Powikłania ciąży w przypadku wad macicy

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
admin. med.

Powikłania ciąży w przypadku wad macicy

Post autor: admin. med. »

Ultrasonografia praktyczna. Powikłania ciąży w przypadku wad macicy
Pregnancy complications in women with uterine duplication abnormalities
Amanda Demetri Lewis, Deborah Levine
Ultrasound Quarterly, 2010; 26 (4): 193-200
Data utworzenia: 26.11.2012
Ostatnia modyfikacja: 27.11.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2012/04

Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2012/4
KOMENTARZ
prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Baranowski
lek. Małgorzata Heydrych-Seweryn
Wojskowy Instytut Medyczny, Warszawa

W przedstawionej pracy w syntetyczny i rzeczowy sposób opisano problematykę wrodzonych wad macicy, skupiając się na ich wpływie na zdolności prokreacyjne, oraz współczesne możliwości obrazowania nieprawidłowości budowy macicy, głównie w trakcie ciąży. Przedmiotem rozważań autorek stały się w związku z tym wrodzone wady macicy zaliczone w obowiązującej od 1988 roku klasyfikacji American Fertility Society (AFS) do grup od II do VII, a więc takie, które nie wykluczają zajścia w ciążę. Autorki zwracają uwagę na trudności w oszacowaniu rzeczywistej częstości występowania wrodzonych wad macicy, wynikające z braku jasnych i jednoznacznych zasad ich rozpoznawania. Podkreślają fakt, że diagnostyka wad macicy zaczyna się najczęściej w momencie stwierdzenia zaburzeń płodności związanych w większości przypadków z niemożnością donoszenia ciąży (infertilitas), a znacznie rzadziej z niemożnością zajścia w ciążę (sterilitas). Ustalenie jednoznacznych zasad rozpoznawania tych wad w badaniach obrazowych (badaniu ultrasonograficznym [USG], tomografii rezonansu magnetycznego [magnetic resonance imaging - MRI]), zwłaszcza przed ciążą, stanowiłoby istotną pomoc w codziennej pracy położnika-ginekologa. Z klinicznego punktu widzenia ważne znaczenie ma fakt, że u 20-30% kobiet wady rozwojowe macicy współistnieją z mniej lub bardziej nasilonymi wadami układu moczowego.

W diagnostyce wrodzonych wad macicy oprócz badania ginekologicznego oraz oceny urologicznej wykorzystywane są liczne techniki obrazowe, w tym USG (dwuwymiarowe [2D] i trójwymiarowe [3D]), histerosalpingografia (HSG), sonohisterografia, MRI, histeroskopia i laparoskopia w połączeniu z histeroskopią.2-4 Autorki opracowania skupiając się na współczesnych technikach wizualizacji, niedostatecznie podkreśliły rolę histeroskopii, a zwłaszcza minihisteroskopii (office hysteroscopy), dzięki której prawie w 100% przypadków wyeliminowano konieczność jednoczesnego wykonywania laparoskopii w trakcie diagnostyki i operacyjnego histeroskopowego leczenia przegrody macicy. Idea propagowana od kilku lat przez jej twórcę, Stefana Bettocchiego znalazła trwałe miejsce w arsenale metod leczenia tego rodzaju wad. Do częstych objawów wad macicy związanych z niepowodzeniami rozrodu należą pierwotna niepłodność (spowodowana niekorzystnymi warunkami dla implantacji zarodka), poronienia nawracające i porody przedwczesne (stanowiące konsekwencję zmniejszenia objętości jamy macicy, pogorszenia ukrwienia, zwiększenia pobudliwości ikurczliwości mięśnia macicy), niewydolność cieśniowo-szyjkowa (stwierdzana u ok. 30% ciężarnych z wadami macicy), wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu, jego nieprawidłowe położenia oraz powikłania wprzebiegu porodu w postaci zaburzeń czynności skurczowej macicy lub trudności z wydaleniem łożyska, związane z koniecznością podjęcia położniczych interwencji zabiegowych.

Wnikliwa ocena ginekologiczna w połączeniu z badaniami obrazowymi umożliwia właściwe ustalenie rozpoznania, aco za tym idzie - zaplanowanie i przeprowadzenie odpowiedniego procesu leczniczego oraz uniknięcie powikłań w przebiegu ciąży lub zmniejszenie ich częstości.2,5 Omawiana praca skupia się na powikłaniach ciąży u kobiet z wadami macicy, prezentując wybrane przypadki dla 3 typów wad macicy - macicy jednorożnej, podwójnej i dwurożnej. Wydaje się, że cennym uzupełnieniem artykułu byłoby przedstawienie pozostałych typów wad macicy w aspekcie zaburzeń rozrodu. Opisana przez autorki klasa II wad macicy obejmuje grupę nieprawidłowości w postaci macicy jednorożnej w różnych kombinacjach (z komunikującym i niekomunikującym się rogiem szczątkowym z jamą, rogiem szczątkowym bez jamy, bez rogu szczątkowego). Autorki podkreślają, że rozpoznanie tego rodzaju wad na podstawie badań obrazowych jest trudne, ponieważ często róg szczątkowy zostaje uznany za mięśniak, a w przypadku gdy zawiera czynne endometrium - co prowadzi do powstania krwiaka zastoinowego, przekształcającego się z czasem w ropień - bywa rozpoznawany jako guz przydatków macicy. Badaniem rozstrzygającym dla rozpoznania tej wady jest USG 3D, umożliwiające uwidocznienie nie tylko struktur rogu szczątkowego, ale i charakterystycznego elipsoidalnego kształtu trzonu macicy.1 U kobiet z macicą jednorożną i niekomunikującym się rogiem szczątkowym z jamą częstym objawem, oprócz skąpych krwawień miesiączkowych, są przewlekłe, nasilające się w trakcie krwawienia miesiączkowego bóle, które należy różnicować z endometriozą.

Do klasy III wad macicy zakwalifikowano macicę podwójną, stosunkowo łatwą do rozpoznania w USG 3D. Najczęściej uwidaczniają się dwa oddzielne, odchodzące pod szerokim kątem (ok. 110°) trzony z niezależnymi szyjkami macicy. Charakterystyczne jest także bardzo głębokie wcięcie pomiędzy trzonami macicy (w dnie), sięgające zazwyczaj znacznie niżej niż odejście ujść macicznych jajowodów. Problemy położnicze w tej grupie ciężarnych wynikają z mniejszej objętości jamy macicy i zaburzeń czynności skurczowej w trakcie porodu - rozpoznanie tej wady w ciąży lub przed ciążą wiąże się z koniecznością modyfikacji postępowania położniczego, podobnie jak u ciężarnych z macicą jednorożną. Kobiety z macicą podwójną są również obarczone ryzykiem ciąży ektopowej i poronień samoistnych, a także dystocji szyjkowej i nieprawidłowych położeń płodu.

Klasa IV wad, do której zalicza się macicę dwurożną, obejmuje najbardziej niejednolite pod względem natężenia wady macicy. Dwurożność może być całkowita i sięgać do poziomu ujścia wewnętrznego kanału szyjki macicy lub w różnym stopniu deformować kształt jamy macicy w postaci swoistego continuum. Ten typ wad często wiąże się z niewydolnością cieśniowo-szyjkową, o czym może pośrednio świadczyć skuteczność zakładania szwu okrężnego szyjki macicy, wyrażająca się wydłużeniem trwania ciąż oraz zwiększeniem przeżywalności noworodków z 21% do 62%. Na podstawie standardowo stosowanego przezpochwowego USG 2D często trudno jest odróżnić macicę dwurożną od macicy podwójnej; według autorek opracowania największą czułością diagnostyczną odznacza się USG 3D. W przypadku macicy dwurożnej na przekroju poprzecznym uwidacznia się szeroki kąt (>100°) odejścia rogów macicy oraz wcięcie w dnie macicy (>10 mm), znajdujące się zazwyczaj na wysokości ujść macicznych jajowodów.1,5 Autorki artykułu podają ponadto jako kryterium diagnostyczne odległość między rogami macicy większą od 4 cm. Konsekwentnie nie opisują dominującej roli minihisteroskopii w rozpoznawaniu i różnicowaniu tej wady.

Do V klasy wad macicy należą wady spowodowane obecnością mniej lub bardziej zaznaczonej przegrody macicy - w skrajnych przypadkach mogącej całkowicie dzielić jamę macicy. W przypadku wad tego typu na przekroju poprzecznym w USG zwraca uwagę zarys przegrody wewnątrzmacicznej oraz nieznaczne wcięcie w dnie trzonu macicy (<10 mm), sięgające zazwyczaj ponad 5 mm nad ujścia maciczne jajowodów. Charakterystyczny jest też obraz dwóch ech błony śluzowej endometrium, usytuowanych w stosunku do siebie pod kątem ostrym (<60°).
Do pomiaru długości pozostałej jamy macicy oraz długości przegrody wykorzystuje się USG 3D. Przeprowadzone badania dowodzą, że nie długość przegrody, lecz pozostałej jamy macicy jest istotnym czynnikiem rokowniczym poronień nawracających oraz że iloraz tych długości może być ważnym wskaźnikiem w przewidywaniu częstości tych powikłań. Największe znaczenie w rozpoznawaniu i jednocześnie leczeniu wad tego typu ma histeroskopia, współcześnie zalecana w wariancie minihisteroskopii.6-9
Klasa VI wad macicy obejmuje nieprawidłowości budowy narządu w postaci macicy łukowatej lub siodełkowatej. Charakterystycznymi cechami na obrazie USG 3D są siodełkowate dno oraz szerokie odejście krótkich rogów trzonu macicy, natomiast w projekcji dwuwymiarowej wada ta jest bardzo trudna do rozpoznania. Nieocenione znaczenie w takich przypadkach ma badanie minihisteroskopowe, umożliwiające precyzyjną wizualizację i ocenę kształtu jamy macicy.

Nie każda wada macicy kwalifikuje się do leczenia operacyjnego. W przypadku stwierdzenia macicy jednorożnej (klasa II według AFS) ze szczątkowym rogiem niemającym połączenia z jamą macicy lub pochwą należy wyciąć róg szczątkowy razem z połączonym z nim jajowodem, pozostawiając jajnik - uzasadnienie takiego postępowania stanowi opisywane również w niniejszym opracowaniu występowanie ciąż w rogu szczątkowym i łączącym się z nim jajowodzie. U kobiet z macicą dwurożną leczenie operacyjne jest wskazane w razie niemożności donoszenia ciąży. Szczególnie silne wskazania do korekty chirurgicznej wady występują u pacjentek z długotrwałą niepłodnością w wywiadzie, w wieku powyżej 35 lat, w przypadkach poronień nawracających, utrat ciąż w II trymestrze, porodów przedwczesnych i nieprawidłowych położeń płodu, a także w ramach przygotowania do programu zapłodnienia pozaustrojowego.8,10,11 Współczesnym standardem leczenia przegrody macicy jest histeroskopia, a zwłaszcza minihisteroskopia. Dobre wyniki położnicze w takich przypadkach nie zależą od wieku pacjentki, metody przecinania przegrody (nożyczki histeroskopowe, laser, elektronarzędzia), pooperacyjnego stosowania wkładki wewnątrzmacicznej, wcześniejszego leczenia danazolem czy pooperacyjnego stosowania estrogenów.11 Obecnie zabiegi wykonywane techniką minihisteroskopii są wykorzystywane w leczeniu przegród częściowych ze wspólnym kanałem szyjki oraz częścią wspólną jamy (klasa VB wg AFS), jak też w przypadkach przegrody całkowitej (klasa VA wg AFS).6,8,12,13 Przewaga użycia nożyczek nad wykonaniem cięcia laserowego lub elektroresekcji polega na wyeliminowaniu ryzyka termicznego uszkodzenia błony mięśniowej macicy, mogącego sprzyjać późniejszemu powstawaniu zrostów wewnątrzmacicznych. Aby zminimalizować ryzyko ich powstawania, do jamy macicy podaje się niekiedy preparaty przeciwzrostowe. O skuteczności zabiegu świadczy możliwość swobodnego uwidocznienia obu ujść jajowodowych. Wydaje się, że pozostawienie drobnego fragmentu przegrody (<1 cm) nie ma wpływu na zdolność rozrodczą. Samo przecięcie przegrody nie jest wskazaniem do rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego; wyjątek stanowią ciąże wielopłodowe.8,14-16

Piśmiennictwo oraz źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post