Kamica przewodowa.Diagnostyka i leczenie

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Kamica przewodowa.Diagnostyka i leczenie

Post autor: admin. med. »

Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2012/06

Opracował: dr med. Marek Sierżęga
Skróty: EUS - endoskopowa ultrasonografia, ERCP - kcholangiopankreatografia wsteczna, MR - obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, USG - ultrasonografia

Wstęp

Konkrementy zlokalizowane w świetle dróg żółciowych wykrywa się u 10-20% chorych z kamicą pęcherzykową, a także jako samodzielną jednostkę chorobową głównie na obszarze Południowo-Wschodniej Azji.1 Ponieważ kamica wewnątrzwątrobowego odcinka dróg żółciowych rzadko występuje w krajach Europy i Ameryki Północnej, przegląd wytycznych ograniczono do postaci choroby najczęściej spotykanej w tej populacji chorych, to jest kamicy zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Diagnostyka
W razie podejrzenia kamicy przewodowej proces diagnostyczny należy rozpocząć, mając na względzie objawy kliniczne oraz wyniki badań laboratoryjnych czynności wątroby i ultrasonografii (USG).2 Stosowanie różnych modeli predykcyjnych, uwzględniających wspomniane parametry, pozwala zidentyfikować do 70% chorych z kamicą przewodową i oszacować ryzyko występowania choroby.3,4 Obecność jednego z bardzo istotnych czynników predykcyjnych kamicy przewodowej (konkrement widoczny w USG, kliniczne objawy zapalenia dróg żółciowych, stężenie bilirubiny we krwi >4 mg/dl), bądź dwóch istotnych czynników predykcyjnych (szerokość przewodu żółciowego wspólnego >6 mm w USG u chorego z zachowanym pęcherzykiem żółciowym, stężenie bilirubiny 1,8-4 mg/dl) wiąże się z dużym (>50%) prawdopodobieństwem występowania kamicy przewodowej. Nieprawidłowe wyniki badań czynności wątroby, wiek ponad 55 lat lub epizod żółciowego ostrego zapalenia trzustki przemawiają za umiarkowanym ryzykiem kamicy przewodowej (10-50%). Brak wymienionych czynników predykcyjnych odpowiada natomiast małemu (<10%) ryzyku choroby.

Badania obrazowe
Ultrasonografia pozostaje doskonałym narzędziem diagnostycznym pierwszego rzutu w przypadku podejrzenia kamicy przewodowej.2 Prawidłowy obraz dróg żółciowych w USG wiąże się z bardzo dużą wartością predykcji wyniku ujemnego dla rozpoznania kamicy przewodowej, wynoszącą około 95%.4 Należy jednak pamiętać o niezadowalającej czułości takiego badania (22-55%), dlatego przy prawidłowym obrazie dróg żółciowych w USG i klinicznym bądź biochemicznym podejrzeniu kamicy przewodowej zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego (MR) lub endoskopowej USG (EUS). Zdecydowanie nie zaleca się natomiast wykonywania endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (endoscopic retrograde cholangiopancreatography - ERCP) jako diagnostycznej metody obrazowej w razie podejrzenia kamicy przewodowej.2 Analiza licznych badań klinicznych dotyczących trafności diagnostycznej wspomnianych metod obrazowych wskazuje na porównywalną czułość i swoistość EUS, MR i ERCP.3,5,6

Badania laboratoryjne
Panel badań biochemicznych w przypadku podejrzenia kamicy przewodowej powinien obejmować oznaczenie aktywności we krwi aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej, fosfatazy alkalicznej, γ-glutamylotransferazy oraz stężenia bilirubiny.4 W przypadku prawidłowych wyników wszystkich wymienionych badań wartość predykcji wyniku ujemnego dla rozpoznania kamicy przewodowej sięga 97%. Nieprawidłowy wynik oznaczeń wiąże się z wartością predykcji wyniku dodatniego wynoszącą jedynie 25-50%.

Leczenie
W świetle dotychczasowych wytycznych wydaje się, że niezależnie od obecności objawów klinicznych, rozpoznanie kamicy przewodowej w oparciu o badania obrazowe stanowi wskazanie do interwencji terapeutycznej.2 W trybie przyspieszonym (<72 h) należy zaopatrywać wszystkie przypadki kamicy przewodowej powikłanej zapaleniem dróg żółciowych, które nie odpowiada na stosowane leczenie zachowawcze oraz ciężką postać ostrego żółciopochodnego zapalenia trzustki związaną zapaleniem dróg żółciowych lub cholestazą.7,8

Wybór sposobu leczenia
Z uwagi na oczywiste korzyści wynikające z niewielkiej inwazyjności metod endoskopowych, są one preferowanym sposobem leczenia kamicy przewodowej umożliwiającym wyleczenie 87-100% chorych.2,7,9 Operacyjne leczenie kamicy przewodowej należy rozważyć w przypadku konkrementów, których nie można usunąć drogą endoskopową oraz u osób kwalifikowanych do cholecystektomii z powodu współistniejącej objawowej kamicy pęcherzykowej.2
U wszystkich chorych z kamicą przewodową i objawową kamicą pęcherzykową zaleca się wykonanie cholecystektomii.2 Na podstawie dotychczasowych obserwacji można natomiast stwierdzić, że w takich przypadkach równorzędnym postępowaniem jest usunięcie konkrementów z dróg żółciowych za pomocą ERCP przed zabiegiem lub po zabiegu albo śródoperacyjna eksploracja dróg żółciowych.10-12

Technika zabiegów endoskopowych
Technika dostępu do dróg żółciowych podczas ERCP w celu usunięcia konkrementów nie różni się od techniki dostępu podczas diagnostycznej cholangiopankreatografii.7,13 Lekarz - wykonując badanie - musi jednak dysponować niezbędnymi umiejętnościami umożliwiającymi wykorzystanie różnych technik ekstrakcji i litotrypsji konkrementów.2 Z uwagi na znamiennie większe ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki nie zaleca się poszerzania ujścia brodawki Vatera za pomocą balonu.2
Endoskopowe protezowanie dróg żółciowych należy ograniczyć jedynie do przypadków, w któych zabieg ten ma czasowo zapewnić prawidłowy odpływ żółci u chorych, u których nie udało się usunąć konkrementów podczas jednej sesji ERCP.2 Protezowanie dróg żółciowych bez jednoczesnego usunięcia złogów dopuszcza się praktycznie tylko w razie bardzo krótkiego oczekiwanego czasu przeżycia chorego.
Ogólnie przyjmuje się, że stosowanie kwasu acetylosalicylowego, niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy niewielkich dawek heparyny bądź heparyn drobnocząsteczkowych nie stanowi przeciwwskazania dla endoskopowej sfinkterotomii.2,14 Stosowanie leków przeciwpłytkowych nowej generacji, takich jak klopidogrel, należy natomiast w miarę możliwości przerwać 7-10 dni przed planowaną interwencją.2,14
Profilaktykę antybiotykową zaleca się w przypadku objawów klinicznych zapalenia dróg żółciowych w przebiegu kamicy przewodowej oraz u chorych, u których podczas ERCP nie udało się usunąć wszystkich konkrementów.2,13,15,16 W świetle dotychczasowych badań nie ma potrzeby stosowania profilaktyki antybiotykowej, jeżeli interwencja endoskopowa pozwala usunąć wszystkie złogi bądź swobodny odpływ żółci zabezpieczono przy użyciu endoprotezy. Antybiotykoterapię należy wdrożyć również u chorych po przeszczepach wątroby, nie ma natomiast wskazań do rutynowego stosowania antybiotyków u osób obciążonych chorobami serca czy z wadami zastawkowymi.

Technika operacyjna
Wybór techniki operacyjnej w celu usunięcia konkrementów z dróg żółciowych, to jest dostępu laparoskopowego lub przez laparotomię, zależy praktycznie tylko od doświadczenia operatora i odpowiedniego zaplecza technicznego.17 Niezależnie od wybranego dostępu operacyjnego w przypadku eksploracji dróg żółciowych równorzędnym postępowaniem jest jednoczasowe zszycie miejsca nacięcia przewodu żółciowego albo wprowadzenie drenu T do światła dróg.17,18
Szczególnego omówienia wymaga zagadnienie śródoperacyjnej kontroli dróg żółciowych u chorych poddawanych cholecystektomii. W przypadku małego ryzyka kamicy przewodowej należy odstąpić od rutynowej cholangiografii śródoperacyjnej.4 U chorych obarczonych dużym ryzykiem kamicy przewodowej trzeba natomiast w miarę możliwości wykonać ERCP przed zabiegiem operacyjnym i usunąć konkrementy drogą endoskopową. W razie umiarkowanego ryzyka kamicy przewodowej dopuszcza się zarówno diagnostykę przedoperacyjną (MR, ERCP), jak i śródoperacyjną (cholangiografia).

Inne sposoby leczenia
W rzadkich przypadkach elementem wspomagającym interwencję endoskopową lub operacyjną są techniki przezskórne, zwłaszcza przy konkrementach w świetle dróg wewnątrzwątrobowych.2
Po usunięciu konkrementów można rozważyć długotrwałe podawanie kwasu ursodeoksycholowego w celu zmniejszania ryzyka nawrotu choroby.2 Kwas ursodeoksycholowy może także niekiedy ułatwiać endoskopowe usunięcie konkrementu dużych rozmiarów.
W przypadku objawowej kamicy przewodowej u kobiet ciężarnych dopuszcza się zarówno laparoskopową cholecystektomię ze śródoperacyjną eksploracją dróg żółciowych, jak i ewakuację konkrementów drogą ERCP.2

Piśmiennictwo oraz źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post