Leczenie przeciwkrzepliwe po epizodzie krwawienia

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
admin. med.

Leczenie przeciwkrzepliwe po epizodzie krwawienia

Post autor: admin. med. »

Kontynuacja leczenia przeciwkrzepliwego po epizodzie krwawienia
prof. dr hab. n. med. Anetta Undas
Instytut Kardiologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II
Lekarz Rodzinny Wydanie Specjalne 1/2016: Praktyka lekarza rodzinnego w pytaniach i odpowiedziach
Jakie powinno być postępowanie w zakresie zmiany farmakoterapii w przypadku wystąpienia krwawienia u pacjentów przyjmujących rywaroksaban/dabigatran jako profilaktykę zakrzepowo-zatorową w przebiegu migotania przedsionków? Czy po wystąpieniu epizodu krwawienia należy kontynuować leczenie doustnymi antykoagulantami niebędącymi antagonistami witaminy K w zmodyfikowanej dawce, czy lepiej zmienić lek na antagonistów witaminy K z zaleceniem dokładniejszej kontroli?

Przy każdym incydencie krwawienia u pacjentów stosujących doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC) należy ocenić jego nasilenie i przyczyny. Obowiązkowe jest wykluczenie wcześniej istniejącej tendencji do krwawień (często leczenie je nasila, np. krwawienia z narządów rodnych), ocenienie klirensu kreatyniny (porównanie z wcześniejszymi), morfologii (tu zwłaszcza sprawdzenie liczby płytek), zebranie informacji o innych lekach, zwłaszcza niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ), oraz o innych okolicznościach wystąpienia krwawienia. Jedynie poważne krwawienie powinno skłonić do rozważenia zmiany leczenia, zatem 2–3 cm wylewy podskórne na kończynach w większości przypadków są „ceną” za ochronę przed udarem i nie powinny być wskazaniem do zmiany terapii, jest ona uzasadniona dużym ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, podobnie jak w przypadku stosowania antagonistów witaminy K (VKA). Konieczna jest zawsze diagnostyka i wyleczenie przyczyny organicznej, zwłaszcza zmian w jelicie grubym lub układzie moczowym; takie krwawienie może być zwiastunem np. choroby nowotworowej i przyjęcie, że każde krwawienie w czasie antykoagulacji to krwawienie ze zdrowego organu, które wystąpiło tylko z powodu działania leku, jest błędem. Wskazaniem do zmiany terapii przy poważnym krwawieniu jest okresowo pogarszająca się czynność nerek (co może sprzyjać akumulacji leku, zwłaszcza dabigatranu), podobnie cechy uszkodzenia wątroby, mniejsza liczba płytek itp. Według danych porównawczych (bez analizy head to head) krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego (najczęstszej lokalizacji poważnych krwawień u leczonych NOAC) występują częściej u leczonych dabigatranem i rywaroksabanem (głównie, jak się uważa, z powodu obecności aktywnego leku w przewodzie pokarmowym) w porównaniu z warfaryną, jak również i z podobną częstością u leczonych apiksabanem (lek też jest tylko w ok. 25% wydalany przez nerki, zatem jest uważany za bezpieczniejszy przy mniejszym klirensie kreatyniny, zwłaszcza między 30–40 ml/min). Jeśli zatem wykluczyliśmy – na ile to możliwe – modyfikowalną przyczynę krwawienia (zwłaszcza przyjęcie dodatkowych leków, głównie NLPZ), przy stabilnej czynności nerek i prawidłowej liczbie płytek krwi, należy ponownie ocenić ryzyko krwawienia (najlepiej w skali HAS BLED) i albo zastosować zredukowaną dawkę tego samego leku (gdy HAS BLED wynosi 3 lub więcej), albo zmienić go na inny NOAC. Wielu ekspertów doradza zredukowane dawki NOAC u chorych po poważnym krwawieniu i u większości chorych >75. roku życia (nawet jeśli u chorego oznacza to tylko 2 pkt w skali HAS BLED). Jeśli incydent np. krwawienia z przewodu pokarmowego o nieznanej przyczynie powtórzy się, to należy rozważyć powrót do VKA z regularną oceną INR (international normalized ratio) i docelowym INR 2–2,5. HDCz po incydencie poważnego krwawienia, zwłaszcza gdy planowana jest dodatkowa diagnostyka inwazyjna, należy stosować przez krótki czas, zwykle do 4 tygodni.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post