Mężczyzna z przewlekłym kaszlem, gorączką i niewydolnością oddechową

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
Asystentka

Mężczyzna z przewlekłym kaszlem, gorączką i niewydolnością oddechową

Post autor: Asystentka »

36-letni mężczyzna z przewlekłym kaszlem, gorączką i niewydolnością oddechową
Diagnostyka radiologiczna. 36-letni mężczyzna z przewlekłym kaszlem, gorączką i niewydolnością oddechową
24.04.2017
dr n. med. Piotr Grzanka, Dział Diagnostyki Obrazowej, Szpital Wojewódzki w Opolu

Jak cytować: Grzanka P.: Praktyka kliniczna – diagnostyka radiologiczna: 36-letni mężczyzna z przewlekłym kaszlem, gorączką i niewydolnością oddechową. Med. Prakt., 2016; 11: 68–71

36-letni mężczyzna zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z powodu duszności i osłabienia. Dolegliwości pojawiły się 9 tygodni wcześniej. Początkowo 3–4 razy w tygodniu występował stan podgorączkowy, niekiedy ze zlewnymi potami. Pacjent przedstawił skrupulatnie prowadzony wykaz codziennego pomiaru temperatury ciała, która nie przekraczała 37,7°C, jednak od 3 dni wzrastała do 38,2°C. Wraz z nawracającym stanem podgorączkowym pojawił się suchy kaszel, a następnie osłabienie. W tym czasie schudł około 2,5 kg. Nigdy nie palił papierosów. Żył samotnie, utrzymywał liczne kontakty heteroseksualne. Wcześniej nie wykonywał testów w kierunku zakażenia HIV. Przed 2 tygodniami zgłosił się do lekarza rodzinnego, który rozpoczął leczenie antybiotykiem, bez wyraźniejszego efektu. Po tygodniu takiego leczenia u chorego wykonano radiogram (RTG) klatki piersiowej, na którym rozpoznano obustronne zmiany zapalne płuc (ryc. 1). Dalsze leczenie chory postanowił prowadzić samodzielnie, uzupełniając terapię domowymi sposobami, jednak nadal bez efektu. Z powodu znacznego nasilenia osłabienia i duszności zgłosił się na SOR.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono przyspieszenie oddechu do 29/min i trzeszczenia nad dolnymi i środkowymi polami obu płuc, w badaniu krwi hipoksemię – PaO2 72 mm Hg, limfopenię – 960/µl i stężenie CRP 27 mg/l.
Z powodu nasilania się objawów i dołączenia niewydolności oddechowej wykonano ponownie RTG klatki piersiowej (ryc. 2).
radiologia-pluca.jpg
radiologia-pluca.jpg (43.9 KiB) Przejrzano 764 razy
Pytania

1. Jakiego typu zmiany widzisz na radiogramach?
2. Jakie powinno być wstępne rozpoznanie?

Odpowiedź na pytania:

1. Zacienienia typu mlecznego szkła
2. Podejrzenie pneumocystozy

Wszystkie wymienione objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz wyniki badań laboratoryjnych są przydatne i przybliżają do rozpoznania zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jiroveci (drobnoustrój zaliczany obecnie do grzybów) – pneumocystozy. Zmiany w płucach, które ukazują RTG klatki piersiowej (ryc. 1 i 2), przy takich danych klinicznych, dodatkowo ułatwiają rozpoznanie i zwiększają prawdopodobieństwo pneumocystozy, a są to:
1) obustronne zacienienia typu mlecznego szkła, czyli zmniejszenie przejrzystości miąższu płuc, na tle którego widoczne są jeszcze naczynia (ryc. 1–4)
2) zacienienia skupiają się bardziej przywnękowo, oszczędzają obszary obwodowe miąższu (ryc. 3 i 4, strzałki niebieskie)
3) zmiany dominują w polach środkowych i dolnych
4) nasilenie zmian (porównaj ryc. 1 z ryc. 2) pomimo stosowanego empirycznego leczenia antybiotykami.
W tym przypadku zacienienia typu mlecznego szkła są wynikiem niecałkowitego wypełnienia pęcherzyków płucnych. Materiałem jest zwykle płyn wysiękowy, komórki i włóknik.
Wczesne rozpoznanie pneumocystozy jest istotne, ponieważ umożliwia podjęcie właściwego leczenia. Mimo znacznego postępu w leczeniu w populacji europejskiej osób zakażonych HIV na pneumocystozę umiera co 10. chory na AIDS (w krajach rozwijających się do 75%). W najcięższych przypadkach stwierdzane zmiany radiologiczne są dodatkowo spowodowane krwawieniem pęcherzykowym, rozlanym uszkodzeniem pęcherzyków płucnych lub ostrym śródmiąższowym zapaleniem płuc. Każda z tych nieprawidłowości daje zacienienia typu mlecznego szkła i przyczynia się do zgonu. W najbardziej nasilonych zmianach, między innymi u chorych pozostających bez leczenia, dochodzi do całkowitego wypełnienia światła pęcherzyków płucnych i na RTG lub w tomografii komputerowej powstają zagęszczenia. W obszarach zagęszczeń, w przeciwieństwie do zacienień typu mlecznego szkła, zarysy naczyń są niewidoczne.
Wysięk opłucnowy w pneumocystozie występuje rzadko – u opisanego chorego niewielka ilość płynu powoduje zacienienie lewego kąta przeponowo-żebrowego (ryc. 4, strzałka czerwona). W dalszym postępowaniu diagnostycznym na podstawie badania plwociny potwierdzono rozpoznanie pneumocystozy.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post