Przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych u dzieci w ciężkim stanie klinicznym

Choroby krwi i układu krwiotwórczego.
admin. med.

Przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych u dzieci w ciężkim stanie klinicznym

Post autor: admin. med. »

Red blood cell transfusion decision making in critically ill children
Jacques Lacroix, Marissa Tucci, Genevieve Du pont-Thibodau
Emergency and Critical Care Medicine, 2015; 27 (3): 286–291

Tłumaczyła lek. Aleksandra Margol-Szczerbicka
Konsultowała dr n. med. Marzena Zielińska, Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu

Skróty: ARR – bezwzględne zmniejszenie ryzyka, Hb – hemoglobina, KKCz – koncentrat krwinek czerwonych, MODS – zespół niewydolności wielonarządowej, OIT – oddział intensywnej terapii, ScvO2 – wysycenie Hb krwi żylnej centralnej

Red blood cell transfusion decision making in critically ill children, Jacques Lacroix, Marissa Tucci, Genevieve Du pont-Thibodau, Emergency and Critical Care Medicine, 2015; 27 (3): 286-- 291, with permission from Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Copyright (c) 2015, Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Wolters Kluwer Health and its Societies take no responsibility for the accuracy of the translation from the published English original and are not liable for any errors which may occur.
Cel pracy

Omówienie bilansu korzyści i ryzyka permisywnej niedokrwistości i przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) u chorych na dziecięcych oddziałach intensywnej terapii (OIT).
Ostatnie doniesienia naukowe

Śmiertelność pooperacyjna dorosłych chorych gwałtownie się zwiększa, jeżeli najmniejsze stężenie hemoglobiny (Hb) wynosi <5 g/dl. Przetoczenia KKCz nie wymagają chorzy z sepsą, nawet we wstrząsie septycznym oraz z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, u których stężenie Hb wynosi >7 g/dl.
Podsumowanie

Niedokrwistość jest częstym zaburzeniem u dzieci w ciężkim stanie klinicznym. W większości przypadków jest ona dobrze tolerowana. Przetoczenie KKCz jest konieczne we wstrząsie krwotocznym oraz u dzieci ze stężeniem Hb <5 g/dl. Nie jest ono natomiast konieczne u dzieci z sepsą, we wstrząsie septycznym, z ciężkim krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz u wszystkich krytycznie chorych w stabilnym stanie klinicznym, w tym u dzieci z niesiniczymi wadami serca po 28. dobie życia, u których stężenie Hb wynosi >7 g/dl. Nadal nie ustalono stężenia progowego Hb, przy którym należy przetoczyć KKCz u dzieci z sercem jednokomorowym oraz u krytycznie chorych dzieci ze stężeniem Hb pomiędzy 5 a 7 g/dl.
Wprowadzenie

Zarówno niedokrwistość, jak i przetoczenie KKCz zwiększa śmiertelność, dlatego oba te stany mogą zaszkodzić chorym w ciężkim stanie. Kiedy więc należy podjąć decyzję o przetoczeniu KKCz u dzieci przebywających na OIT?
W niniejszym artykule omówiono dane naukowe, na podstawie których lekarze pracujący na OIT mogą podejmować decyzje dotyczące przetaczania KKCz u dzieci. W badaniu ankietowym 476 lekarzy dziecięcych OIT pochodzących z Ameryki Północnej jako powód przetoczenia KKCz podało: małe stężenie Hb (42% przetoczeń), ostra utrata krwi (17%), niewydolność sercowo-naczyniowa (9%), niewydolność oddechowa (7%) oraz inne swoiste czynności medyczne (np. hemodializa, plazmafereza – przyp. tłum.) – 7%.1 O przetoczeniu KKCz u dzieci przebywających na OIT najczęściej decyduje niedokrwistość i stężenie Hb, dlatego w poniższym artykule skupiono się na ustaleniu progowego stężenia Hb dla takiego postępowania. Omówiono również koncepcję leczenia celowanego z zastosowaniem przetoczenia KKCz.
Przetoczenie na podstawie stężenia Hb

Ciężka niedokrwistość – bardzo małe stężenie Hb – jest związana z większym ryzykiem powikłań i zgonów u chorych w ciężkim stanie. W 2 badaniach dotyczących bezkrwawych zabiegów chirurgicznych u dorosłych chorych nieskorygowany odsetek zgonów wynosił 0,9% w przypadku najmniejszego stężenia Hb wynoszącego co najmniej 7 g/dl, 9% w przypadku stężenia w granicach 5–7 g/dl, 29,8% przy stężeniu 4–5 g/dl oraz 41% przy stężeniu <4 g/dl.2,3,4* Ryzyko zgonu wyraźnie się zwiększa wraz ze zmniejszeniem się stężenia Hb do wartości <5 g/dl. Przy najmniejszym stężeniu Hb mieszczącym się w granicach 5–7 g/dl wskazania do przetoczenia KKCz są mniej oczywiste. Carson i Patel4* zasugerowali, aby: „przeprowadzić badania z randomizacją porównujące chorych z progowym stężeniem Hb 5 lub 6 g/dl z grupą pacjentów ze stężeniem 7–8 g/dl”.
Dostępnych jest niewiele danych naukowych dotyczących związku niedokrwistości z niekorzystnymi skutkami u dzieci – zagadnienie to oceniono w 3 prospektywnych badaniach kohortowych. Lackritz i wsp.5 obserwowali 2433 dzieci pochodzenia afrykańskiego z niedokrwistością, z których u 20% przetoczono KKCz. Wydawało się, że takie postępowanie jest korzystne przy stężeniu Hb <4,7 g/dl oraz w przypadku występowania objawów zaburzeń oddechowych. Zgodnie z lokalnymi zaleceniami KKCz przetaczano u hospitalizowanych dzieci przy stężeniu Hb <5 g/dl. Lackritz i wsp.6 opublikowali także wyniki innego, prospektywnego badania, którym objęto 303 dzieci ze stężeniem Hb <5 g/dl; u 116 (38%) badanych nie przeprowadzono przetoczenia, głównie z powodu braku gotowych jednostek KKCz. Każdemu dziecku z ciężką niedokrwistością przypisano kolejne hospitalizowane dziecko ze stężeniem Hb >5 g/dl. Współczynnik śmiertelności wynosił 19,5% w grupie 303 dzieci ze stężeniem Hb >5 g/dl, którym nie przetoczono KKCz; 21,4% w grupie 187 chorych ze stężeniem Hb <5 g/dl, którzy otrzymali KKCz, oraz 41,4% w grupie 116 chorych ze stężeniem Hb <5 g/dl, którzy nie otrzymali KKCz. English i wsp.7 przeprowadzili prospektywne badanie kohortowe, którym objęli 1269 chorych na malarię dzieci hospitalizowanych w Kenii. Wyniki tego badania wskazują, że przetoczenie KKCz zmniejsza śmiertelność w przypadku ciężkiej niedokrwistości (stężenie Hb <4 g/dl) lub przy stężeniu Hb <5 g/dl z towarzyszącą dusznością. Obserwacje te wskazują, że u dzieci wymagających hospitalizacji ryzyko zgonu istotnie się zwiększa przy stężeniu Hb <5 g/dl, zwłaszcza w przypadku współwystępowania objawów ze strony układu oddechowego. Obecnie są to najlepsze dane naukowe dotyczące niedokrwistości, które można odnosić do dzieci w ciężkim stanie klinicznym.
Chorzy w stabilnym stanie klinicznym

Przedstawione dane naukowe wskazują, że KKCz należy przetaczać u dzieci leczonych na OIT, u których stężenie Hb wynosi <5 g/dl. A jak należy postępować u dzieci w ciężkim stanie ze stężeniem Hb >5 g/dl?
Najlepszą odpowiedź stanowią wyniki badania „Transfusion requirements in PICU” (TRIPICU),8 w którym do randomizacji kwalifikowano tylko pacjentów w stabilnym lub ustabilizowanym stanie klinicznym ocenianym na podstawie stanu hemodynamicznego. Za takie uznawano tylko te dzieci, u których wartości średniego ciśnienia tętniczego (mean arterial pressure – MAP) nie były mniejsze niż dwa odchylenia standardowe od prawidłowej wartości MAP dla wieku, oraz dzieci, które w ciągu ostatnich 2 godzin nie wymagały działań wspomagających układ sercowo-naczyniowy (podawania amin presyjnych/leków działających inotropowo dodatnio i płynów dożylnych; w ocenie stanu klinicznego nie uwzględniano wydolności oddechowej i stanu neurologicznego). W badaniu TRIPICU wykazano, że u dzieci w ciężkim, ale stabilnym lub ustabilizowanym stanie klinicznym bezpiecznym progiem przetoczenia KKCz jest stężenie Hb <7 g/dl. Głównym punktem końcowym badania TRIPICU było wystąpienie lub pogorszenie przebiegu już istniejącego zespołu niewydolności wielonarządowej (multiple organ dysfunction syndrome – MODS). Stwierdzono 38 takich przypadków w grupie strategii restrykcyjnej (przetoczenie KKCz przy większym stężeniu Hb) i 39 przypadków w grupie strategii liberalnej (przetoczenie KKCz przy mniejszym stężeniu Hb), co potwierdza hipotezę badania, że obie metody postępowania są równoważne. Co więcej, analiza dodatkowych punktów końcowych (częstość i stopień ciężkości MODS, czas trwania wentylacji mechanicznej, długość pobytu na OIT itp.) i danych z analizy we wszystkich zaplanowanych podgrupach – chorzy podzieleni pod względem stopnia ciężkości choroby,8 chorzy z sepsą,9 chorzy po operacji niesiniczych wad serca,10 chorzy po zabiegach operacyjnych innych niż kardiochirurgiczne11 – wykazała taką samą tendencję (tab. 1.). Podobne wyniki wskazują, że żadne dziecko w ciężkim, ale stabilnym lub ustabilizowanym stanie klinicznym, które zostałoby zakwalifikowane do badania TRIPICU, nie wymagałoby przetoczenia KKCz przy stężeniu Hb >7 g/dl. Czy powyższe kryteria można zastosować u dzieci we wstrząsie septycznym i z wrodzonymi wadami serca?
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post