Biopsja wątroby,rodzaj biopsji i kiedy wykonać,przeciwwskaza

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Biopsja wątroby,rodzaj biopsji i kiedy wykonać,przeciwwskaza

Post autor: admin. med. »

Biopsja wątroby,rodzaj biopsji i kiedy wykonać,przeciwwskazania oraz powikłania
Wytyczne do wykonywania biopsji wątroby w praktyce klinicznej
Opracowano na podstawie Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice
Grant, J. Neuberger Gut, 1999; 45 (suppl. IV): IV1-IV11
Data utworzenia: 16.10.2001
Ostatnia modyfikacja: 24.04.2007
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2000/07

Rodzaje biopsji wątroby

Przezskórna biopsja wątroby

biopsja transtorakalna
biopsja celowana i ślepa
biopsja z mikrotamponadą (odmiana biopsji przezskórnej, znajduje zastosowanie u chorych z zaburzeniami krzepnięcia krwi, gdy nie ma możliwości wykonania biopsji przezżylnej)

Przezżylna biopsja wątroby
Ze względu na ryzyko krwawienia, w przypadku chorych wykazujących zaburzenia krzepnięcia wykonuje się biopsję z dostępu przez żyłę szyjną (rzadziej przez żyłę udową).
Biopsja wątroby podczas laparoskopii
Laparoskopowa biopsja wątroby jest wykorzystywana najczęściej do pobrania materiału ze zmian odkrytych przypadkowo podczas laparoskopii (Wielka Brytania). Stosowana jest też u chorych z zaburzeniami krzepnięcia, gdy nie wykonuje się biopsji przezżylnej, a ocena histologiczna materiału ma zasadnicze znaczenie w wyborze dalszego postępowania.

Powikłania biopsji wątroby

Kwalifikując chorego do biopsji, należy rozważyć z jednej strony ewentualne korzyści związane z oceną bioptatu, a z drugiej ryzyko powikłań ze zgonem włącznie.

Śmiertelność

Dane pochodzą z badań retrospektywnych. Najczęstszą przyczyną zgonów jest nowotwór, zaawansowana niewydolność wątroby, a tylko w rzadkich przypadkach sam zabieg wykonania biopsji.

Przyczyny zgonów

Badania wykazały, że najczęstszą przyczyną zgonów po biopsji wątroby było krwawienie do jamy otrzewnej. Wszyscy zmarli chorowali na nowotwór lub marskość wątroby, będące czynnikami ryzyka krwawienia. Nakłucie trzewi nigdy nie dawało groźnych następstw, a pozostałe poważne powikłania opanowano. W innym badaniu jako przyczynę zgonu stwierdzono żółciowe zapalenie otrzewnej w następstwie nakłucia pęcherzyka żółciowego.

Inne powikłania

Najczęściej rejestrowanymi powikłaniami są: ból (często z towarzyszącą hipotonią i reakcjami wazowagalnymi) i krwawienie bezobjawowe (krwiaki podtorebkowe lub wewnątrztorebkowe). Bardzo rzadko dochodzi do krwawienia do dróg żółciowych, które objawia się żółtaczką, kolką żółciową, stolcami smolistymi. Sporadycznie wykonuje się embolizację tętniczą.

W przypadku nakłuć innych narządów zwykle dochodzi do nakłucia: płuca (odma opłucnowa, podskórna, wysięk opłucnowy), nerki, jelita grubego, pęcherzyka żółciowego. Rzadko bywa konieczna dodatkowa interwencja.

Wskazania do biopsji wątroby

Wykonanie zabiegu powinno być uzależnione od przewagi korzyści wynikających z oceny histopatologicznej bioptatu (ustalenie rokowania, wdrożenie innego sposobu leczenia) nad ewentualnym ryzykiem powikłań. Nowe schematy leczenia, wprowadzenie do leczenia nowych leków przeciwwirusowych czy transplantacja wątroby wpływają na zmianę wskazań do tego badania.

Biopsję wątroby wykorzystuje się także w diagnostyce zwiększonej aktywności aminotransferaz, wówczas gdy w przeprowadzonych wcześniej rutynowych badaniach nie znaleziono czynnika etiologicznego.

Istnieją udokumentowane doniesienia o ryzyku rozsiania nowotworu wzdłuż kanału wkłucia, chociaż brak informacji jak duże jest to ryzyko.

Przeciwwskazania

brak współpracy ze strony chorego
niedrożność zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
bakteryjne zapalenie dróg żółciowych (jest względnym przeciwwskazaniem; uzyskanie bioptatu i jego badanie bakteriologiczne [posiew] może być korzystne w poznaniu etiologii np. gorączki gruźliczej lub niewyjaśnionej)
zaburzenia krzepnięcia krwi (istnieją rozbieżne opinie dotyczące przeciwwskazań do biopsji przy współistniejących zaburzeniach w zakresie układu krzepnięcia; zaleca się kontrolę wskaźników krzepnięcia zawsze przed wykonaniem biopsji; zabieg jest bezpieczny, gdy zostanie wykonany w ciągu 24 h po wyrównaniu niedoboru czynników krzepnięcia)

Czas protrombinowy

Z badań retrospektywnych wynika, że INR lub czas protrombinowy w zakresie normy nie dają pewności iż krwawienie po biopsji nie wystąpi.

Małopłytkowość

Dane odnoszące się do granicznej wartości liczby płytek są skąpe i nie uwzględniają upośledzenia czynności płytek. W wielu ośrodkach za bezpieczną granicę uznaje się 60 000/mm3.

Czynność płytek, czas krwawienia

Brak jest przekonujących danych uzasadniających przeciwwskazanie dotyczące przyjmowania preparatów kwasu acetylosalicylowego i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych w tygodniu poprzedzającym wykonanie biopsji.

Wodobrzusze

W wielu publikacjach wodobrzusze jest przeciwwskazaniem do wykonania biopsji przezskórnej z uwagi na ryzyko krwawienia do płynu puchlinowego oraz brak możliwości uzyskania odpowiedniego materiału do badania histologicznego. Argumenty te wydają się być słuszne, choć brak jest stosownych badań klinicznych z randomizowaną grupą kontrolną. Istnieją doniesienia, że wykonanie biopsji pod kontrolą USG lub TK u chorych na wodobrzusze nie wiązało się ze zwiększoną częstością powikłań.

U chorych ze wskazaniami, zabieg można wykonać metodą biopsji przezskórnej po wcześniejszej ewakuacji płynu puchlinowego, biopsję kontrolowaną obrazem USG lub TK (biopsja celowana), biopsję przezżylną lub wykonywaną podczas zabiegu laparoskopowego.

Torbiele wątroby

Na obecnym etapie rozwoju technik obrazowych, często rozpoznaje się niezłośliwe zmiany będące torbielami wątroby, a nie wymagające diagnostyki. Dawniej spotykano torbiele bąblowcowe w wątrobie będące przeciwwskazaniem do wykonania biopsji (z powodu rozsiania bąblowca i reakcji anafilaktycznej).

Skrobiawica

W przypadku podejrzenia skrobiawicy należy rozważyć ściśle określone wskazania do wykonania biopsji wątroby, gdyż w tej jednostce chorobowej można wykonać biopsję błony śluzowej odbytnicy, która jest obarczona mniejszym ryzykiem.

Badania laboratoryjne

Przed zabiegiem należy oznaczyć grupę krwi, a ośrodek, w którym wykonuje się zabieg powinien gwarantować możliwość przetoczenia krwi w razie potrzeby. W okresie poprzedzającym zabieg (24 h) należy choremu oznaczyć liczbę płytek krwi oraz czas protrombinowy (INR). Jeżeli występuje koagulopatia (PT wydłużony o 4 lub więcej sekund [INR > 1,4]) należy je skorygować.

Podawanie preparatów witaminy K, przetaczanie świeżo mrożonego osocza i koncentratu płytek krwi

Witamina K podawana parenteralnie 6 godzin przed zabiegiem jest najbardziej skuteczna w przypadku chorych na cholestazę lub zespół złego wchłaniania. Jeśli nie daje to pożądanych efektów, koagulopatię koryguje się, podając osocze świeżo mrożone w dawce 12-15 ml/kg m.c. Standardowo wykonuje się przetoczenie koncentratu płytek u chorych z małopłytkowością, ale brak jest dostępnych danych na temat skuteczności takich działań (szczególnie u chorych z koagulopatią związaną z chorobą wątroby). Według niektórych źródeł zaleca się przetoczenie 1 jednostki koncentratu płytek na 10 kg m.c. z następowym oznaczeniem liczby płytek po 1 h.

Wykonywanie badania ultrasonograficznego przed zabiegiem

Opukiwanie granic wątroby wydaje się być wystarczające dla określenia położenia wątroby i miejsca nakłucia. Jednak w przypadku osób otyłych i(lub) z marskością wątroby jest to trudne, dlatego u tych chorych pomocna jest ultrasonografia. Za wykonaniem badania ultrasonograficznego przed zabiegiem przemawia też możliwość wykluczenia w ten sposób odmian anatomicznych np. zespołu Chilaiditiego.

Celowana biopsja przezskórna pod kontrolą USG

Uważa się, że celowana biopsja wątroby jest najbezpieczniejszą metodą diagnostyczną guzów wątroby. Poza tym, wykonanie USG przed biopsją jest przydatne w celu wykluczenia odmian anatomicznych oraz daje możliwość określenia granic wątroby u tych chorych, u których opukiwanie jest nieskuteczne. W przypadku guzów wątroby zaleca się wykonywać BACC (biopsję aspiracyjną cienkoigłową) pod kontrolą USG lub TK.

Zapobieganie zakażeniom bakteryjnym

Profilaktyczną antybiotykoterapię zaleca się stosować w przypadku chorych z zastawkowymi wadami serca lub wcześniej rozpoznaną bakteriemią. Wydaje się zasadne stosowanie jej również w przypadku podejrzenia posocznicy wywodzącej się z dróg żółciowych.

Postępowanie po wykonaniu zabiegu

Większość powikłań występuje w ciągu pierwszych 3 godzin po zabiegu. W związku z tym zaleca się obserwację chorego w szpitalu przez 6 godzin po zabiegu. Opóźnione krwawienie może wystąpić w ciągu 15 dni po wykonaniu biopsji u osób z koagulopatią pobiopsyjną lub po ponownym zastosowaniu antykoagulantów w kilka dni po zabiegu.

Ułożenie chorego po biopsji

Zaleca się leżenie na plecach lub na prawym boku. Monitorowanie stanu chorego obejmuje kontrolę ciśnienia, tętna i oddechu co 15 minut przez pierwsze 2 godziny, co 30 minut przez kolejne 2 godziny, a następnie co godzinę.

Ambulatoryjna przezskórna biopsja wątroby

Metoda ambulatoryjna stwarza możliwość zmniejszenia kosztów związanych z hospitalizacją. Przed wykonaniem biopsji w warunkach ambulatoryjnych należy wykluczyć następujące czynniki ryzyka: znaczną koagulopatię, wodobrzusze, encefalopatię, niewydolność wątroby z żółtaczką, objawy znacznej cholestazy, ciężką zastoinową niewydolność krążenia, podeszły wiek oraz nowotwór złośliwy.

Zabieg powinien być przeprowadzany jedynie w ośrodkach mających dostęp do laboratorium oraz punktu krwiodawstwa oraz umożliwiających w razie potrzeby hospitalizację i dysponujących odpowiednio wykwalifikowanym personelem do obserwacji chorego przez 6 godzin po zabiegu.

W przypadku wystąpienia jakichkolwiek powikłań (w tym bólu wymagającego podania więcej niż jednej dawki analgetyku w ciągu 4 godzin po biopsji) należy chorego hospitalizować. Chory powinien mieć możliwość w miarę szybkiego (do 30 minut) powrotu do ośrodka w którym przeprowadzono zabieg. Podczas pierwszej nocy po biopsji powinien przebywać pod opieką osoby świadomej powikłań. Niespełnienie powyższych warunków wyklucza możliwość wykonania zabiegu w trybie ambulatoryjnym.


Opracował lek. med. Jerzy Zduleczny

Pełny tekst artykułu w tłumaczeniu polskim opublikowano w czasopiśmie Medycyna Praktyczna nr 7-8 (145-160), lipiec-sierpień 2000. Tłumaczyła lek. med. Izabella Kierzkowska


Komentarz

Autorzy powyższego artykułu nie wyjaśniają, na czym polega biopsja cienkoigłowa i gruboigłowa. Sądzę, że polskiemu czytelnikowi należy przypomnieć te definicje i wynikające z nich różnice między tymi dwiema metodami diagnostycznymi.

Biopsją cienkoigłową określa się zabieg wykonywany igłami o średnicy światła mniejszej niż 1,1 mm (zwykle 0,7 lub 0,9 mm). Może to być biopsja:

a) cienkoigłowa aspiracyjna cytologiczna, w której otrzymuje się luźną zawiesinę komórek lub co najwyżej grupy komórek. Materiał ten nadaje się wyłącznie do oceny cytologicznej. Zatem ten typ badania nie służy do oceny histologicznej (a najczęściej tego się oczekuje, nakłuwając zmiany rozlane w wątrobie), natomiast jest podstawową metodą rozpoznawania zmian nowotworowych.

b) cienkoigłowa biopsja histologiczna, umożliwiająca pobranie materiału do badania histologicznego, ale nie zawsze wystarczająca do pełnej oceny przez histopatologa, zważywszy że średnica igły jest mniejsza od przeciętnej wielkości zrazika wątrobowego (1,5 mm). Histopatolog może mieć trudności w ocenie wszystkich struktur histologicznych koniecznych do ustalenia rozpoznania.

Biopsją gruboigłową nazywa się zabieg wykonywany igłami o średnicy przekraczającej 1,2 mm. Najczęściej używa się igieł o średnicy światła 1,6 mm, co wynika z wyżej podanego przeciętnego wymiaru zrazika wątrobowego. Badanie to wykonuje się w celu oceny histologicznej, a zatem jest to technika stosowana do rozpoznawania i różnicowania rozlanych zmian miąższowych (np. zapalenie, marskość). Biopsji gruboigłowej zwykle nie wykonuje się w celu rozpoznawania natury zmian ogniskowych, szczególnie gdy się podejrzewa nowotwór (w tych przypadkach wykonuje się biopsję cienkoigłową - cytologiczną).

Należy też zwrócić uwagę na to, że biopsję wątroby trzeba wykonywać zestawami jednorazowymi. W wielu ośrodkach w Polsce spotkać można jeszcze szklane strzykawki z igłami Menghiniego wielokrotnego użytku. Taki sprzęt nie powinien być już używany!

Problem wykonywania biopsji wątroby (gruboigłowych) w trybie ambulatoryjnym zrodził się zapewne z wysokich kosztów hospitalizacji. W polskich warunkach, gdy łączność między pacjentem i szpitalem oraz transport w przypadku wystąpienia późnych powikłań pozostawiają wiele do życzenia, biopsje wątroby należy wykonywać u pacjentów hospitalizowanych.


Dr hab. med. Andrzej Habior
Klinika Gastroenterologii CMKP w Warszawie
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post