Czy probiotyki zapobiegają biegunce związanej z zakażeniem C

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Czy probiotyki zapobiegają biegunce związanej z zakażeniem C

Post autor: admin. med. »

Czy probiotyki zapobiegają biegunce związanej z zakażeniem Clostridium difficile?
Probiotyki w profilaktyce biegunki związanej z zakażeniem Clostridium difficile - przegląd systematyczny z metaanalizą
Omówienie artykułu: Probiotics for the prevention of Clostridium difficile - associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis
B.C. Johnston, S.S. Ma, J.Z. Goldenberg i wsp.
Annals of Internal Medicine 2012; www.annals.org
Data utworzenia: 16.01.2013
Ostatnia modyfikacja: 17.01.2013
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2013/01
Opracowali: dr n. med. Andrea Horvath-Stolarczyk, dr n. med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultowała: prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska, II Katedra Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: CDAD - biegunka związana z zakażeniem Clostridium difficile (Clostridium difficile-associated diarrhea), CI - przedział ufności, RCT - badanie z randomizacją, RR - ryzyko względne

Wprowadzenie

Antybiotyki mogą zaburzać równowagę mikroflory przewodu pokarmowego i prowadzić do wystąpienia różnych skutków ubocznych, m.in. biegunki poantybiotykowej. Nawet 1/3 przypadków biegunki poantybiotykowej wiąże się z zakażeniem Clostridium difficile. Zastosowanie probiotyków ma na celu przeciwdziałanie zaburzeniom flory jelitowej i zmniejszenie ryzyka kolonizacji patogenami. Mechanizm działania probiotyków jest zróżnicowany i obejmuje: stymulowanie naturalnej flory jelitowej zaburzonej wskutek przyjmowania antybiotyków, hamowanie procesów ułatwiających przyleganie patogenom do komórek nabłonka jelitowego oraz zapobieganie przerwaniu bariery przewodu pokarmowego. Probiotyki są ogólnie dostępne (ich źródłem mogą być preparaty farmaceutyczne, suplementy diety lub produkty fermentowane), stosunkowo tanie oraz wykazują niewielkie działania niepożądane, co sprawia, że stanowią interesującą opcję w profilaktyce biegunki związanej z zakażeniem Clostridium difficile (CDAD).

REKLAMAeWUŚ w eMPendium!
Zweryfikuj status ubezpieczenia pacjenta w aplikacji na PC, telefonie, lub tablecie
Biofenac (aceklofenak)
- alternatywa dla popularnych NLP

Pytanie kliniczne

Czy u dorosłych i dzieci leczonych antybiotykami podawanie probiotyków zapobiega wystąpieniu CDAD i czy jest bezpieczne?

Metodyka

przegląd systematyczny z metaanalizą RCT

Dobór badań

Przeszukano bazy danych: Cochrane Central Register of Controlled trials, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Allied & Complementary Medicine Database, Web of Science, za okres do czerwca 2012 r. oraz 12 źródeł danych nieopublikowanych. Ponadto przeszukano piśmiennictwo włączonych badań i artykułów przeglądowych oraz pytano ekspertów i producentów o badania niezidentyfikowane w wymienionych bazach. Sprawdzono także rejestry badań klinicznych: ClinicalTrials.gov oraz metaRegister of Controlled Trials. Analizą objęto RCT, w których oceniano wystąpienie CDAD u dzieci i dorosłych poddanych antybiotykoterapii i otrzymujących jakiekolwiek szczepy i/lub dawki probiotyków albo placebo (lub nieotrzymujących żadnej porównawczej interwencji).

Interwencja

Chorzy otrzymywali losowo:
- probiotyk
- placebo lub nieotrzymywali żadnej porównawczej interwencji
W grupie probiotyku stosowano: Lactobacillus rhamnosus 20 × 109 do 2 × 1010 CFU/d (5 badań); L. acidophilus 60 × 109 CFU/d (1); L. acidophilus i L. casei 25-100 × 109 CFU/d (3); L. acidophilus i Bifidobacterium bifidum 20 × 109 CFU/d (1); Saccharomyces boulardii 10-30 × 109 CFU/d (6); L. acidophilus (80%), L. bulgaricus (10%), B. bifidum (5%) i S. thermophilus (5%) 3 g/d (1); L. casei immunitas 19 × 109 CFU/d; L. bulgaris 1,9 × 109 CFU/d i S. thermophiles 19 × 109 CFU/d (1); L. plantarum 10 × 109 CFU/d, (1); VSL #3 (B. breve, B. longum, B. infantis, L. acidophilus, L. plantarum, L. paracasei, L. bulgaricus, S. thermophilus) 900 × 109 CFU/d (1).

Probiotyki stosowano w czasie trwania antybiotykoterapii do wypisu ze szpitala lub do 3-14 dni po jej zakończeniu.
W grupach kontrolnych stosowano placebo (18), nie określono interwencji porównawczej (1) lub nie stosowano żadnej interwencji porównawczej (1).

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

1) CDAD, 2) objawy niepożądane
Definicje i metody pomiaru:
- CDAD - według definicji w poszczególnych badaniach - biegunka związana z zakażeniem Clostridium difficile, potwierdzonym dodatnim wynikiem posiewu stolca lub obecnością toksyn w stolcu.

Wyniki

Analizą objęto 20 badań, opublikowanych w latach 1989-2010, w których udział wzięło łącznie 3818 chorych. Średni wiek badanych wynosił od 4,4 roku do 74 lat. Okres obserwacji trwał od dnia podania ostatniej dawki probiotyku do 3 miesięcy po podaniu pierwszej dawki antybiotyku.
W grupach probiotyków, w porównaniu z grupami kontrolnymi, stwierdzono (tab.):
- mniejsze ryzyko wystąpienia CDAD; w populacji o założonym ryzyku podstawowym 5% (mediana wśród ujętych badań) odpowiadałoby to zapobieganiu 33 (95% CI: 25-38) epizodom CDAD na każdy 1000 leczonych
- podobne ryzyko objawów niepożądanych; najczęściej opisywane dolegliwości to: przelewania, kruczenia, nudności, gorączka, luźny stolec, zaburzenia smaku.
W analizach podgrup wyodrębnionych ze względu na wiek (dorośli vs dzieci), dawkę probiotyku (mała vs duża), rodzaj szczepu (np. L. rhamnosus, S. boulardii), jakość metodologiczną badań (niska vs wysoka) nie wykazano różnego efektu działania probiotyków.

Tabela. Probiotyki, w porównaniu z placebo lub z niestosowaniem żadnej interwencji kontrolnej, w zapobieganiu CDAD w okresie do 3 miesięcy po podaniu pierwszej dawki antybiotyku

Punkt końcowy Liczba badań Liczba chorych Placebo lub niestosowanie
interwencji kontrolnej (%)a Probiotyki (%) RR (95% CI)
CDAD 20 3818 5,9 2,0 0,34 (0,24-0,49)
jakiekolwiek objawy niepożądane 12 3421 12,6 9,3 0,82 (0,65-1,05)
a Przybliżone częstości obliczone poprzez dodanie liczby pacjentów, u których wystąpiła CDAD, i liczby pacjentów uczestniczących w badaniach.

Wnioski

U dorosłych i dzieci leczonych antybiotykami profilaktyczne zastosowanie probiotyków jest bezpieczne i zmniejsza ryzyko wystąpienia CDAD .
Uwagi: 7 badań było obciążonych małym ryzykiem błędu systematycznego, w pozostałych 13 ryzyko to było duże lub trudne do oceny.

Podsumowanie badania
W tym przeglądzie systematycznym z metaanalizą 20 RCT autorzy zadali pytanie, czy u dorosłych i dzieci leczonych antybiotykami podawanie probiotyków zapobiega wystąpieniu CDAD i czy jest bezpieczne. Analizą objęto 3818 chorych, u których w czasie trwania antybiotykoterapii do wypisu ze szpitala lub do 14 dni po jej zakończeniu stosowano probiotyki, w porównaniu z placebo lub z niestosowaniem żadnej interwencji kontrolnej. Po okresie obserwacji trwającym do 3 miesięcy po podaniu pierwszej dawki antybiotyku w grupach probiotyków stwierdzono mniejsze ryzyko wystąpienia CDAD (RR 0,34; w populacji o założonym ryzyku podstawowym 5% probiotyki zapobiegałyby 33 epizodom CDAD na każdy 1000 leczonych) i podobne ryzyko objawów niepożądanych.

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Hanna Szajewska
II Katedra Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Co już wiadomo?
Zakażenie C. difficile jest przyczyną 15-25% epizodów biegunki związanej ze stosowaniem antybiotyków i >90% przypadków rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego.1 Każdy antybiotyk może być przyczyną biegunki, ale największe ryzyko stwarzają te o szerokim zakresie działania przeciwbakteryjnego, aktywne zwłaszcza wobec bakterii beztlenowych (np. aminopenicyliny, aminopenicylina z kwasem klawulanowym, klindamycyna, niektóre cefalosporyny).2 Typowe leczenie zakażenia C. difficile polega na podawaniu przez 10 dni metronidazolu lub wankomycyny. U 10-20% chorych pomimo leczenia dochodzi do nawrotów.3 Skuteczne zapobieganie i/lub leczenie biegunki wywołanej przez C. difficile (Clostridium difficile-associated diarrhea - CDAD) ma istotne znaczenie, zwłaszcza w świetle niepokojących danych wskazujących na wzrost w niektórych krajach częstości i ciężkości zakażeń wywołanych przez wcześniej rzadko występujący szczep C. difficile BI/NAP1, charakteryzujący się opornością na fluorochinolony oraz wytwarzaniem nowej, podwójnej toksyny (binary toxin CDT).4 W Polsce zapadalność na C. difficile nie jest znana.5

Autorzy wcześniej (2005) opublikowanego przeglądu systematycznego 4 badań z randomizacją, których celem była ocena skuteczności probiotyków w zapobieganiu lub leczeniu biegunki wywołanej udokumentowanym zakażeniem C. difficile (główny punkt końcowy), uznali, że nie ma danych naukowych uzasadniających rutynowe stosowanie probiotyków w zapobieganiu lub leczeniu CDAD. Odstąpili oni również od łączenia wyników badań w metaanalizie, uznając, że nie pozwalają na to różnice w badanych populacjach oraz poddanych ocenie probiotykach.6 Również autorzy przeglądu Cochrane'a (2008) stwierdzili, że dostępne dane naukowe nie uzasadniają stosowania probiotyków w zapobieganiu i/lub leczeniu CDAD.7

Co nowego wnosi komentowane badanie?
Od czasu przywołanych przeglądów systematycznych opublikowano kilka nowych badań oceniających skuteczność różnych probiotyków w zapobieganiu CDAD. Wyniki przedstawionej powyżej metaanalizy 20 badań z randomizacją, którymi objęto ponad 3800 pacjentów (dorosłych i dzieci) wskazują, że stosowanie probiotyków (jako grupy, bez określenia szczepu probiotycznego) w trakcie antybiotykoterapii zmniejsza o 66% ryzyko wystąpienia CDAD.

Czy wyniki badania są wiarygodne?
Przedmiotem dyskusji może być zasadność połączenia wyników dotyczących różnych populacji (dorośli i dzieci) oraz interwencji (różnych probiotyków). Jeśli uwzględnić powyższe zastrzeżenia, największe praktyczne znaczenie ma analiza w podgrupach w zależności od drobnoustroju, w szczególności jedna z nich odnosząca się do S. boulardii. Wynika z niej, że stosowanie łącznie z antybiotykoterapią S. boulardii, w porównaniu z placebo lub z niepodawaniem probiotyku, zmniejsza o 61% ryzyko wystąpienia CDAD (RR 0,39; 95% CI: 0,19-0,82). Pozostałe analizy w podgrupach w zależności od drobnoustroju nie pozwalają na ostateczne wnioskowanie, gdyż podano jedynie rodzaj i gatunek (np. L. rhamnosus; L. acidophilus i L. casei), natomiast nie podano nazwy szczepu. Szkoda, gdyż właściwości probiotyków są szczepozależne i skuteczność każdego z nich (lub ich kombinacji) należy oceniać oddzielnie. Również inne analizy w podgrupach (dzieci vs dorośli; dawka >109 CFU/dzień vs ≤109 CFU/dzień; preparaty jednoszczepowe vs złożone z wielu szczepów) mają tylko orientacyjny charakter, gdyż nie dają precyzyjnej odpowiedzi, który preparat probiotyczny i w jakiej dawce jest skuteczny.

Jakie jest znaczenie wyników badania dla praktyki klinicznej?
W Polsce są dostępne preparaty zawierające S. boulardii (tab.). Część z dostępnych preparatów to preparaty jednoskładnikowe, zawierające wyłącznie S. boulardii; inne - wieloskładnikowe, zawierają dodatkowo inne probiotyki i/lub prebiotyki (np. inulinę). Oszacowanie wielkości efektu klinicznego, jakiego można się spodziewać po zastosowaniu samego S. boulardii, podsumowano w komentowanej metaanalizie. Nie wiadomo natomiast, jakie są efekty kliniczne stosowania preparatów wieloskładnikowych. Wyniki metaanalizy odnoszące się do S. boulardii mają praktyczne zastosowanie u dorosłych. Przedmiotem dalszych badań powinna być ocena skuteczności S. boulardii u dzieci. Spośród 6 badań z randomizacją objętych metaanalizą tylko jedno przeprowadzone zostało u dzieci (notabene w Polsce). W grupie otrzymującej S. boulardii stwierdzono wprawdzie mniejsze ryzyko CDAD, ale różnica nie była istotna statystycznie (2,5% vs 7,9%; RR 0,3; 95% CI: 0,1-1,04).8 W zapobieganiu CDAD prawdopodobnie skuteczne są również inne probiotyki, ale komentowana metaanaliza nie pozwala precyzyjnie określić szczepu(ów).
wiecej:www.mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post