Cholestaza ciężarnych Wewnątrzwątrobowa

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
admin. med.

Cholestaza ciężarnych Wewnątrzwątrobowa

Post autor: admin. med. »

(ICP; Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy) to niezbyt często spotykana choroba występująca wyłącznie w okresie ciąży. Częstość jej występowania nie jest jeszcze dokładnie określona, ale na niektórych obszarach, szczególnie w Skandynawii, Chile, Boliwii i Chinach schorzenie to występuje częściej2. Największą zapadalność notuje się w Chile -według ostatnich badań 6, 5%.
Diagnostyka różnicowa świądu skóry i żółtaczki w ciąży
Wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych
Kamica pęcherzyka żółciowego
Wirusowe zapalenie wątroby
Pierwotna marskość żółciowa
Stwardniające zapalenie dróg żółciowych
Przewlekłe aktywne autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Uszkodzenie wątroby wywołane lekami / toksynami (najczęściej metyldopa)
Charakterystyczne objawy kliniczne to: świąd skóry pojawiający się w drugiej połowie ciąży, zwykle w trzecim trymestrze, nieprawidłowe wyniki podstawowych badań wątrobowych i podwyższone stężenie kwasów żółciowych w surowicy. Może wystąpić żółtaczka o niewielkim nasileniu. Objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz zaburzenia biochemiczne zwykle dość szybko ustępują po porodzie. Rokowanie dla matki jest z reguły dobre, ale może ujawnić się niekorzystny wpływ choroby na płód.

OBJAWY KLINICZNE
Świąd skóry jest zwykle bardzo nasilony, dotyczy kończyn oraz tułowia i może być przyczyną przeczosów skóry. Jawna żółtaczka często nie występuje, a diagnozę stawia się na podstawie nieprawidłowych wyników badań wątrobowych. Typowy obraz to: średnie (mniej niż trzykrotne) podwyższenie aktywności aminotransferaz, podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej (powyżej norm ustalonych dla okresu ciąży) i gammaglutamylotranspeptydazy oraz - rzadziej -bilirubiny. Całkowite stężenie kwasów żółciowych w surowicy jest podwyższone, dotyczy to głównie pierwotnych kwasów żółciowych (kwas cholowy i chenodeoksycholowy), których stężenie może zwiększyć się 10-100-krotnie. Najbardziej czułym, spośród podstawowych badań wątrobowych, jest ocena aktywności aminotransferazy alaninowej (AIAT)5, ale w niektórych przypadkach jedynym odchyleniem od normy w zakresie parametrów biochemicznych może być podwyższenie stężenia kwasów żółciowych. Może również wystąpić ciemne zabarwienie moczu, brak łaknienia oraz złe wchłanianie tłuszczów z biegunką tłuszczową i niedoborem witaminy K. Uważa się, że wydłużenie czasu protrombinowego z powodu niedoboru witaminy K może być odpowiedzialne za zwiększenie ryzyka krwotoku poporodowego u kobiet z cholestaza ciężarnych, a także za niektóre przypadki krwotoku wewnątrzczaszkowego u płodów2. Bezsenność z powodu świądu skóry dodatkowo pogarsza złe samopoczucie ciężarnych. Inne przyczyny cholestazy, np. kamicę pęcherzyka żółciowego, należy wykluczyć badaniem ultrasonograficznym. Jeżeli istnieją jakiekolwiek kliniczne objawy wirusowego zapalenia wątroby, np. gorączka, to należy również wykluczyć zapalenie wirusowe. Diagnostyka różnicowa świądu skóry i żółtaczki w ciąży jest przedstawiona w tabeli 2. Wyzdrowienie następuje zwykle niedługo po porodzie, ale są pojedyncze doniesienia o pogorszeniu w okresie połogu6.

Mechanizmy patogenetyczne cholestazy są jeszcze bardzo słabo poznane, możliwe, że istnieją predyspozycje genetyczne do wystąpienia cholestazy estrogenozależnej. Nawet u 40-50% pacjentek można stwierdzić obciążony wywiad rodzinny, a badania rodzin wskazują na dziedziczenie autosomalne dominujące. Egzogenne estrogeny mogą wywoływać podobny zespół i dlatego kobietom, które przeszły cholestazę ciężarnych, należy doradzać, aby unikały, zawierających estrogeny, doustnych środków antykoncepcyjnych. Podwyższony poziom estrogenów wiąże się ze znacznym pogorszeniem zdolności przyłączania grup siarkowych8, a ponieważ dołączanie grup siarkowych do kwasów żółciowych odgrywa ważną rolę w osłabianiu ich właściwości cholestatycznych, może to być istotne w patogenezie cholestazy ciężarnych. Sugeruje się również zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej hepatocytów, prawdopodobnie w związku z zaburzeniami metylacji fosfolipidów błonowych i zmianą stosunku cholesterolu do fosfolipidów.

WPŁYW CHOLESTAZY NA PŁÓD
Chociaż częściej występują krwotoki poporodowe a także, ryzyko zgonu matki może być nieco podwyższone rokowanie dla ciężarnej jest zwykle dobre. Najprawdopodobniej po porodzie wyzdrowieje ona całkowicie. W przeciwieństwie do tego, cholestaza niesie ze sobą ryzyko dla płodu, łącznie ze stanem zagrożenia jego życia, wyższą częstością występowania smółki w płynie owodniowym, porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznych zgonów płodu3, 9, 10. Trudno jest precyzyjnie określić stopień zagrożenia płodu, szczególnie, że obecnie zalecane postępowanie polega na wcześniejszym rozwiązaniu, przed okresem maksymalnego ryzyka dla płodu. Dzięki temu, wskaźniki śmiertelności okołoporodowej obniżyły się z 11% w dawniejszych badaniach do 2-4% w badaniach przeprowadzanych ostatnio3, 9. Szacowane ryzyko wystąpienia samoistnego porodu przedwczesnego waha się od 12 do 44%, a ryzyko zagrożenia płodu i stwierdzenia obecności smółki w płynie owodniowym wynosi około 30%. Mechanizm niekorzystnego wpływu cholestazy na płód nie jest znany. Ryzyko urodzenia martwego płodu zwiększa się w miarę zbliżania do terminu rozwiązania10, ale nie koreluje z nasileniem objawów u matki. Być może istnieje związek między ryzykiem dla płodu a stężeniem kwasów żółciowych w surowicy matki11, ponadto wysokie stężenia kwasów żółciowych wykryto w płynie owodniowym i krążeniu płodowym.

Sepulveda i wsp. wykazali na wyizolowanych żyłach kosmówkowych łożyska ludzkiego, zależne od dawki, wazokonstrykcyjne działanie kwasów żółciowych, zwłaszcza kwasu cholowego. Autorzy ci sugerują, że nagłe zmniejszenie się przepływu utlenowanej krwi w płycie kosmkowej łożyska, prowadzące do zamartwicy płodu, może tłumaczyć stan zagrożenia płodu i jego zgon12.

Niezależnie od tego jaki jest mechanizm niekorzystnego wpływu cholestazy na płód, podstawową trudnością jest prawidłowa ocena zagrożenia płodu. Wpływu wysokiego stężenia kwasów żółciowych na krążenie pępowinowe, nawet w ciężkiej cholestazie, nie udało się potwierdzić w badaniu przeprowadzonym w Finlandii13, ani w innym, niedawno przeprowadzonym badaniu w Chile, które nie wykazało istotnych zmian w dopplerowskim badaniu przepływów krwi w tętnicach macicy, pępowiny oraz mózgu płodu14.

Niektórzy zalecają wykonanie amniopunkcji w celu wykrycia smółki jako najlepszy sposób przewidywania zagrożenia płodu9.

POSTĘPOWANIE
Natychmiast po rozpoznaniu cholestazy, należy wyjaśnić matce ewentualne ryzyko dla płodu i konieczność dokładnego nadzoru. Należy regularnie przeprowadzać badania czynności wątroby, łącznie z czasem protrombinowym, i często monitorować dobrostan płodu. Podanie matce witaminy K może zmniejszyć ryzyko krwawienia zarówno u matki, jak i u płodu; bezwzględnie należy ją podać każdej kobiecie, u której stwierdzono wydłużony czas protrombinowy lub otrzymującej cholestyraminę15. Jednak jak dotąd nie zebrano dowodów na to, że aktywne leczenie, z intensywnym nadzorem płodu i wczesnym rozwiązaniem przed 37-38 tygodniem, lub po osiągnięciu cech dojrzałości płuc płodu, może zmniejszyć śmiertelność okołoporodową3, 9, 10.

Leczenie jest ukierunkowane na złagodzenie objawów u matki. Cholestyramina, czynnik chelatujący kwasy żółciowe, może u niektórych kobiet złagodzić świąd skóry, ale jest niezbyt dobrze tolerowana i może zwiększyć ryzyko niedoboru witaminy K15. Chociaż próby z dożylnym podawaniem S-adenozylometioniny sugerują że może ona zmniejszać świąd skóry, jak i poprawić wydolność wątroby, prawdopodobnie poprzez przywrócenie prawidłowej przepuszczalności błony komórkowej hepatocytów16, to w badaniach metodą podwójnie ślepej próby z placebo nie udało się wykazać przewagi nad placebo w subiektywnej i obiektywnej ocenie stopnia ciężkości choroby17. Węgiel aktywowany obniża całkowite stężenie kwasów żółciowych, ale nie ma wpływu na świąd skóry18. Udowodniono na małej grupie pacjentek, że epomediol zmniejsza świąd skóry19, a w badaniu przeprowadzonym w Finlandii, supresja deksametazonem płodowo-łożyskowej produkcji estrogenów zmniejszała u 10 badanych kobiet świąd skóry, a także obniżała stężenie kwasów żółciowych i aminotransferaz20.

Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) jest endogennym kwasem żółciowym, jego podanie powoduje zwiększenie hydrofilności bieguna kwasu żółciowego i w związku z tym wywiera on ochronny wpływ na błonę hepatocytu. Jest to również środek pobudzający wydzielanie żółci i zmniejszający stężenie kwasów żółciowych w surowicy. Wstępne jeszcze badania dały zachęcające wyniki w postaci znacznego zmniejszenia świądu skóry oraz poprawy stężeń kwasów żółciowych i enzymów wątrobowych21, 23. UDCA nie jest dopuszczony do stosowania w czasie ciąży, ale - jak dotąd - nie było żadnych doniesień na temat jego działań niepożądanych na płód. Ponieważ obecnie mamy ograniczone doświadczenie w stosowaniu UDCA, konieczne jest zachowanie ostrożności, wydaje się jednak, że UDCA jest zarówno bezpiecznym, jak i skutecznym środkiem w leczeniu cholestazy; chociaż jego stosowanie jest jeszcze uzależnione od wyników randomizowanych badań kontrolnych.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post