Pytania do eksperta. Atopowe zapalenie skóry

Choroby skóry, włosów, paznokci, nowotwory (czerniak złośliwy, rumień guzowaty)
Chorób, przenoszone drogą płciową,HIV
admin. med.

Pytania do eksperta. Atopowe zapalenie skóry

Post autor: admin. med. »

dr hab. med. Iwona Flisiak, dr med. Anna Baran, Klinika Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku
Data utworzenia: 22.03.2013
Ostatnia modyfikacja: 22.03.2013
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2013/02
Skróty: AZS - atopowe zapalenie skóry, GKS - glikokortykosteroidy, PZS - pieluszkowe zapalenie skóry

Pytanie 1. Jak odróżnić atopowe zapalenie skóry od łuszczycowego zapalenia skóry u niemowlęcia?
W praktyce klinicznej rozpoznanie atopowego zapalenia skóry (AZS) ustala się na podstawie powszechnie przyjętych kryteriów diagnostycznych zaproponowanych przez Hanifina i Rajkę, które obejmują obraz kliniczny oraz wyniki badania podmiotowego i badań laboratoryjnych. Ze względu na częste występowanie wielu różnych chorób skóry o obrazie klinicznym podobnym do obrazu AZS, choroba ta jest nadrozpoznawana, szczególnie u najmłodszych dzieci.

Wygląd zmian w przebiegu łuszczycowego zapalenia skóry i ich lokalizacja zależą od wieku dziecka. U niemowląt i małych dzieci, zwłaszcza ze skłonnością do atopii, zmiany mogą być zlokalizowane w miejscu przylegania pieluszki, imitując pieluszkowe zapalenie skóry. Łuszczycowe pieluszkowe zapalenie skóry (inaczej łuszczycopodobne pieluszkowe zapalenie skóry Jadassohna) przebiega w postaci rumieniowo-złuszczających się, żywoczerwonych ognisk, które zlewają się ze sobą, ale są wyraźnie odgraniczone od otoczenia, niekiedy natomiast na ich obwodzie obserwuje się grudkowe wykwity. Ze zmian zlokalizowanych w pachwinach często sączy się płyn i rozwija się tam wtórna infekcja drożdżakowa. Z czasem może dojść do rozwoju typowej postaci łuszczycy, charakteryzującej się obecnością dobrze odgraniczonych, zazwyczaj symetrycznych, żywoczerwonych wykwitów grudkowych o różnej wielkości, pokrytych srebrzystymi łuskami, zlokalizowanych w typowych miejscach, czyli na łokciach, kolanach, tułowiu i owłosionej skórze głowy, a u dzieci (częściej niż u dorosłych) również w obrębie twarzy, małżowin usznych, pośladków, okolicy pępka i fałdów skórnych.
Mimo wielu różnic morfologicznych obie choroby mogą niekiedy sprawiać trudności w różnicowaniu. Niezbędna jest więc regularna ocena kliniczna dziecka, zwłaszcza w przypadku niejednoznacznych zmian skórnych. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić charakterystyczną lokalizację zmian oraz wywiad dotyczący rodzinnego występowania łuszczycy lub atopii. W niektórych przypadkach w celu potwierdzenia rozpoznania konieczne jest pobranie wycinka skóry do badania histologicznego. (IF, AB)


Pytanie 2. Jak odróżnić AZS od łojotokowego zapalenia skóry?
Łojotokowe zapalenie skóry często jest mylone z AZS, zwłaszcza u noworodków i niemowląt. Objawy łojotokowego zapalenia skóry pojawiają się znacznie wcześniej (pierwsze dni lub tygodnie życia) niż objawy AZS. Zmiany skórne w przebiegu łojotokowego zapalenia skóry są zlokalizowane na owłosionej skórze głowy (ciemieniucha), za uszami, na twarzy, szyi, w fałdach skórnych, wokół pępka oraz w okolicy pieluszkowej. Wykwity mają charakter rumieniowo-wysiękowy i złuszczający się, niekiedy z obecnością nawarstwionych strupów łojotokowych. W patogenezie choroby główną rolę odgrywa zwiększone wydzielanie łoju na skutek działania androgenów matki oraz zakażenie drożdżakami. W odróżnieniu od AZS, w przebiegu łojotokowego zapalenia skóry wywiad rodzinny w kierunku chorób atopowych jest ujemny.
Ponadto AZS różni się od łojotokowego zapalenia skóry bardziej nasilonym świądem, przewlekłym przebiegiem, wypryskowym charakterem zmian w obrębie charakterystycznych okolic bez cech łojotokowych oraz często zwiększonym stężeniem immunoglobuliny E (IgE) w surowicy. Mimo zasadniczych różnic zdarza się, że łojotokowe zapalenie skóry jest błędnie rozpoznawane jako AZS, zwłaszcza że zapalenie łojotokowe często występuje u niemowląt ze skłonnością do atopii. Wykazano, że u około 50% niemowląt z łojotokowym zapaleniem skóry o nasilonym przebiegu w przyszłości może się rozwinąć AZS. Niektórzy autorzy uważają, że chorób tych nie można odróżnić we wczesnym okresie, dlatego AZS u niemowląt należy rozpoznawać bardzo ostrożnie. Błędnie postawiona diagnoza może towarzyszyć dziecku przez wiele lat. (IF, AB)

Pytanie 3. Czy zajęcie okolicy pieluszkowej przemawia przeciwko AZS?
Do częstych chorób skóry wieku niemowlęcego i wczesnodziecięcego należy pieluszkowe zapalenie skóry (PZS), które zwykle rozpoczyna się między 1. a 2. miesiącem życia dziecka. Etiologia PZS jest wieloczynnikowa. Uwzględnia ona uszkodzenie bariery skórnej przez mocz, resztki stolca, detergenty obecne w środkach piorących, niewłaściwe kosmetyki, zaniedbania higieniczne oraz infekcje. W niektórych przypadkach rozważa się udział alergenów zawartych w pieluszkach. W przebiegu PZS zmiany skórne występują w miejscu przylegania pieluszek (okolica krocza, dolna część podbrzusza, pośladki), ale nie zajmują fałdów pachwinowych, w odróżnieniu od wyprzeń i łojotokowego zapalenia skóry. W przebiegu AZS zmiany skórne zazwyczaj nie występują natomiast w okolicy pieluszkowej. Obraz kliniczny PZS charakteryzuje się występowaniem zmian rumieniowych z obecnością wykwitów grudkowych, pęcherzykowych, nadżerek oraz złuszczania, natomiast rzadziej obserwuje się charakterystyczne dla AZS wykwity o charakterze grudek wysiękowych. (IF, AB)

Pytanie 4. W leczeniu AZS lekarze powszechnie zlecają różne maści i kremy robione w aptece. Czy któreś składniki tych preparatów są szczególnie polecane u dzieci (wazelina, maść cholesterolowa, lanolina, glicerol, euceryna, mocznik, kwas borowy, witaminy [A, E, B12])? Których składników nie powinno się stosować u dzieci? Jaki prosty preparat recepturowy można zaproponować?
Podstawą leczenia dzieci chorych na AZS - zarówno w stanie zaostrzenia zmian skórnych, jak i ich remisji - są zabiegi pielęgnacyjne, które poprawiają zaburzone funkcjonowanie bariery skórnej. Kosmetyczne preparaty nawilżająco-natłuszczające występują w różnych postaciach. Są to m.in. płyny do kąpieli, żele do mycia, olejki, emulsje, kremy, maści i pianki. Ostateczny wybór emolientu powinien zależeć od wieku dziecka, jego stanu klinicznego, zajętej okolicy ciała, warunków pogodowych oraz indywidualnych preferencji pacjenta (i opiekunów). Zdarza się, że u jednego chorego konieczne jest stosowanie kilku różnych preparatów (np. "ciężki" emolient na skórę kończyn i „lekki” na wrażliwą skórę twarzy). Wynika to m.in. z różnej zawartości lipidów w naskórku w różnych okolicach ciała. Preparaty zawierające więcej oleju, a więc bardziej tłuste, są skuteczniejsze, ale rzadziej akceptowane przez dzieci. Wymienione w pytaniu składniki preparatów emolientowych są powszechnie stosowane u dzieci. Prostym preparatem recepturowym jest m.in. maść złożona z witaminy A i wazeliny żółtej lub białej oraz maść cholesterolowa. Najsilniejszym działaniem okluzyjnym charakteryzuje się wazelina, jednak niekiedy jest ona źle tolerowana w przypadku stosowania w postaci jednoskładnikowej na skórę twarzy oraz w gorących i wilgotnych warunkach klimatycznych.
Do innych substancji wytwarzających swoisty film lipidowy na powierzchni skóry należą m.in. oleje mineralne, parafina, woski, fosfolipidy, alkohole wielowodorowe i kwasy tłuszczowe (lanolinowy, stearynowy). Preparaty emolientowe mogą zawierać tzw. humektanty, które przyciągają cząsteczki wody z głębszych warstw naskórka i zwiększają nawilżenie warstwy rogowej. Wykazano, że preparaty zawierające lipidy i humektanty są bardziej efektywne niż emolienty złożone jedynie z lipidów. Do najczęściej stosowanych humektantów należy gliceryna (glicerol), a także mocznik, mleczany, sorbitol i hydroksykwasy (kwas mlekowy, glikolowy). Mocznik ma działanie proteolityczne, keratolityczne (w stężeniach >10%), nawilżające (w stężeniach 2-5%), higroskopijne oraz przeciwświądowe.
Emolienty często zawierają tzw. fizjologiczne lipidy naskórka (cholesterol, skwaleny, fosfolipidy, kwasy tłuszczowe). Oleje roślinne oraz wyciągi z nasion również uzupełniają niedobór składników białkowych i lipidowych w naskórku, dlatego mogą być bardzo pomocne w pielęgnacji skóry atopowej. Emolienty są zazwyczaj bardzo dobrze tolerowane przez dzieci i rzadko wywołują działania niepożądane. Za występowanie niepożądanych objawów najczęściej odpowiadają dodatkowe składniki, takie jak konserwanty (parabeny), detergenty (np. laurylosiarczan sodu), emulgatory, barwniki, substancje zapachowe, a czasami nawet lanolina i wazelina, które mogą powodować nietolerancję i podrażnienie skóry w postaci rumienia, pieczenia, zmian wypryskowych lub (rzadziej) prowadzić do wystąpienia alergii kontaktowej na jeden ze składników preparatów. (IF, AB)

Pytanie 5. Jaka jest wartość terapeutyczna kąpieli w nawilżających płynach (niekiedy traktuje się je jako ekwiwalent smarowania emolientami)?
Kąpiele wodne z dodatkiem emolientów spełniają wiele istotnych funkcji w leczeniu AZS. Działają one nawilżająco, natłuszczająco, zmiękczająco, przeciwzapalnie i przeciwświądowo, a także usuwają z powierzchni skóry łuski i strupy oraz substancje drażniące i alergeny. Kąpiel z dodatkiem emolientów powinna trwać nie dłużej niż 10-15 minut. Prawidłowa temperatura wody w kąpieli powinna być zbliżona do temperatury ciała (ok. 37oC), ponieważ w przeciwnym razie może dojść do zniszczenia naturalnego płaszcza lipidowego skóry i jej podrażnienia. Do kąpieli nie należy stosować mydeł, ponieważ mogą one nasilać zasadowe pH skóry i uszkadzać barierę naskórkową, ani gąbek i ostrych myjek, które mogą być siedliskiem bakterii. Można natomiast stosować nowoczesne nieperfumowane syndety, czyli syntetyczne detergenty, których odczyn pH jest podobny do naturalnego. Preparaty te nie podrażniają skóry i nie uczulają, jednak wypłukują lipidy z powierzchni skóry, dlatego należy je stosować w niewielkich ilościach.
W celu właściwego nawilżenia i natłuszczenia skóry u dzieci z AZS, emolienty należy stosować nie tylko w czasie, ale również po kąpieli, najlepiej w ciągu 3-5 minut, kiedy skóra jest jeszcze wilgotna. Wykazano, że maksymalne działanie emolientów występuje w ciągu 30 minut do godziny po aplikacji i utrzymuje się maksymalnie przez 6 godzin. Z tego powodu preparaty te należy stosować co najmniej 2-3 razy dziennie. Regularne stosowanie emolientów zarówno w aktywnej fazie choroby, jak i w okresie remisji redukuje suchość skóry, zmniejsza ryzyko zaostrzeń poprzez usprawnienie działania uszkodzonej bariery naskórkowej i ograniczenie absorpcji czynników alergizujących i drażniących, a także zmniejsza świąd. Emolienty powinny też stanowić uzupełnienie leczenia przeciwzapalnego z wykorzystaniem miejscowych glikokokortykosteroidów (GKS) lub inhibitorów kalcyneuryny. (IF)

Pytanie 6. Jak zwalczać świąd w przebiegu AZS?
Świąd jest podstawowym objawem AZS i według Hanifina i Rajki stanowi jedno z czterech głównych kryteriów rozpoznania choroby. Opanowanie świądu u chorych na AZS jest bardzo trudne, obejmuje bowiem zarówno leczenie samego objawu, jak i sprzyjających mu czynników, takich jak suchość skóry i stan zapalny. Nasilenie świądu zwiększa się wraz z ciężkością AZS. Istotnym elementem leczenia są leki przeciwhistaminowe, choć dane dotyczące ich skuteczności są kontrowersyjne. Należy podkreślić, że dotychczas nie przeprowadzono wiarygodnych badań klinicznych z grupą kontrolną oceniających skuteczność leków przeciwhistaminowych w zmniejszaniu nasilenia świądu w przebiegu AZS u dzieci. W przypadku leków przeciwhistaminowych stosowanych doustnie wydaje się, że zmniejszenie nasilenia świądu po zastosowaniu leków I generacji wynika z ich dodatkowego działania sedatywnego.
Zmniejszenie nasilenia świądu w przebiegu AZS u dzieci obserwuje się po miejscowej aplikacji inhibitorów kalcyneuryny (takrolimus, pimekrolimus), co potwierdzono w kilku badaniach klinicznych. Poprawę obserwowano już 2-3 dni po rozpoczęciu ich stosowania.
Należy też podkreślić rolę emolientów w odbudowie bariery naskórkowej uszkodzonej w przebiegu AZS. Efektem ich działania jest zmniejszenie nasilenia stanu zapalnego, zmniejszenie świądu oraz poprawa wyglądu skóry i jakości życia pacjentów. Działanie przeciwświądowe emolientów wynika z efektu chłodzącego (np. mentolu), poprawy nawilżenia skóry, zmniejszenia stanu zapalnego oraz działania składników znieczulających miejscowo (np. polidokanolu).
W okresie zaostrzenia choroby skuteczne w łagodzeniu nasilenia świądu jest także stosowanie emolientów w połączeniu z miejscowymi GKS. W przeciwieństwie do inhibitorów kalcyneuryny, miejscowe GKS nie wykazują swoistego działania przeciwświądowego, a ewentualne osłabienie odczucia świądu po ich zastosowaniu wiąże się ze zmniejszeniem nasilenia stanu zapalnego. Wykazano, że regularne stosowanie emolientów w okresach remisji choroby zmniejsza ryzyko zaostrzenia AZS i tym samym zapobiega nasileniu świądu po zaprzestaniu stosowania GKS.
Wstępne dane wskazują, że preparaty miejscowe zawierające N-palmityloetanoloaminę (agonistę receptora kanabinoidowego), kapsaicynę i doksepinę znacznie łagodzą świąd u chorych na AZS, jednak obserwacje te wymagają jeszcze potwierdzenia w dalszych badaniach naukowych. W leczeniu świądu stosuje się również leki znieczulające miejscowo, takie jak benzokaina, lidokaina i polidokanol. Należy jednak pamiętać, aby u dzieci stosować je tylko przez krótki czas. W leczeniu świądu u dzieci skuteczna okazała się fototerapia, zwłaszcza ultrafioletem B (UVB-311 nm). W niektórych przypadkach pomocna może być też psychoterapia. Skuteczna, przewlekła terapia AZS, obejmująca również leczenie świądu, wymaga indywidualnego podejścia ze strony doświadczonego lekarza z uwzględnieniem edukacji dziecka i jego rodziny. (IF, AB)

Pytanie 7. Jak ocenić, czy dziecko zużywa odpowiednią ilość emolientu?
Maksymalne działanie emolientów następuje w ciągu 30 minut do godziny po aplikacji i utrzymuje się przez około 4-6 godzin. Aby leczenie było skuteczne, emolienty należy zatem stosować regularnie, co najmniej 2-3 razy dziennie. Oceniono, że w przeliczeniu na całą powierzchnię skóry dziecko powinno otrzymywać tygodniowo 150-250 g preparatu nawilżająco-natłuszczającego. Aby ułatwić rodzicom opiekę nad dzieckiem chorym na AZS, w Polsce okresowo prowadzone są bezpłatne akcje edukacyjne dla chorych dzieci i ich rodziców, podczas których uczy się m.in. zasad pielęgnacji skóry. (AB)
Piśmiennictwo oraz źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post