadniającym usunięcie chirurgiczne, obecnie jest dość heterogenną grupą z podtypami różniącymi się pod względem zaburzeń genetycznych, patomorfologicznych i biologii guza (podtyp zapalny, podtyp z mutacją HNF-1a niewykazujący ekspresji L-FABP, podtyp z mutacją beta-kateniny, podtyp niesklasyfikowany). w związku z tym podtypy te mogą cechować się charakterystycznym wywiadem (np. podtyp zapalny i podtyp z mutacją HNF-1a zwykle u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne, ale podtyp z mutacją beta-kateniny zwykle u mężczyzn przyjmujących steroidy anaboliczne, w niektórych glikogenozach i w przebiegu rodzinnej polipowatości gruczolakowatej), swoistym obrazem MR (podtyp zapalny z objawem atolu, tendencją do krwawień i długo utrzymującym się wzmocnieniem, podtyp z mutacją HNF-1a z obniżeniem sygnału w przeciwfazie wskutek obecności lipidów oraz szybkim wypłukiwaniem środka kontrastowego) i wreszcie zróżnicowanym ryzykiem przemiany złośliwej (bardzo małe ryzyko dla podtypu z mutacją HNF-1a, małe dla podtypu zapalnego, duże dla podtypu z mutacją beta-kateniny). Zwłaszcza ta ostatnia różnica skutkuje propozycjami nieco innego podejścia terapeutycznego w zależności od podtypu gruczolaka (Katabathina V.S. i wsp.: Genetics and imaging of hepatocellular adenomas: 2011 update. Radiographics, 2011; 31: 1529–1543). Sugeruje się usuwanie gruczolaków u kobiet, u których mimo zaprzestania przyjmowania środków antykoncepcyjnych zmiana nie ulega regresji i ma średnicę równą bądź większą niż 5 cm, oraz wszystkich gruczolaków u mężczyzn i w przebiegu glikogenoz. w przypadku gruczolaków mniejszych niż 5 cm u kobiet – w razie potwierdzenia biopsyjnego podtypu zapalnego lub podtypu z mutacją HNF-1a – proponuje się kontrolę kliniczną i MR do menopauzy, jeżeli jednak biopsja wykaże podtyp z mutacją beta-kateniny, to dalsze postępowanie i kontrola powinny być takie same, jak dla chorych z potwierdzonym HCC.
więcej:mp.pl

ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post

Kto jest online

Użytkownicy przeglądający to forum: Obecnie na forum nie ma żadnego zarejestrowanego użytkownika i 1 gość