Rekonstrukcje endoskopowe całkowitej pourazowej niedrożności cewki moczowej

Choroby układu moczowo-płciowego, zaburzenia i potrzeby seksualne.
admin. med.

Rekonstrukcje endoskopowe całkowitej pourazowej niedrożności cewki moczowej

Post autor: admin. med. »

Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/4.
autorzy

Andrzej Zbigniew Buczyński
Specjalistyczne Centrum Rehabilitacji im. Prof. M. Weissa w Konstancinie

słowa kluczowe

cewka moczowa, całkowita niedrożność, leczenie endoskopowe

streszczenie

Wstęp. Pojawienie się uretrotomu optycznego stworzyło nowe możliwości leczenia endoskopowego i pozwoliło na poszukiwanie alternatywnych metod leczenia w przypadku powikłania w postaci całkowitego pourazowego zarośnięcia cewki moczowej.
Cel pracy. Ocena leczenia metodą endoskopową długich, całkowicie zarośniętych po urazach odcinków cewki moczowej w jej części opuszkowej i błoniastej.
Metoda. Zastosowano nową własną metodę leczenia endoskopowego, polegającą na jednoczesnym użyciu zgłębnika Benique, wprowadzonego poprzez cystostomię do cewki od strony pęcherza moczowego oraz uretrotomu optycznego, wprowadzonego przez cewkę do miejsca jej zarośnięcia. Kontrolując palcem przez odbytnicę położenie obu instrumentów i rozcinając uretrotomem zarośniętą część cewki aż do momentu połączenia się obu instrumentów, udrażniano zarośnięty odcinek cewki moczowej, który następnie gojono poprzez długotrwałe, zwykle dwumiesięczne, utrzymywanie cewnika Foleya.
Materiał kliniczny. Metodą tą leczono w latach 1980-2002 piętnastu chorych z długimi, całkowicie niedrożnymi po urazach, odcinkami cewki moczowej w jej części opuszkowej i błoniastej. Od roku 1992 stosowano - zamiast długotrwałego utrzymywania cewnika - implantację wewnątrzcewkowych stentów Urolume.
Wyniki i dyskusja. U prawie wszystkich chorych udało się uzyskać drożność cewki moczowej. Osiągnięto 67% dobrych, późnych wyników leczenia. Metoda ta, choć dość trudna technicznie, jest poważną alternatywą dla innych chirurgicznych sposobów leczenia całkowitych, pourazowych niedrożności cewki moczowej.
Wnioski. Metoda endoskopowa może być stosowana zamiast leczenia chirurgicznego i nie zamyka drogi do zastosowania innych sposobów leczenia w przypadku niepowodzenia. Wyniki leczenia tą metodą nie odbiegają od wyników leczenia innymi metodami.

Cel pracy

Celem pracy była ocena odległych wyników leczenia metodą endoskopowej, kontrolowanej tunelizacji długich pourazowych odcinków całkowicie zarośniętej po urazach cewki moczowej w jej odcinku opuszkowym i błoniastym.
Wprowadzenie

Autor dysponował uretrotomem optycznym już w 1980 roku, wkrótce po wynalezieniu tego urządzenia. W Warszawie nie było wówczas innego uretrotomu optycznego, autor wykonywał więc liczne uretrotomie, często w innych oddziałach urologicznych, nabierając wprawy w wykonywaniu tego typu zabiegów. W tym też czasie rozpoczął uwieńczone sukcesem eksperymenty z rozcinaniem własną metodą całkowicie zarośniętych po urazach długich odcinków cewki moczowej. Metoda polegała na jednoczasowym wprowadzaniu do cewki dwóch instrumentów: zgłębnika Benique poprzez otwór cystostomijny od strony pęcherza oraz uretrotomu optycznego od strony zdrowej cewki moczowej. Kontrolując palcem przez odbyt wzajemne położenie obu instrumentów rozcinano tkanki bliznowate, dążąc do ich połączenia. Po uzyskaniu drożności cewki usuwano uretrotom, pozostawiając w pęcherzu specjalną firmową rynienkę (założoną uprzednio na uretrotom), przez którą wprowadzano silikonowy cewnik Foleya 16F i pozostawiano go na kilka tygodni.

Metodę tę przedstawiono podczas Dnia Urologicznego w Toruniu w 1985 roku [1], a następnie na IV Światowym Zjeździe Endourologii i ESWL w Madrycie w 1986 r. [2].
Materiał kliniczny

W okresie dwudziestu dwu lat (od 1980 do 2002 r.) leczono tą metodą piętnastu chorych z długimi odcinkami całkowicie zarośniętej po urazach cewki moczowej w odcinku opuszkowym i błoniastym. Zarośnięcie cewki moczowej występowało w następstwie bezpośredniego urazu krocza z rozerwaniem cewki (40% pacjentów) lub w następstwie złamania miednicy z przemieszczeniem odłamów kości łonowych i rozerwaniu cewki moczowej (60% pacjentów). Podczas urazowego rozerwania cewki dochodziło do wytworzenia się masywnego krwiaka przemieszczającego jej końce, a następnie - w następstwie powstającej podczas procesu gojenia blizny - do powstania różnej długości całkowicie niedrożnego odcinka cewki. Chorzy byli bezpośrednio po wypadku zaopatrywani metodą nadpęcherzowego odprowadzenia moczu przez cystostomię. Rekonstrukcja cewki pozostawiana była klasycznie na okres późniejszy. Do Oddziału Neurourologii Specjalistycznego Centrum Rehabilitacji w Konstancinie trafiali chorzy z całej Polski, zwykle w kilka miesięcy po urazie. Długość zarośniętych odcinków cewki moczowej określano na podstawie badania radiologicznego, polegającego na kombinacji uretrografii wstępującej i próby cystografii mikcyjnej w ułożeniu chorego skośnym 45o w celu dobrego uwidocznienia całej cewki moczowej. Długość zarośniętych odcinków cewki wahała się od 2 do 8 cm. Począwszy od 1991 roku zamiast długotrwałego utrzymywania po zabiegu cewnika Foleya, zaczęto stosować wewnątrzcewkowe stenty Urolume, pokrywające udrożniony chirurgicznie odcinek cewki. Implantację stentów wykonywano nie bezpośrednio po uzyskaniu drożności cewki, lecz po wstępnym gojeniu na cewniku Foleya, aby uzyskać jak największe skrócenie chorego odcinka przez pokrywanie wytworzonego kanału nabłonkiem wrastającym od strony obu zdrowych odcinków cewki. Bezpośrednio przed implantacją stentu wykonywano kalibrację cewki do nr 28F, a gdy to się nie udawało - ponownie poszerzano chirurgicznie zwężony odcinek cewki aż do uzyskania kalibru 28F. Czynność ta była niezbędna dla uzyskania prawidłowego rozprężenia się stentu w cewce, co z kolei stanowiło warunek uzyskania dobrego kalibru leczonego odcinka cewki [3,4]. Miało to niebagatelne znaczenie w przypadku wystąpienia powikłania w postaci wtórnego zarastania cewki tkanką ziarninową lub bliznowatą w okolicy bliższego końca protezy, co niestety zdarzało się dość często. Wówczas duży kaliber cewki pozwalał na dokonanie resekcji nieprawidłowych tkanek przy użyciu resektoskopu 24F. Kolejny problem powstawał w sytuacji, w której zarośnięty odcinek cewki obejmował jej część błoniastą, czyli zwieracz zewnętrzny. U tych chorych po ukończeniu leczenia występowało nietrzymanie moczu. Zachodziła konieczność kolejnej interwencji chirurgicznej - implantacji sztucznego zwieracza AUS 800 [5,6].
Wyniki leczenia

Okres obserwacji piętnastu chorych z długimi odcinkami całkowicie niedrożnej cewki moczowej wynosi od 4 do 20 lat (średnio 10 lat). Wyniki leczenia są różne: od bardzo dobrych do złych (ryc. 1).

Tylko u jednego chorego z niedrożnym odcinkiem cewki o długości 11 cm nie udało się uzyskać drożności endoskopowo i pacjenta wypisano do domu z cystostomią. U pozostałych czternastu chorych osiągnięto pełną drożność cewki i jej prawidłowy kaliber. U jednego chorego z dwucentymetrowej długości zarośniętym odcinkiem cewki gojonym wyłącznie na cewniku Foleya otrzymano bardzo dobry wynik leczenia (obserwacja dwudziestoletnia). U kolejnych trzynastu chorych zastosowano w drugim etapie leczenia stenty wewnątrzcewkowe Urolume. W tej grupie trzynastu chorych u dziewięciu uzyskano bardzo dobry odległy wynik leczenia ze średnim dziesięcioletnim okresem obserwacji. U dwóch z nich z powodu lokalizacji niedrożnego odcinka na poziomie zwieracza zewnętrznego trzeba było dodatkowo wykonać implantację sztucznego zwieracza AUS 800 poniżej stentu w celu przywrócenia kontroli nad mikcją. Ogólny odległy dobry wynik leczenia uzyskano zatem u dziesięciu chorych, co stanowi 66,6%.

Niestety w przypadku pozostałych pięciu chorych nie udało się uzyskać trwałej poprawy. Jak wspomniano, u jednego chorego nie udało się udrożnić cewki endoskopowo. U pozostałych czterech pacjentów doszło do powikłania w postaci wtórnego zarastania światła cewki poprzez tkanki bliznowate lub ziarninowe, zawsze w okolicy bliższego końca protezy Urolume. Wykonywano u nich kilkakrotne resekcje patologicznych tkanek z okolicy bliższego końca protezy, co pozwalało, niestety na krótko, uzyskać ponownie prawidłowy kaliber cewki. Jednak regularne wtórne zarastanie cewki wymagało częstych kalibracji i było nie do zaakceptowania. Dla tych czterech chorych trzeba było szukać innych rozwiązań. Dwóch z nich było leczonych w innych ośrodkach. U jednego wykonano szczelne nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, a u drugiego otwarte chirurgiczne wycięcie zarastającego odcinka cewki wraz z protezą i zespolenie koniec do końca po uprzedniej mobilizacji cewki. Los pozostałych dwóch chorych nie jest znany.
Dyskusja

Metody postępowania w przypadkach pourazowego zarastania cewki moczowej są bardzo zróżnicowane. Żadna z dotychczas stosowanych metod leczenia nie daje gwarancji powodzenia i w każdej z nich odsetek złych wyników jest znaczący, co powoduje, iż nadal poszukuje się nowych bardziej skutecznych metod [7]. Chirurgiczne wycinanie zarośniętego odcinka cewki i zespalanie koniec do końca stosować można jedynie przy krótkich odcinkach niedrożnej cewki, a i tak wyniki nie zawsze są zadowalające. Zaproponowana w 1983 r. przez R. Gonzaleza bardzo podobna metoda leczenia endoskopowego [8] polegała na równoczesnym zastosowaniu dwóch instrumentów: cystoskopu wprowadzonego do ujścia wewnętrznego poprzez cystotomię oraz resektoskopu wprowadzonego przez cewkę z dodatkową kontrolą palcem przez odbyt. Mimo że metoda ta zakładała kontrolę położenia obu instrumentów palcem wprowadzonym do odbytu, to praktycznie polegała na dokonywaniu tunelizacji od strony cewki w kierunku światła generowanego przez cystoskop wprowadzony do ujścia wewnętrznego od strony pęcherza. Jest rzeczą oczywistą, że metoda ta może mieć zastosowanie wyłącznie w sytuacji, gdy zarośnięty odcinek cewki jest krótki i nie przekracza 1,5 cm. Przy dłuższych bowiem, niedrożnych odcinkach cewki tkanki bliznowate nie przepuszczają światła, które nie jest widoczne od strony cewki, jak również nie da się wprowadzić zbyt głęboko cystoskopu od strony pęcherza poprzez cystotomię punkcyjną z oczywistych powodów. Fakt ten potwierdzili inni chirurdzy [9,10,11]. Autor stosował z powodzeniem metodę Gonzaleza w przypadkach krótkich, kilkumilimetrowych odcinków niedrożnych cewek, jednak przy długich odcinkach niedrożnej cewki opisana powyżej własna metoda wydaje się jedynym rozwiązaniem. Operację znacznie ułatwia możliwość łatwego wprowadzenia zgłębnika Benique głęboko do tylnej cewki od strony pęcherza przez otwór cystostomijny i swobodnego poruszania w tylnej cewce. W pracy tej przedstawiono wyłącznie chorych z długimi, ponaddwucentymetrowymi odcinkami całkowicie niedrożnej cewki. Problemem występującym bardzo często przy zastosowaniu endoskopowego leczenia całkowitej pourazowej niedrożności cewki opuszkowej i błoniastej są nawroty zwężenia wymagające wielokrotnych reoperacji [7,8,12]. Dlatego autor zdecydował się na implantację stentów Urolume w miejsce operowane, aby uniknąć wtórnych zwężeń. Metoda ta jednak nie przyniosła pełnego sukcesu i u części chorych pojawiło się wtórne zarastanie cewki w okolicy bliższego końca stentu. Ostatnio stosowane przeszczepy śluzówkowe również nie gwarantują powodzenia i często dochodzi do wtórnych zwężeń. Leczenie endoskopowe, szczególnie z zastosowaniem stentów, można więc rozważać jako alternatywę dla przeszczepów, tym bardziej, że nie zamyka ono drogi do zastosowania innych metod w przypadku niepowodzenia.

Należy również zwrócić uwagę, iż w przypadku konieczności zastosowania dodatkowo sztucznego zwieracza, należy go implantować w odległości co najmniej 1,5 cm od brzegu stentu, aby umożliwić jego poprawne działanie. Zwieracz umieszczony zbyt blisko stentu nie zamknie dostatecznie mocno światła cewki.

Wydaje się, że odległe wyniki leczenia zaproponowaną metodą nie odbiegają od wyników uzyskiwanych przy stosowaniu innych, bardziej popularnych metod. Wydaje się również, że wybór sposobu leczenia ciężkich pourazowych niedrożności cewki moczowej powinien zależeć od preferencji chirurga i od decyzji chorego, szczegółowo poinformowanego o wadach i zaletach poszczególnych metod leczenia.
Wnioski

1. Leczenie endoskopowe poprzez kontrolowaną tunelizację, a następnie gojenie na cewniku lub poprzez implantację stentu długich całkowicie zarośniętych po urazach odcinków cewki moczowej w jej części opuszkowej i błoniastej, może być alternatywą dla otwartego leczenia chirurgicznego z użyciem przeszczepów.

2. Odległe wyniki leczenia tą metodą nie odbiegają od dotychczas stosowanych otwartych metod leczenia chirurgicznego.

3. Leczenie endoskopowe nie zamyka drogi do zastosowania innych metod w przypadku niepowodzenia.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post