Przewlekłe zapalenie trzustki - Ostre zapalenie trzustki

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Przewlekłe zapalenie trzustki - Ostre zapalenie trzustki

Post autor: admin. med. »

prof. dr hab. med. Paweł Lampe, Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, lek. Łukasz Braszczok, Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała; CI – przedział ufności; HR – hazard względny; MES – ekwiwalenty doustnej morfiny; <OR – iloraz szans; OZT – ostre zapalenie trzustki; PCR – prokalcytonina; PZT – przewlekłe zapalenie trzustki; RT – rak trzustki; SD – odchylenie standardowe; VAT – ilość trzewnej tkanki tłuszczowej

Ostre zapalenie trzustki

Istnieje wiele skal służących przewidywaniu rozwoju ciężkiego ostrego zapalenia trzustki (OZT). Woo i wsp. opublikowali doniesienie, w którym ocenili wartość stężenia prokalcytoniny (procalcytonin – PCT) w przewidywaniu przebiegu OZT.1 W prospektywnym badaniu uczestniczyło 44 chorych na OZT (19 na ciężkie i 25 na łagodne), u których badania laboratoryjne i radiologiczne wykonano do 24 godzin od przyjęcia do szpitala. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy wykazali, że stężenie PCT było znamiennie większe u chorych na OZT o ciężkim przebiegu (p = 0,001). Dokładność przewidywania ciężkiego przebiegu OZT na podstawie stężenia PCT oceniono na 77,3% – porównywalnie ze skalą APACHE II, a gorzej niż ze skalą Ransona (93,2%) i lepiej niż ze skalą Balthazara oceniającą nasilenie zmian uwidocznionych w tomografii komputerowej (65,9%). Wyliczony przez autorów punkt odcięcia stężenia PCT wyniósł 1,77 ng/ml (pole pod krzywą stężeń [area under the curve] 0,797, 95% przedział ufności [confidence interval – CI] 0,658–0,935). Pomiar stężenia PCT okazał się również bardziej dokładny w przewidywaniu przebiegu OZT od stężenia białka C-reaktywnego (68,2%), mocznika (75%) i dehydrogenazy mleczanowej [lactic dehydrogenase] (72,7%). Prawdopodobnie w najbliższym czasie stężenie PCT stanie się standardowym badaniem u pacjentów z OZT.

Innym znanym czynnikiem wiążącym się z większym ryzykiem ciężkiej postaci OZT i zgonu jest nadwaga i otyłość. Shin i wsp. na podstawie retrospektywnej analizy wyników leczenia 403 chorych na OZT stwierdzili, że ryzyko ciężkiego przebiegu choroby u osób ze wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) ponad 23 było zwiększone w stosunku do chorych z prawidłowym BMI (p = 0,003).2 Natomiast BMI ponad 25 wiązało się z większą ciężkością OZT (p <0,001) we wszystkich stosowanych skalach prognostycznych. Co ciekawe, żadna z dotychczas używanych skal prognostycznych nie uwzględnia tak prostego czynnika jak BMI.

Otyłość trzewna wiąże się z gorszym rokowaniem co do przebiegu OZT, co wykazali Yashima i wsp. na podstawie analizy wyników leczenia 124 kolejnych chorych na OZT.3 Ilość trzewnej tkanki tłuszczowej (visceral adipose tissue – VAT), oceniana w oparciu o wynik tomografii komputerowej, miała silny związek z ciężkim przebiegiem OZT w analizie wieloczynnikowej, poza tym wystąpienie torbieli rzekomych trzustki w przebiegu OZT było mocno powiązane z objętością VAT. Wpływ VAT na przebieg OZT okazał się o wiele większy niż innych parametrów stanu odżywienia, jak BMI i obwód talii (waist circumference).

Ciekawe badanie z pogranicza epidemiologii i gastroenterologii przeprowadził zespół z kliniki w Monachium, który ocenił wpływ Oktoberfest na częstość występowania OZT.4 Dane zostały zebrane prospektywnie w roku 2008 i polegały na porównaniu częstości i etiologii OZT w aglomeracji Monachium (2 970 000 mieszkańców; spożycie 6,6 mln litrów piwa; 188 przypadków OZT) w ciągu 16 dni trwania Oktoberfest z dwoma 18-dniowymi okresami poza Oktoberfest. Całkowita częstość występowania OZT w czasie Oktoberfest wyniosła 42,8/100 000 osobolat. Co ciekawe, częstość alkoholowego OZT nie wzrosła w czasie trwania Oktoberfest. Alkoholowe OZT wiązało się z nawrotowym OZT (p = 0,001), długotrwałym spożyciem znacznych objętości alkoholu (p = 0,001), niskim BMI (p = 0,007), płcią męską (p = 0,033) i ostrym epizodem spożycia dużej ilości alkoholu (p = 0,037). Żółciopochodne OZT wiązało się natomiast ze zwiększonym stężeniem aminotransferaz (p = 0,003) i małym spożyciem alkoholu (p = 0,032).

Autorzy z Japonii na podstawie analizy wyników leczenia OZT w 776 tamtejszych szpitalach (7189 pacjentów) wykazali, że czynnikami determinującymi najwyższe koszty leczenia była konieczność wykonania nekrozektomii (iloraz szans [odds ratio – OR] 33,64, CI 95% 14,14–80,03, p <0,001) i hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (OR 6,44, 95% CI 4,72–8,81; p <0,001).5 Ci sami autorzy w innym doniesieniu (przygotowanym w oparciu o to samo badanie) stwierdzają, że w ośrodkach leczących większą liczbę chorych na OZT ryzyko zgonu wskutek tej choroby o ciężkim przebiegu jest mniejsze (>16 przypadków rocznie, OR 0,424, 95% CI 0,138–0,826, p = 0,017).6 Wykazano również, że w dużych ośrodkach czas trwania hospitalizacji chorych na łagodną postać OZT był krótszy. Podsumowując, można stwierdzić, że w celu zapewnienia optymalnego leczenia i zmniejszenia śmiertelności zachodzi konieczność leczenia chorych na OZT (zwłaszcza ciężkiej postaci) w dużych ośrodkach referencyjnych zatrudniających doświadczonych specjalistów i posiadających odpowiednie zaplecze, w tym aparaturę.

W leczeniu wczesnej fazy OZT najważniejszą rolę odgrywa odpowiednie nawadnianie chorego. Wu i wsp. wykazali, że zastosowanie roztworu mleczanu Ringera w pierwszej fazie OZT (<24 h) wiąże się ze zmniejszeniem występowania zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome) u chorych na OZT (84% redukcji w porównaniu z chorymi nawadnianymi 0,9% roztworem NaCl, p = 0,035).7 Również zakres zmniejszenia stężenia białka C-reaktywnego był znamiennie większy dla grupy nawadnianej roztworem mleczanu Ringera (p = 0,02). W zasadzie wszystkie aktualne rekomendacje dotyczące postępowania w przebiegu OZT wskazują na konieczność prowadzenia możliwie długiego leczenia zachowawczego i jak najpóźniejszej interwencji operacyjnej. Wittau i wsp. przeanalizowali wpływ zmiany postępowania na wyniki leczenia ciężkiego OZT.8 Grupę I stanowili chorzy leczeni w okresie od stycznia 1991 do grudnia 1997 roku, a II – w okresie od października 2001 do grudnia 2006 roku. Średni okres od początku choroby do nekrosektomii wyniósł 19,5 dnia w I grupie i 30 dni w II grupie (p = 0,015). W grupie I 45/78 chorych (57%) operowano w ciągu pierwszych 14 dni w porównaniu z 8/32 chorych w grupie II (25%, p = 0,002). Śmiertelność wyniosła 41% w grupie I i 18% w grupie II (p = 0,026). Nie było znamiennie statystycznie różnic w zakresie śmiertelności, jeśli pierwsza nekrozektomia została wykonana po 29 dniach od początku choroby.

Obecnie przyjmuje się, że otwarta nekrozektomia powinna być wykonywana tylko u chorych, u których wyczerpano możliwości leczenia zachowawczego i małoinwazyjnego. Do tych drugich należy przezskórny drenaż zakażonej martwicy trzustki. Sleeman i wsp. przeanalizowali wyniki takiego postępowania u 63 osób leczonych w latach 1993–2009.9 Stan jednego z chorych szybko oceniono jako niestabilny, przez co niezbędne było pilne otwarte usunięcie tkanek martwych. Całkowita śmiertelność wyniosła 8%, średni czas pobytu w szpitalu – 61 dni (zakres 6–190 dni), a średnia długość leczenia ambulatoryjnego, w trakcie którego kontynuowano płukanie przez wprowadzony cewnik – 42 dni (zakres 3–180 dni). Stan 11 chorych (18%) uległ takiemu pogorszeniu, że wymagali leczenia operacyjnego (przeżyło 9 chorych). U jednego z chorych rozwinęła się sepsa i przetoka trzustkowa, która została wyleczona za pomocą pankreatojejunostomii. Są to bardzo obiecujące dane wskazujące, że jeśli tylko można, powinno się unikać leczenia zakażonej martwicy trzustki z dostępu przez laparotomię i operacja powinna być wykonana tylko w razie wyczerpania innych metod postępowania.

Podobne wyniki leczenia zakażonej martwicy trzustki za pomocą drenażu przezskórnego uzyskano w oparciu o analizę 11 dostępnych badań obejmujących 384 chorych. Van Baal i wsp.10 donoszą, że u 214 chorych (55,7%) nie było konieczności wykonywania chirurgicznej nekrozektomii. Zakażona martwica trzustki została potwierdzona u 271 (70,6%) pacjentów. Ogólna śmiertelność wyniosła 17,4% (67/384). Po raz kolejny okazało się, że leczenie małoinwazyjne może być skutecznym i bezpiecznym sposobem postępowania u znacznego odsetka chorych z zakażoną martwicą trzustki.

Dotychczasowa wiedza na temat odległego przeżycia pacjentów po OZT jest ograniczona. Zespół badaczy z Kopenhagi opublikował doniesienie w oparciu o wyniki leczenia 352 chorych na OZT w latach 1977–1982.11 Na podstawie analizy wieloczynnikowej Coxa wykazano, że istotnymi statystycznie czynnikami związanymi ze śmiertelnością były: wiek, alkoholizm i cukrzyca, natomiast płeć żeńska, życie w związku i praca zawodowa wiązały się z większą szansą przeżycia. Aktywność amylazy w osoczu nie miała wpływu na śmiertelność. Najczęstszymi przyczynami zgonu były choroby układu krążenia i przewodu pokarmowego oraz nowotwory. Inna ciekawa obserwacja w tej samej grupie chorych dotyczy postępującego OZT w 24,1% przypadków (n = 85).12 Przyczyną postępującego OZT było w 48,2% przypadków alkoholowe OZT, w 47% – idiopatyczne OZT, a w 4,8% – OZT o innym podłożu. Śmiertelność chorych na postępujące OZT była 2,7 razy większa niż chorych na niepostępujące OZT i odpowiednio 5,3–6,5 razy większa niż ogólnej populacji. W analizie Coxa skorygowanej dla wieku tylko palenie tytoniu okazało się czynnikiem mającym wpływ na przejście ostrej postaci zapalenia w przewlekłą.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Jedną z ciekawych publikacji przygotowali Bockhorn i wsp.,13 określając wpływ powikłania przewlekłego zapalenia trzustki (PZT), jakim jest przemiana jamista naczyń krezkowo-wrotnych oraz przedwątrobowego nadciśnienia wrotnego, na ryzyko operacyjne chorych operowanych z powodu dolegliwości bólowych w przebiegu PZT niedających się opanować lekami. W sumie w badaniu wzięło udział 702 chorych. Grupy badane stanowili chorzy z nadciśnieniem wrotnym i przemianą jamistą naczyń wrotnych (n = 21, 3%, grupa C), chorzy tylko z nadciśnieniem wrotnym bez przemiany jamistej (n = 60, 9%, grupa B) oraz chorzy bez obu tych powikłań (n = 621, 88%, grupa A). Grupy B i C charakteryzowały się większym nasileniem dolegliwości bólowych oraz dłuższym wywiadem chorobowym (p = 0,0001). W grupie C średni czas trwania operacji był najdłuższy (p >0,05), przetaczano też większe objętości krwi (p <0,05). Odsetek powikłań pooperacyjnych również był największy w grupie C (88% vs. 55% vs. 35% odpowiednio dla grup C, B i A, p <0,001). Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 10% (2/21) w grupie C, w porównaniu z 1,3% w grupie A (8/621) i 0% w grupie B (p = 0,008). Oceniono, że parametry, takie jak jakość życia czy poziom bólu, uległy największej poprawie w grupie C i były porównywalne z grupami A i B (p <0,001). Podsumowując, autorzy zaznaczają, że mimo iż przemiana jamista żyły wrotnej wiąże się ze wzrostem liczby powikłań pooperacyjnych, to leczenie operacyjne może być najlepszym rozwiązaniem mającym na celu poprawę jakości życia i zmniejszenia dolegliwości bólowych w przebiegu PZT po wyczerpaniu innych możliwości leczenia.

Jedną z metod leczenia PZT jest całkowite wycięcie trzustki z autoprzeszczepieniem wysp trzustkowych. Kobayashi i wsp. przedstawili wyniki zastosowania tej metody w zależności od stopnia zwłóknienia trzustki oraz liczby dostępnych wysp trzustkowych i wydolności przeszczepionych komórek tych struktur.14U 53 spośród 105 operowanych musiano stosować insulinoterapię po operacji. Zwłóknienie i zanik zrazików trzustki korelowały z wydajnością wysp trzustkowych (p <0,001, r = 0,67), podobnie jak stan zapalny (p <0,001, r = 0,43). Zaobserwowano dodatnią korelację dla wielkości populacji pobranych komórek wysp trzustkowych (p < 0,0001, r = 0,64) i ujemną korelację dla poziomu zwłóknienia (p = 0,006, r = 0,43) i zaniku zrazików (p = 0,006, r = 0,42) z czynnością przeszczepionych wysp trzustkowych. Wnioskiem z tego badania jest spostrzeżenie, że do całkowitego wycięcia trzustki z autoprzeszczepieniem wysp trzustkowych powinni być kwalifikowani chorzy oporni na zachowawcze leczenie przeciwbólowe, w przeciwnym razie dojdzie do ich zniszczenia i zwiększy się ryzyko rozwoju cukrzycy po operacji.

Autoprzeszczepienie komórek trzustkowych po resekcji trzustki z powodu PZT może się odbyć śródoperacyjnie, ale także w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Wyniki takiego postępowania przedstawili Morgan i wsp.15 Procedura została wykonana u 36 chorych (28 kobiet, śr. wiek 48 lat). Średni czas trwania operacji wyniósł 232 minuty (zakres 98–395 min), średnia szacowana utrata krwi – 500 ml (zakres 75–3000 ml), a średni czas od pobrania wysp do przeszczepu – 269 minut (zakres 145–361 min). Średnio przeszczepionych było 208 248 ekwiwalentów wysp trzustkowych (islet equivalents – iEQ), czyli 2298 iEQ/kg (1 iEQ oznacza wyspę o średnicy 150 µm – przyp. red.). Mediana maksymalnego wrotnego ciśnienia żylnego wyniosła 13 mm Hg (zakres 5–37 mm Hg). U 15 pacjentów (42%) wystąpiły powikłania pooperacyjne, w tym tętniak rzekomy tętnicy wątrobowej i w dwóch przypadkach zakrzepica żyły wrotnej (w obu ciśnienie wrotne >30 mm Hg podczas wlewu). Obserwacja trwała średnio 10,7 miesiąca. Ośmiu pacjentów nie wymagało podaży insuliny. Koszty procedur w USA są wycenione na 36 318 dolarów amerykańskich za przeszczep przezskórny pooperacyjny (P-IAT) i 56 440 dolarów za przeszczep śródoperacyjny (I-IAT). Wydaje się, że może to być w przyszłości obiecująca metoda postępowania, ale wymaga ona dalszych prac i udoskonaleń oraz doprecyzowania wskazań w celu określenia grupy chorych mogących odnieść najwięcej korzyści z jej zastosowania.

Badacze z Medical University of South Carolina przedstawili kolejną ciekawą analizę.16 W trakcie obserwacji trwającej średnio 9 miesięcy (zakres 6–12 mies.) ocenili jakość życia 33 pacjentów (w tym 25 kobiet, śr. wiek 42 lata) po pankreatektomii z autoprzeszczepieniem komórek wysp trzustkowych. Wykorzystano kwestionariusz SF-12, przeanalizowano zużycie leków przeciwbólowych, to jest ekwiwalentów doustnej morfiny (morphine ethereal sulfate – MES). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 16 osób (48%). Wskaźniki jakości życia wzrosły w sposób znamienny w ciągu pierwszych 6 miesięcy, a wzrost ten utrzymywał się przez kolejne 6 miesięcy. Zużycie leków zwiększyło się (MES 536 mg) przy wypisie o około 50% w stosunku do stanu sprzed operacji (MES 357 mg), ale w ciągu kolejnych 6 miesięcy uległo zmniejszeniu o około 55% w stosunku do wartości przedoperacyjnej (MES 161 mg), a po następnych 6 miesiącach było jeszcze mniejsze (MES 128 mg). Oczywiście zmniejszenie zapotrzebowania na MES nie było takie samo u wszystkich chorych, ale również u tych, u których nie udało się ograniczyć przyjmowanych leków przeciwbólowych doszło do znamiennej poprawy jakość życia. Po roku obserwacji 4 chorych całkowicie zrezygnowało z przyjmowania opioidowych leków przeciwbólowych.
Zespół z Bochum badał długotrwałe konsekwencje resekcji trzustki dla homeostazy gospodarki wodorowęglanowej.17 Badacze wykazali, że stężenie insuliny i peptydu C zostało zredukowane wkrótce po operacji, ale powróciło do normy w okresie obserwacji. Zmianom tym jednak nie towarzyszyła poprawa wrażliwości na insulinę (indeks Matsuda). Wyniki wskazują na zdolność do odzyskania kontroli glikemii po resekcji trzustki i sugerują, że funkcja komórek β trzustki może ulec znacznej poprawie nawet u osób dorosłych.

Przewlekłemu zapaleniu trzustki towarzyszą zazwyczaj silne bóle brzucha, zaburzenia trawienia i wchłaniania oraz cukrzyca, a to prowadzi do pogorszenia stanu odżywienia. Jednym ze sposobów jego poprawy może być zastosowanie leczenia żywieniowego za pomocą zgłębnika nosowo-jelitowego. Wyniki takiego postępowania przedstawili Skipworth i wsp.18 Po wprowadzeniu zgłębnika chorych żywiono przez około 14 dni w szpitalu, a następnie w domu przez średnio 47 dni. U 79,3% stwierdzono zmniejszenie dolegliwości bólowych, co umożliwiło rezygnację z podawania opioidowych leków przeciwbólowych. Przyrost masy ciała w 6. tygodniu od zaprzestania żywienia wyniósł średnio 1 kg (zakres od –24 kg do +27 kg, p = 0,454). U zdecydowanej większości chorych odnotowano znamienną poprawę wyników badań laboratoryjnych krwi. Leczenie żywieniowe za pomocą zgłębnika nosowo-jelitowego jest bezpieczną, skuteczną i dobrze tolerowaną metodą postępowania w przebiegu ciężkiego PZT oraz skutecznie łagodzi ból, co pozwala zmniejszyć ilość stosowanych leków przeciwbólowych.

W leczeniu PZT istotny jest również wybór optymalnego postępowania u chorych ze zwężeniem przewodu trzustkowego. Wraz z rozwojem technik endoskopowych zaczęto również wykonywać endoskopowe zabiegi drenażowe w przebiegu PZT. Cahen i wsp. przedstawili wyniki badania klinicznego z randomizacją porównującego rezultaty leczenia metodą drenażu endoskopowego z operacyjnym zespoleniem trzustkowo-czczym.19 Podczas 79-miesięcznej obserwacji 68% pacjentów wymagało dodatkowego drenażu w porównaniu z 5% w grupie chorych operowanych (p = 0,001). Czas pobytu w szpitalu i koszty były porównywalne w obu grupach, ale większa liczba procedur medycznych dotyczyła chorych leczonych endoskopowo (mediana 12 vs. 4, p = 0,001). Ponadto w grupie endoskopii 47% pacjentów ostatecznie musiano poddać leczeniu operacyjnemu. Dzięki operacji lepiej opanowano dolegliwości bólowe (80% vs. 38%, p = 0,042). Jakość życia i czynność trzustki oceniono jako porównywalne w obu grupach. Wydaje się, że jest to niezmiernie ważna publikacja i mocny głos w dyskusji pomiędzy gastroenterologami, endoskopistami a chirurgami służący ustalaniu algorytmu optymalnego postępowania z chorym na PZT wymagającym odbarczenia przewodu trzustkowego.

Podobne porównanie wyników leczenia endoskopowego z drenażem chirurgicznym przedstawili Hirota i wsp.20 Już po roku obserwacji okazało się, że drenaż metodą endoskopową nie ma przewagi nad drenażem chirurgicznym. Co więcej, z upływem czasu w grupie leczonej endoskopowo pobyty szpitalne były coraz częstsze i dłuższe, co przekładało się na wzrost kosztów całkowitych.

Jednym z ważniejszych zadań medycyny jest poprawa jakości życia pacjentów, co ma szczególne znaczenie w przypadku chorych na PZT. Badacze z Lubeki porównali wyniki chirurgicznego leczenia PZT w aspekcie jakości życia w zależności od zastosowanej operacji (pankreatoduodenektomia vs. operacja sposobem Freya).21 W badaniu uczestniczyło 51 chorych (grupa I: 39 operowanych sposobem Freya i grupa II: 12 poddanych pankreatoduodenektomii). Mediana czasu obserwacji wyniosła 50 miesięcy. Poprawę w zakresie kontroli bólu uzyskano u 92,3% z grupy I, a 66,7% z grupy II. Wskaźniki ogólnej jakości życia, stanu fizycznego i emocjonalnego wzrosły porównywalnie w obu grupach. Słabością cytowanego badania jest to, że nie ma ono cech badania prospektywnego z randomizacją, w związku z tym trudno powiedzieć, w jakim stopniu uzyskane wyniki zależały od zastosowanej procedury, a w jakim od kwalifikacji do danej operacji.

Inne doniesienie porównujące pankreatoduodenektomię z resekcją głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy opublikowali Zheng i wsp.22 Badanie przeprowadzono wśród 123 chorych, podzielonych na dwie grupy, między którymi nie było istotnych różnic w zakresie wyników badań przedoperacyjnych, dolegliwości bólowych oraz częstości występowania żółtaczki. W grupie chorych poddanych resekcji głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy czas trwania zabiegu był krótszy (251,8 min vs. 324,5 min; odchylenie standardowe [standard deviation – SD] 203,6 vs. 41,4, p <0,001), utrata krwi – mniejsza (464,4 ml vs. 646,5 ml; SD 203,6 vs. 242,9, p <0,001), podobnie jak i częstość powikłań (3% vs. 19%, p = 0,006). Odsetek niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki był większy w grupie chorych po pankreatoduodenktomii. Niestety nie było to badanie prospektywne, a retrospektywne, bez randomizacji; mimo to wydaje się, że nie jest bezzasadne wnioskowanie, iż chorzy na PZT odnoszą większe korzyści z resekcji głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy, a operację tę cechuje lepszy profil bezpieczeństwa.

W części poświęconej PZT warto jeszcze wspomnieć o – często zapominanym w diagnostyce różnicowej guza głowy trzustki – odcinkowym zapaleniu głowy trzustki z wciągnięciem przewodu żółciowego głównego i ściany dwunastnicy (tzw. groove pancreatitis), dla którego nie ma precyzyjnego określenia w nomenklaturze polskiej. Jest to rzadko rozpoznawana jednostka chorobowa, charakteryzująca się zwłóknieniem oraz rozrostem gruczołów Brunnera w anatomicznym rowku między głową trzustki, dwunastnicy i przewodem żółciowym wspólnym. Ciekawą publikację na ten temat przedstawili Manzelli i wsp.,23 którzy w ciągu 4 lat wykonali 160 pankreatoduodenektomii z powodu guza głowy trzustki, przy czym w 5 przypadkach (3,1% wszystkich operowanych i 12,8% zmian niezłośliwych) ustalono rozpoznanie groove pancreatitis. Niestety w literaturze przedmiotu nie ma uzgodnionego stanowiska co do postępowania z chorym, u którego wykryto taką chorobę. Również Kim i wsp. w swojej publikacji opisują obserwacje dotyczące 6 chorych (5 mężczyzn i 1 kobieta, śr. wiek 50 lat).24 Najczęstszymi objawami były bóle brzucha z wymiotami. U każdego chorego dzięki badaniom przedoperacyjnym ustalono rozpoznanie groove pancreatitis, ale – co ważne – u jednego z nich w badaniu preparatu operacyjnego wykryto raka gruczołowego dystalnego przewodu żółciowego wspólnego. U 4 z 6 chorych po pankreatoduodenektomii ustąpiły dolegliwości bólowe. Autorzy uznają, że pankreatoduodenektomia powinna być leczeniem z wyboru u chorych z opisanym rodzajem zapalenia głowy trzustki.

Rak trzustki

Do poznanych czynników ryzyka zachorowania na raka trzustki (RT) należą: palenie tytoniu, wywiad rodzinny w kierunku RT, cukrzyca i otyłość. Nie jest znany jednak wpływ tych czynników na rokowanie pacjentów po pankreatoduodenektomii z powodu RT. Zespół pod kierunkiem Dandona dokonał retrospektywnej analizy wyników leczenia 355 chorych (w latach 1995–2009).25 Badacze wykazali, że otyłość i pozostałe czynniki ryzyka rozwoju RT nie mają wpływu na rokowanie odległe u chorych po pankreatoduodenektomii z powodu tego nowotworu.

Mimo ciągłego rozwoju nauki rokowanie w przypadku chorych na RT jest nadal złe (jedno z najgorszych, jeśli chodzi o nowotwory w ogóle). W 2011 roku opublikowano wyniki wielu badań mogących mieć wpływ na postęp w leczeniu tej choroby w przyszłości. Cechy postępowania radykalnego może mieć tylko leczenie operacyjne, którego niestety nie można zaproponować większości chorych w momencie rozpoznania nowotworu. Dla tej grupy chorych inną opcję terapeutyczną stanowi radio- lub chemioterapia. Zespół pod kierunkiem Loehrera przedstawił wyniki badania z randomizacją porównującego wyniki chemioterapii gemcytabiną z wynikami radiochemioterapii, gdy podawanie gemcytabiny skojarzono z radioterapią (łącznie 50,4 Gy) u chorych na miejscowo zaawansowanego RT.26 Oceniano toksyczność, jakość życia i przede wszystkim czas przeżycia. Co ważne, w ramieniu z radiochemioterapią stosowano mniejszą dawkę gemcytabiny w ciągu pierwszych 5 tygodni terapii (600 mg/m2 vs. 1000 mg/m2). Toksyczność leczenia w stopniu 4. i 5. częściej odnotowano u chorych po radiochemioterapii (41% vs. 9%), natomiast odsetki przypadków toksyczności w stopniu 3. i 4. były porównywalne w obu grupach (77% vs. 78%), podobnie jak ocena jakości życia. Czas przeżycia dla grupy wyłącznie chemioterapii wyniósł 9,2 miesiąca (95% CI 7,9–11,4 mies.), a dla grupy radiochemioterapii – 11,1 miesiąca (95% CI 7,6–15,5 mies., p = 0,017).

W ostatnich latach obserwuje się tendencję do upatrywania możliwości terapeutycznych w neoadiuwantowej chemioterapii chorych na miejscowo zaawansowanego RT. Wyrazem poszukiwań optymalnego sposobu postępowania w takich przypadkach jest doniesienie Sahory i wsp., którzy zaprezentowali wyniki prospektywnego badania klinicznego II fazy NeoGemTax, mającego ocenić skuteczność i bezpieczeństwo neoadiuwantowej chemioterapii opartej na gemcytabinie i docetakselu. Badaniem objęto 25 chorych na zaawansowanego RT: 13 chorych na raka nieooperacyjnego i 12, u których zaawansowanie choroby określono jako przypadek graniczny (borderline). Ostatecznie u 8 z 25 chorych (32%) wykonano resekcję trzustki, przy czym u 7 z nich (87%) była to resekcja w zamyśle radykalna (R0). Całkowity czas przeżycia chorych, u których było możliwe wykonanie resekcji, wyniósł 16 miesięcy (95% CI 8–24 mies.) w porównaniu z 12 miesiącami (95% CI 8–16 mies.) osób bez resekcji (p = 0,276). Mediana przeżycia wolnego od nawrotu po resekcji wyniosła 12 miesięcy (95% CI 2–21 mies.). Chemioterapia według schematu NeoGemTax okazała się więc bezpieczna, prawdopodobnie też zwiększa liczbę chorych, u których będzie możliwe wykonanie zabiegu resekcyjnego, w tym R0. Oczywiście konieczne są dalsze prospektywne badania z randomizacją w celu ostatecznej oceny takiego schematu postępowania.

Wciąż oczekuje na wiążące odpowiedzi pytanie o zasadność stosowania neoadiuwantowej chemioterapii u chorych na wyjściowo resekcyjnego RT. Ciekawe badanie porównujące skuteczność chemioterapii neoadiuwantowej z adiuwantową, obejmujące dużą grupę chorych (n = 458), przeprowadzili Artinyan i wsp.28 Miało ono niestety charakter retrospektywny – przeanalizowano wyniki uzyskane u chorych leczonych w latach 1987–2006. Chemioterapii neoadiuwantowej poddano 39 chorych (8,5%, grupa I), wyłącznie adiuwantowej – 419 (91,5%, grupa II). Mimo częstszego w grupie I naciekania struktur okołotrzustkowych odnotowano mniejszą liczbę zmienionych nowotworowo węzłów chłonnych w porównaniu z grupą II (45% vs. 65%, p = 0,011). Na podstawie analizy metodą Kaplana i Meiera ustalono, że odsetek przeżyć całkowitych był znacznie większy w grupie I w porównaniu z grupą II (mediana przeżycia 34 mies. vs. 19 mies., p = 0,003). Całkowity czas przeżycia był również dłuższy w grupie neoadiuwantowej chemioterapii u chorych z naciekającym RT (mediana przeżycia 31 mies. vs. 19 mies., p = 0,018). W analizie wieloczynnikowej regresji Coxa chemioterapia neoadiuwantowa okazała się niezależnym czynnikiem poprawy przeżycia (hazard względny [hazard ratio – HR] 0,57, 95% CI 0,37–0,89, p = 0,013).

Jeszcze jednym argumentem przemawiającym za stosowaniem przedoperacyjnej chemioradioterapii może być jej wpływ opisany przez Takahashiego i wsp. na zmniejszenie częstości występowania przetok trzustkowych po obwodowej resekcji trzustki (p = 0,031).29
Jak już wspomniano na początku, większość chorych w momencie rozpoznania nie może być leczona w sposób radykalny. Jednak znaczny odsetek chorych na RT będzie wymagał interwencji chirurgicznej z powodu narastającej żółtaczki mechanicznej lub niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badacze z Kiel w Niemczech porównali metodę podwójnego zespolenia omijającego z paliatywną częściową pankreatoduodenektomią.30 Przeanalizowali wyniki uzyskane u 96 chorych leczonych w latach 1996–2008 (u 42 wykonano paliatywną resekcję, a u 154 – zespolenia omijajace). Czas przeżycia był nieznacznie dłuższy w grupie paliatywnej resekcji (mediana 7,5 mies. vs. 6 mies., p = 0,066). Nie było znamiennych różnic w zakresie powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej. Ocena jakości życia wykazała jednak, że chorzy po resekcji gorzej funkcjonowali w życiu codziennym oraz zgłaszali większą liczbę objawów niepożądanych. Jest to cenna wskazówka dla chirurga operującego chorego na zaawansowanego RT. Podobne wyniki uzyskali Tachezy i wsp. porównujący resekcję paliatywną z zespoleniami omijającymi.31 Wykazali, że resekcja paliatywana wiąże się z większym odsetkiem powikłań (59% vs. 33%, p <0,05), większą śmiertelnością (p <0,05) oraz dłuższym czasem trwania hospitalizacji (p <0,001), a nie wiąże się z dłuższym czasem przeżycia. Wydaje się, że zbliżamy się do wypracowania uzgodnionego stanowiska, aby nie wykonywać z założenia nieradykalnych (paliatywnych) resekcji trzustki u pacjentów z gruczolakorakiem tego narządu.

Jednym z ważniejszych celów chirurgii trzustki jest poprawa jakości życia chorych. Pessilli i wsp. przestawili wyniki oceny jakości życia 197 chorych poddanych resekcji głowy trzustki, w tym 164 (83,2%) z powodu nowotworu złośliwego oraz 33 (16,8%) z powodu zmian o charakterze niezłośliwym.32 Jakość życia chorych oceniano bezpośrednio przed operacją oraz w 6., 12., 18. i 24. miesiącu od operacji. W ocenie przedoperacyjnej jakość życia chorych była znamiennie niższa w stosunku do reprezentatywanej grupy osób zdrowych, ale po 24 miesiącach u tych, którzy przeżyli resekcję głowy trzustki doszło do znaczącej poprawy jakości ich życia.

Ważną rolę w kwalifikacji chorych do resekcji gruczołu odgrywa właściwa ocena ryzyka operacyjnego. Assifi i wsp. przeanalizowali skuteczność skal prognostycznych w grupie 553 chorych poddanych pankreatoduodenektomii za pomocą skali Claviena i Surgical Apgar Score.33 Analiza statystyczna wykazała, że druga z wymienionych jest znaczącym predyktorem powikłań klasy 2 lub wyższych (p <0,0001), powikłań ogółem (p = 0,01) oraz przetoki trzustkowej (p = 0,04), ale nie śmiertelności (p = 0,2). Autorzy zalecają stosowanie tej skali w celu identyfikacji chorych z grupy zwiększonego ryzyka operacyjnego i otoczenia ich szczególną opieką (np. hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii).

Do wielu spośród znanych obecnie czynników ryzyka powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej w chirurgii trzustki musimy dołączyć kolejne. Eshuis i wsp. którzy wykazali w grupie 330 chorych, że hiperglikemia (>140 mg/dl) we wczesnym okresie okołooperacyjnym wiąże się z zwiększonym ryzykiem powikłań (OR 2,9 95% CI 1,7–4,9) po pankreatoduodenektomii.34 Co ciekawe, podobnej zależności nie wykazano dla stanów hiperglikemii przed- oraz śródoperacyjnej. Ma to duże znaczenie, jako że dzięki odpowiedniej insulinoterapii można zapobiec stanom hiperglikemii, jeśli tylko zespół leczący pamięta o takiej zależności.
Inną ważną kategorią związaną z opieką okołooperacyjną nad chorym po resekcji trzustki jest czas usunięcia drenów otrzewnowych. W przygotowanej na podstawie prospektywnego badania z randomizacją publikacji autorstwa Bassiego i wsp. podano, że wczesne (tj. w 3. dobie pooperacyjnej) usunięcie drenów w porównaniu ze standardowym (tj. w 5. dobie), wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju przetoki trzustkowej (p = 0,0001) oraz powikłań brzusznych (p = 0,002) czy płucnych (p = 0,007).35 Co za tym idzie, skraca się oczywiście czas trwania hospitalizacji (p = 0,018) i obniża jej koszt (p = 0,02). Termin usunięcia drenów okazał się znamiennym czynnikiem ryzyka rozwoju pooperacyjnej przetoki trzustkowej (p <0,001), a innymi ważnymi czynnikami były: niezamierzony ubytek masy ciała przed operacją (p = 0,022), struktura trzustki (soft pancreas, p = 0,015), aktywność amylazy w osoczu w 1. dobie pooperacyjnej (p = 0,001), stężenie albumin w 1. dobie pooperacyjnej (p = 0,039). Analiza wielowymiarowa wykazała, że czas usunięcia drenu (p = 0,0003) oraz niezamierzone zmniejszenie masy ciała przed operacją (p = 0,02) były niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia pooperacyjnej przetoki trzustkowej. Jest to niezwykle cenna i praktyczna informacja dla wszystkich chirurgów zajmujących się chirurgią trzustki, zgodnie z którą jeśli stan kliniczny chorego jest dobry, a aktywność amylazy z drenowanej treści nieznaczna, nie należy przedłużać czasu utrzymywania drenów.

Inną publikacją, której praktyczny aspekt jest bardzo istotny dla chirurgów trzustki, jest doniesienie Pessaux i wsp.36 Przedstawili oni wyniki wieloośrodkowego badania z randomizacją oceniającego wpływ zewnętrznego drenażu trzustkowego na zmniejszenie ryzyka rozwoju przetoki trzustkowej. Ważne, aby – zapoznając się z tym badaniem – pamiętać, że kryteriami włączenia była: miękka konsystencja trzustki oraz średnica przewodu Wirsunga mniejsza 3 mm. Dla tej grupy chorych wykazano, że częstość występowania przetoki trzustkowej u pacjentów, u których zastosowano drenaż przewodu Wirsunga, była znamiennie mniejsza niż u chorych bez drenażu (26% vs. 42%, p = 0,034). Również częstość powikłań (41,5% vs. 61,7%; p = 0,01) oraz częstość występowania opóźnionego opróżniania żołądkowego (7,8% vs. 27,2%, p = 0,001) były mniejsze w tej grupie drenażu. Nie odnotowano natomiast znamienności dla takich punktów końcowych jak śmiertelność (3,7% vs. 3,9%, p = 0,37) i czas hospitalizacji (22 dni vs. 26 dni, p = 0,11). Na podstawie tego badania można uznać, że zasadny jest drenaż przewodu Wirsunga u chorych obciążonych czynnikami dużego ryzyka rozwoju przetoki trzustkowej (tzn. osób z miękką konsystencją miąższu trzustki i z wąskim przewodem Wirsunga).

Badacze z ośrodka w Heidelbergu przeprowadzili badanie pilotażowe, oceniające wyniki ekonomiczne zastosowania urządzenia LigaSure w trakcie pankreatoduodenektomii.37 Skrócono tym sposobem średni czas trwania zabiegu z 255 minut do 207 minut (p = 0,02). Zmniejszyła się również utrata krwi z 771 ml do 271 ml (p = 0,01). Mimo że LigaSure jest stosukowo drogim sprzętem, to jego zastosowanie w badanym ośrodku zmniejszyło całkowite koszty związane z zabiegiem operacyjnym z 4931 euro do 4125 euro (p = 0,023).

Drugim co do częstości i ciężkości powikłaniem po pankreatoduodenektomii są zaburzenia opróżniania żołądka. Do tej pory nie jest znana pewna metoda zapobiegania temu powikłaniu. W japońskim ośrodku uniwersyteckim w Wakayamie przeprowadzono prospektywne badanie z randomizacją, w którym porównano pankreatoduodenektomię z zaoszczędzeniem całego żołądka, przy czym w jednej z grup usuwano sam zwieracz odźwiernika.38 Z analizy statystycznej wynika, że resekcja samego odźwiernika zmniejsza w sposób statystycznie istotny częstość występowania zaburzeń opróżniania żołądka (4,5% vs. 17,2%). Nie wykazano natomiast statystycznie istotnych różnic w zakresie jakości życia, ubytku masy ciała i stanu odżywienia w trakcie 6-miesięcznej obserwacji.
Wśród wielu pułapek czyhających na chirurga w trakcie resekcji głowy trzustki jest zmienność anatomiczna w przebiegu i występowaniu prawej tętnicy wątrobowej. W ośrodku w Amsterdamie dokonano retrospektywnej analizy wyników leczenia 758 tamtejszych chorych.39 Autorzy natknęli się na 143 przypadki (19%) zmienności anatomicznej w zakresie prawej tętnicy wątrobowej. U większości chorych (91%) nie było kolizji z prawą tętnicą wątrobową, ale u 2 doszło do poważnych powikłań (krwotoku i ropnia w prawym górnym kwadrancie brzucha). Nie stwierdzono wpływu tej zmienności anatomicznej na wyniki odległe leczenia w przypadku chorych ze zmianami złośliwymi.

Bockhorn i wsp. przedstawili wyniki pankreatoduodenektomii z resekcją en bloc naczyń tętniczych.40 U 18 chorych wykonano rekonstrukcję tętnicy wątrobowej, u 8 – pnia trzewnego, a u 3 – tętnicy krezkowej górnej. Okołooperacyjna śmiertelność była większa w grupie resekcji naczyniowej tętnic (p = 0,037). Innym niezależnym czynnikiem zgonu była dodatkowa resekcja odcinkowa żyły wrotnej. Pankreatoduodenktomia z resekcją naczyniową nie wiązała się z dłuższym okresem przeżycia (14 mies. vs. 15,8 mies., p = 0,152). Czas przeżycia chorych ze zmianami nieresekcyjnymi był krótszy niż w grupie chorych z guzami resekcyjnymi (7,5 mies.).
Do tej pory nie jest ostatecznie rozstrzygnięta kwestia, jak rozległą limfadenektomię należy wykonywać w trakcie pankreatoduodenektomii. Ośrodki japońskie zalecały stosowanie tak zwanej rozszerzonej limfadenektomii w celu zwiększenia szans chorego na pełne wyleczenie. Ośrodki amerykańskie i europejskie stosują zazwyczaj tak zwaną standardową limfadenektomię. W 2011 roku opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania z randomizacją przeprowadzonego w Japonii. Objęto nim 112 chorych poddanych pankreatoduodenektomii w latach 2000–2003. Grupy były porównywalne w zakresie danych demograficznych i rozpoznania histopatologicznego oraz stopnia zaawansowania choroby. W grupie rozszerzonej limfadenektomii stwierdzono większą średnią utratę krwi, dłuższy czas zabiegu i oczywiście większą liczbę usuniętych węzłów chłonnych. Co ciekawe, nie odnotowano wydłużenia czasu przeżycia chorych poddanych rozszerzonej limfadenektomii. Również odsetek powikłań, śmiertelność oraz jakość życia były porównywalne w obu grupach.41 Tej samej tematyce było poświęcone badanie przeprowadzone w Brazylii, niestety nie jest ono wysokiej jakości – retrospektywna analiza z lat 1999–2007 (n = 50 chorych), w której dokonano porównania wyników leczenia chorych na raka brodawki Vatera w zależności od rozległości limfadenektomii (standardowa vs. rozszerzona).42 Ważnym i dość zaskakującym wnioskiem jest stwierdzenie braku przerzutów w węzłach grupy 13 i 17 (węzły trzustkowo-dwunastnicze tylne [grupa 13] i przednie [grupa 17] – przyp. red.).

Wobec rozwoju technik małoinwazyjnych (endoskopowych) w leczeniu chorób trzustki pojawia się pokusa, aby w przypadku raka brodawki Vatera w stopniu zaawansowania T1 ograniczyć się do miejscowego jej wycięcia bez podejmowania ryzyka rozległej operacji, jaką jest pankreatoduodenektomia. Hornick i wsp. przeprowadzili badanie retrospektywne z analizą wyników leczenia guzów brodawki Vatera.43 U 106 spośród 157 osób z guzem brodawki Vatera wykryto raka gruczołowego, a u 51 – niezłośliwego gruczolaka. W grupie chorych na raka stwierdzono dłużej trwającą żółtaczkę i większy rozmiar guza niż u chorych z gruczolakiem. Jednak najbardziej istotne wydaje się to, że w 45% przypadków gruczolakoraka w stopniu T1 rozpoznano przerzuty w węzłach chłonnych. Tak więc pankreatoduodenektomia z lokalną limfadenektomią pozostaje standardem postępowania u chorych na raka brodawki Vatera niezależnie od stopnia zaawansowania.
Jednym z postulowanych sposobów poprawy wyników leczenia chorych na RT ma być centralizacja ośrodków zajmujących się chirurgią trzustki oraz postulat, aby chorymi na RT zajmowały się wybrane specjalistyczne ośrodki (high-volume). Gooiker i wsp. dokonali metaanalizy 14 badań poświęconych leczeniu chorych na RT.44 Wykazali ścisłą zależność pomiędzy wielkością ośrodka a śmiertelnością pooperacyjną (OR 0,32, 95% CI 0,16–0,64) oraz między wielkością szpitala a przeżyciem (HR 0,79, 95% CI 0,7–0,89). Niezależny wpływ doświadczenia chirurga na pooperacyjną śmiertelność nie był istotny statystycznie (OR 0,46, 95% CI 0,17–1,26). Po raz kolejny okazało się więc, że chorzy na RT powinni być kierowani do ośrodków referencyjnych zatrudniających specjalistów o odpowiednim doświadczeniu.

Wraz z postępem w rozwoju technik małoinwazyjnych coraz więcej ośrodków decyduje się na ich stosowanie również w chirurgii trzustki. Autorzy z Korei Południowej leczyli w latach 2005–2010 ogółem 359 chorych poddanych laparoskopowej lewej pankreatektomii.45 U zdecydowanej większości (n = 323, 90%) metoda ta została zastosowana z powodu choroby innej niż nowotwór złośliwy. U 178 operowanych (49,6%) zaoszczędzono śledzionę. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 43 chorych (12%), w tym u 25 przetoka trzustkowa stopnia A i B według The International Study Group of Pancreatic Fistula (Międzynarodowa Grupa Badawcza Przetok Trzustkowych; p. również "Przetoka trzustkowa – definicja i aktualne problemy", MP – Chirurgia 6/2009, s. 27 – przyp. red.). Średni czas trwania operacji wyniósł 195 minut (zakres 78–480 min), a hospitalizacji – 8 dni (zakres 4–37 dni). Generalnie laparoskopowa obwodowa resekcja trzustki może być uznana za bezpieczną i skuteczną metodę leczenia operacyjnego chorych ze zmianami nienowotworowymi lub o stosunkowo małej złośliwości.

Laparoskopowej resekcji trzustki jest poświęcona publikacja Cho i wsp., którzy przeanalizowali wyniki 693 obwodowych zabiegów wykonanych w 9 akademickich ośrodkach w USA. W tej grupie u 439 chorych dokonano otwartej resekcji obwodowej trzustki, a u 254 – laparoskopowej. Między chorymi nie odnotowano różnic w zakresie ASA, ale w grupie laparoskopii wyższy był BMI. Operację otwartą częściej wykonywano w przypadku RT i guzów większych rozmiarów, splenektomię zaś częściej u chorych operowanych w sposób tradycyjny. Otwarta operacja wiązała się z większą utratą krwi i dłuższym czasem trwania operacji. Na podstawie analizy statystycznej ustalono, że jeśli spełnione są warunki takie jak BMI do 27, choroba inna niż RT, długość koniecznego do usunięcia fragmentu trzustki mniejsza niż 8,5 cm, to tacy chorzy są obciążeni mniejszym ryzykiem rozwoju przetoki trzustkowej po operacji metodą laparoskopową. W żadnej z analiz nie wykazano, aby operacja otwarta wiązała się z mniejszym ryzykiem rozwoju przetoki trzustkowej niż laparoskopowa. Podsumowując, autorzy podkreślają, że operacja laparoskopowa może być metodą z wyboru w przypadku większości chorych ze zmianą w ogonie trzustki. Niestety wciąż nie ma prospektywnych badań z randomizacją porównujących obie metody.

Nowinką jest publikacja autorów z Chicago, którzy opisali 5 resekcji trzustki z resekcjami naczyniowymi z powodu RT wykonanych za pomocą robota operacyjnego.47 Dwoje chorych poddano obwodowej resekcji trzustki ze splenektomią i resekcją pnia trzewnego, 1 chorego – obwodowej resekcji trzustki ze śledzioną i resekcją odcinkową żyły wrotnej, a 2 pozostałych – pankreatoduodenektomii z resekcją żyły wrotnej. U żadnego z chorych nie zaistniała potrzeba konwersji do zabiegu metodą otwartą. Operacja trwała średnio 392 ±66 minut (zakres 310–460 min). Średnia utrata krwi wyniosła 200 ±61 ml (zakres 150–300 ml) i w żadnym przypadku nie dokonano przetoczenia preparatów krwi. W trakcie obserwacji trwającej średnio 6 miesięcy 4 chorych wciąż żyje bez wznowy choroby (zakres 3–20 mies.). Jest to oczywiście doniesienie o charakterze kazuistycznym, ale pokazuje nową tendencję w chirurgii. Wydaje się, że nastąpi rozwój tej techniki chirurgicznej i możliwe, że z biegiem lat będzie opcja ta wkroczy również na grunt zarezerwowany dla chirurgii trzustki.

PIŚMIENNICTWO oraz Źródło: mp.pl
Metodolog
Użytkownicy
Posty: 3
Rejestracja: 18 lip 2016, o 20:38

Re: Przewlekłe zapalenie trzustki - Ostre zapalenie trzustki

Post autor: Metodolog »

admin. med. pisze:prof. dr hab. med. Paweł Lampe, Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, lek. Łukasz Braszczok, Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała; CI – przedział ufności; HR – hazard względny; MES – ekwiwalenty doustnej morfiny; <OR – iloraz szans; OZT – ostre zapalenie trzustki; PCR – prokalcytonina; PZT – przewlekłe zapalenie trzustki; RT – rak trzustki; SD – odchylenie standardowe; VAT – ilość trzewnej tkanki tłuszczowej

Ostre zapalenie trzustki

Istnieje wiele skal służących przewidywaniu rozwoju ciężkiego ostrego zapalenia trzustki (OZT). Woo i wsp. opublikowali doniesienie, w którym ocenili wartość stężenia prokalcytoniny (procalcytonin – PCT) w przewidywaniu przebiegu OZT.1 W prospektywnym badaniu uczestniczyło 44 chorych na OZT (19 na ciężkie i 25 na łagodne), u których badania laboratoryjne i radiologiczne wykonano do 24 godzin od przyjęcia do szpitala. Na podstawie uzyskanych wyników autorzy wykazali, że stężenie PCT było znamiennie większe u chorych na OZT o ciężkim przebiegu (p = 0,001). Dokładność przewidywania ciężkiego przebiegu OZT na podstawie stężenia PCT oceniono na 77,3% – porównywalnie ze skalą APACHE II, a gorzej niż ze skalą Ransona (93,2%) i lepiej niż ze skalą Balthazara oceniającą nasilenie zmian uwidocznionych w tomografii komputerowej (65,9%). Wyliczony przez autorów punkt odcięcia stężenia PCT wyniósł 1,77 ng/ml (pole pod krzywą stężeń [area under the curve] 0,797, 95% przedział ufności [confidence interval – CI] 0,658–0,935). Pomiar stężenia PCT okazał się również bardziej dokładny w przewidywaniu przebiegu OZT od stężenia białka C-reaktywnego (68,2%), mocznika (75%) i dehydrogenazy mleczanowej [lactic dehydrogenase] (72,7%). Prawdopodobnie w najbliższym czasie stężenie PCT stanie się standardowym badaniem u pacjentów z OZT.

Innym znanym czynnikiem wiążącym się z większym ryzykiem ciężkiej postaci OZT i zgonu jest nadwaga i otyłość. Shin i wsp. na podstawie retrospektywnej analizy wyników leczenia 403 chorych na OZT stwierdzili, że ryzyko ciężkiego przebiegu choroby u osób ze wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) ponad 23 było zwiększone w stosunku do chorych z prawidłowym BMI (p = 0,003).2 Natomiast BMI ponad 25 wiązało się z większą ciężkością OZT (p <0,001) we wszystkich stosowanych skalach prognostycznych. Co ciekawe, żadna z dotychczas używanych skal prognostycznych nie uwzględnia tak prostego czynnika jak BMI.

Otyłość trzewna wiąże się z gorszym rokowaniem co do przebiegu OZT, co wykazali Yashima i wsp. na podstawie analizy wyników leczenia 124 kolejnych chorych na OZT.3 Ilość trzewnej tkanki tłuszczowej (visceral adipose tissue – VAT), oceniana w oparciu o wynik tomografii komputerowej, miała silny związek z ciężkim przebiegiem OZT w analizie wieloczynnikowej, poza tym wystąpienie torbieli rzekomych trzustki w przebiegu OZT było mocno powiązane z objętością VAT. Wpływ VAT na przebieg OZT okazał się o wiele większy niż innych parametrów stanu odżywienia, jak BMI i obwód talii (waist circumference).

Ciekawe badanie z pogranicza epidemiologii i gastroenterologii przeprowadził zespół z kliniki w Monachium, który ocenił wpływ Oktoberfest na częstość występowania OZT.4 Dane zostały zebrane prospektywnie w roku 2008 i polegały na porównaniu częstości i etiologii OZT w aglomeracji Monachium (2 970 000 mieszkańców; spożycie 6,6 mln litrów piwa; 188 przypadków OZT) w ciągu 16 dni trwania Oktoberfest z dwoma 18-dniowymi okresami poza Oktoberfest. Całkowita częstość występowania OZT w czasie Oktoberfest wyniosła 42,8/100 000 osobolat. Co ciekawe, częstość alkoholowego OZT nie wzrosła w czasie trwania Oktoberfest. Alkoholowe OZT wiązało się z nawrotowym OZT (p = 0,001), długotrwałym spożyciem znacznych objętości alkoholu (p = 0,001), niskim BMI (p = 0,007), płcią męską (p = 0,033) i ostrym epizodem spożycia dużej ilości alkoholu (p = 0,037). Żółciopochodne OZT wiązało się natomiast ze zwiększonym stężeniem aminotransferaz (p = 0,003) i małym spożyciem alkoholu (p = 0,032).

Autorzy z Japonii na podstawie analizy wyników leczenia OZT w 776 tamtejszych szpitalach (7189 pacjentów) wykazali, że czynnikami determinującymi najwyższe koszty leczenia była konieczność wykonania nekrozektomii (iloraz szans [odds ratio – OR] 33,64, CI 95% 14,14–80,03, p <0,001) i hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii (OR 6,44, 95% CI 4,72–8,81; p <0,001).5 Ci sami autorzy w innym doniesieniu (przygotowanym w oparciu o to samo badanie) stwierdzają, że w ośrodkach leczących większą liczbę chorych na OZT ryzyko zgonu wskutek tej choroby o ciężkim przebiegu jest mniejsze (>16 przypadków rocznie, OR 0,424, 95% CI 0,138–0,826, p = 0,017).6 Wykazano również, że w dużych ośrodkach czas trwania hospitalizacji chorych na łagodną postać OZT był krótszy. Podsumowując, można stwierdzić, że w celu zapewnienia optymalnego leczenia i zmniejszenia śmiertelności zachodzi konieczność leczenia chorych na OZT (zwłaszcza ciężkiej postaci) w dużych ośrodkach referencyjnych zatrudniających doświadczonych specjalistów i posiadających odpowiednie zaplecze, w tym aparaturę.

W leczeniu wczesnej fazy OZT najważniejszą rolę odgrywa odpowiednie nawadnianie chorego. Wu i wsp. wykazali, że zastosowanie roztworu mleczanu Ringera w pierwszej fazie OZT (<24 h) wiąże się ze zmniejszeniem występowania zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome) u chorych na OZT (84% redukcji w porównaniu z chorymi nawadnianymi 0,9% roztworem NaCl, p = 0,035).7 Również zakres zmniejszenia stężenia białka C-reaktywnego był znamiennie większy dla grupy nawadnianej roztworem mleczanu Ringera (p = 0,02). W zasadzie wszystkie aktualne rekomendacje dotyczące postępowania w przebiegu OZT wskazują na konieczność prowadzenia możliwie długiego leczenia zachowawczego i jak najpóźniejszej interwencji operacyjnej. Wittau i wsp. przeanalizowali wpływ zmiany postępowania na wyniki leczenia ciężkiego OZT.8 Grupę I stanowili chorzy leczeni w okresie od stycznia 1991 do grudnia 1997 roku, a II – w okresie od października 2001 do grudnia 2006 roku. Średni okres od początku choroby do nekrosektomii wyniósł 19,5 dnia w I grupie i 30 dni w II grupie (p = 0,015). W grupie I 45/78 chorych (57%) operowano w ciągu pierwszych 14 dni w porównaniu z 8/32 chorych w grupie II (25%, p = 0,002). Śmiertelność wyniosła 41% w grupie I i 18% w grupie II (p = 0,026). Nie było znamiennie statystycznie różnic w zakresie śmiertelności, jeśli pierwsza nekrozektomia została wykonana po 29 dniach od początku choroby.

Obecnie przyjmuje się, że otwarta nekrozektomia powinna być wykonywana tylko u chorych, u których wyczerpano możliwości leczenia zachowawczego i małoinwazyjnego. Do tych drugich należy przezskórny drenaż zakażonej martwicy trzustki. Sleeman i wsp. przeanalizowali wyniki takiego postępowania u 63 osób leczonych w latach 1993–2009.9 Stan jednego z chorych szybko oceniono jako niestabilny, przez co niezbędne było pilne otwarte usunięcie tkanek martwych. Całkowita śmiertelność wyniosła 8%, średni czas pobytu w szpitalu – 61 dni (zakres 6–190 dni), a średnia długość leczenia ambulatoryjnego, w trakcie którego kontynuowano płukanie przez wprowadzony cewnik – 42 dni (zakres 3–180 dni). Stan 11 chorych (18%) uległ takiemu pogorszeniu, że wymagali leczenia operacyjnego (przeżyło 9 chorych). U jednego z chorych rozwinęła się sepsa i przetoka trzustkowa, która została wyleczona za pomocą pankreatojejunostomii. Są to bardzo obiecujące dane wskazujące, że jeśli tylko można, powinno się unikać leczenia zakażonej martwicy trzustki z dostępu przez laparotomię i operacja powinna być wykonana tylko w razie wyczerpania innych metod postępowania.

Podobne wyniki leczenia zakażonej martwicy trzustki za pomocą drenażu przezskórnego uzyskano w oparciu o analizę 11 dostępnych badań obejmujących 384 chorych. Van Baal i wsp.10 donoszą, że u 214 chorych (55,7%) nie było konieczności wykonywania chirurgicznej nekrozektomii. Zakażona martwica trzustki została potwierdzona u 271 (70,6%) pacjentów. Ogólna śmiertelność wyniosła 17,4% (67/384). Po raz kolejny okazało się, że leczenie małoinwazyjne może być skutecznym i bezpiecznym sposobem postępowania u znacznego odsetka chorych z zakażoną martwicą trzustki.

Dotychczasowa wiedza na temat odległego przeżycia pacjentów po OZT jest ograniczona. Zespół badaczy z Kopenhagi opublikował doniesienie w oparciu o wyniki leczenia 352 chorych na OZT w latach 1977–1982.11 Na podstawie analizy wieloczynnikowej Coxa wykazano, że istotnymi statystycznie czynnikami związanymi ze śmiertelnością były: wiek, alkoholizm i cukrzyca, natomiast płeć żeńska, życie w związku i praca zawodowa wiązały się z większą szansą przeżycia. Aktywność amylazy w osoczu nie miała wpływu na śmiertelność. Najczęstszymi przyczynami zgonu były choroby układu krążenia i przewodu pokarmowego oraz nowotwory. Inna ciekawa obserwacja w tej samej grupie chorych dotyczy postępującego OZT w 24,1% przypadków (n = 85).12 Przyczyną postępującego OZT było w 48,2% przypadków alkoholowe OZT, w 47% – idiopatyczne OZT, a w 4,8% – OZT o innym podłożu. Śmiertelność chorych na postępujące OZT była 2,7 razy większa niż chorych na niepostępujące OZT i odpowiednio 5,3–6,5 razy większa niż ogólnej populacji. W analizie Coxa skorygowanej dla wieku tylko palenie tytoniu okazało się czynnikiem mającym wpływ na przejście ostrej postaci zapalenia w przewlekłą.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Jedną z ciekawych publikacji przygotowali Bockhorn i wsp.,13 określając wpływ powikłania przewlekłego zapalenia trzustki (PZT), jakim jest przemiana jamista naczyń krezkowo-wrotnych oraz przedwątrobowego nadciśnienia wrotnego, na ryzyko operacyjne chorych operowanych z powodu dolegliwości bólowych w przebiegu PZT niedających się opanować lekami. W sumie w badaniu wzięło udział 702 chorych. Grupy badane stanowili chorzy z nadciśnieniem wrotnym i przemianą jamistą naczyń wrotnych (n = 21, 3%, grupa C), chorzy tylko z nadciśnieniem wrotnym bez przemiany jamistej (n = 60, 9%, grupa B) oraz chorzy bez obu tych powikłań (n = 621, 88%, grupa A). Grupy B i C charakteryzowały się większym nasileniem dolegliwości bólowych oraz dłuższym wywiadem chorobowym (p = 0,0001). W grupie C średni czas trwania operacji był najdłuższy (p >0,05), przetaczano też większe objętości krwi (p <0,05). Odsetek powikłań pooperacyjnych również był największy w grupie C (88% vs. 55% vs. 35% odpowiednio dla grup C, B i A, p <0,001). Śmiertelność okołooperacyjna wyniosła 10% (2/21) w grupie C, w porównaniu z 1,3% w grupie A (8/621) i 0% w grupie B (p = 0,008). Oceniono, że parametry, takie jak jakość życia czy poziom bólu, uległy największej poprawie w grupie C i były porównywalne z grupami A i B (p <0,001). Podsumowując, autorzy zaznaczają, że mimo iż przemiana jamista żyły wrotnej wiąże się ze wzrostem liczby powikłań pooperacyjnych, to leczenie operacyjne może być najlepszym rozwiązaniem mającym na celu poprawę jakości życia i zmniejszenia dolegliwości bólowych w przebiegu PZT po wyczerpaniu innych możliwości leczenia.

Jedną z metod leczenia PZT jest całkowite wycięcie trzustki z autoprzeszczepieniem wysp trzustkowych. Kobayashi i wsp. przedstawili wyniki zastosowania tej metody w zależności od stopnia zwłóknienia trzustki oraz liczby dostępnych wysp trzustkowych i wydolności przeszczepionych komórek tych struktur.14U 53 spośród 105 operowanych musiano stosować insulinoterapię po operacji. Zwłóknienie i zanik zrazików trzustki korelowały z wydajnością wysp trzustkowych (p <0,001, r = 0,67), podobnie jak stan zapalny (p <0,001, r = 0,43). Zaobserwowano dodatnią korelację dla wielkości populacji pobranych komórek wysp trzustkowych (p < 0,0001, r = 0,64) i ujemną korelację dla poziomu zwłóknienia (p = 0,006, r = 0,43) i zaniku zrazików (p = 0,006, r = 0,42) z czynnością przeszczepionych wysp trzustkowych. Wnioskiem z tego badania jest spostrzeżenie, że do całkowitego wycięcia trzustki z autoprzeszczepieniem wysp trzustkowych powinni być kwalifikowani chorzy oporni na zachowawcze leczenie przeciwbólowe, w przeciwnym razie dojdzie do ich zniszczenia i zwiększy się ryzyko rozwoju cukrzycy po operacji.

Autoprzeszczepienie komórek trzustkowych po resekcji trzustki z powodu PZT może się odbyć śródoperacyjnie, ale także w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Wyniki takiego postępowania przedstawili Morgan i wsp.15 Procedura została wykonana u 36 chorych (28 kobiet, śr. wiek 48 lat). Średni czas trwania operacji wyniósł 232 minuty (zakres 98–395 min), średnia szacowana utrata krwi – 500 ml (zakres 75–3000 ml), a średni czas od pobrania wysp do przeszczepu – 269 minut (zakres 145–361 min). Średnio przeszczepionych było 208 248 ekwiwalentów wysp trzustkowych (islet equivalents – iEQ), czyli 2298 iEQ/kg (1 iEQ oznacza wyspę o średnicy 150 µm – przyp. red.). Mediana maksymalnego wrotnego ciśnienia żylnego wyniosła 13 mm Hg (zakres 5–37 mm Hg). U 15 pacjentów (42%) wystąpiły powikłania pooperacyjne, w tym tętniak rzekomy tętnicy wątrobowej i w dwóch przypadkach zakrzepica żyły wrotnej (w obu ciśnienie wrotne >30 mm Hg podczas wlewu). Obserwacja trwała średnio 10,7 miesiąca. Ośmiu pacjentów nie wymagało podaży insuliny. Koszty procedur w USA są wycenione na 36 318 dolarów amerykańskich za przeszczep przezskórny pooperacyjny (P-IAT) i 56 440 dolarów za przeszczep śródoperacyjny (I-IAT). Wydaje się, że może to być w przyszłości obiecująca metoda postępowania, ale wymaga ona dalszych prac i udoskonaleń oraz doprecyzowania wskazań w celu określenia grupy chorych mogących odnieść najwięcej korzyści z jej zastosowania.

Badacze z Medical University of South Carolina przedstawili kolejną ciekawą analizę.16 W trakcie obserwacji trwającej średnio 9 miesięcy (zakres 6–12 mies.) ocenili jakość życia 33 pacjentów (w tym 25 kobiet, śr. wiek 42 lata) po pankreatektomii z autoprzeszczepieniem komórek wysp trzustkowych. Wykorzystano kwestionariusz SF-12, przeanalizowano zużycie leków przeciwbólowych, to jest ekwiwalentów doustnej morfiny (morphine ethereal sulfate – MES). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 16 osób (48%). Wskaźniki jakości życia wzrosły w sposób znamienny w ciągu pierwszych 6 miesięcy, a wzrost ten utrzymywał się przez kolejne 6 miesięcy. Zużycie leków zwiększyło się (MES 536 mg) przy wypisie o około 50% w stosunku do stanu sprzed operacji (MES 357 mg), ale w ciągu kolejnych 6 miesięcy uległo zmniejszeniu o około 55% w stosunku do wartości przedoperacyjnej (MES 161 mg), a po następnych 6 miesiącach było jeszcze mniejsze (MES 128 mg). Oczywiście zmniejszenie zapotrzebowania na MES nie było takie samo u wszystkich chorych, ale również u tych, u których nie udało się ograniczyć przyjmowanych leków przeciwbólowych doszło do znamiennej poprawy jakość życia. Po roku obserwacji 4 chorych całkowicie zrezygnowało z przyjmowania opioidowych leków przeciwbólowych.
Zespół z Bochum badał długotrwałe konsekwencje resekcji trzustki dla homeostazy gospodarki wodorowęglanowej.17 Badacze wykazali, że stężenie insuliny i peptydu C zostało zredukowane wkrótce po operacji, ale powróciło do normy w okresie obserwacji. Zmianom tym jednak nie towarzyszyła poprawa wrażliwości na insulinę (indeks Matsuda). Wyniki wskazują na zdolność do odzyskania kontroli glikemii po resekcji trzustki i sugerują, że funkcja komórek β trzustki może ulec znacznej poprawie nawet u osób dorosłych.

Przewlekłemu zapaleniu trzustki towarzyszą zazwyczaj silne bóle brzucha, zaburzenia trawienia i wchłaniania oraz cukrzyca, a to prowadzi do pogorszenia stanu odżywienia. Jednym ze sposobów jego poprawy może być zastosowanie leczenia żywieniowego za pomocą zgłębnika nosowo-jelitowego. Wyniki takiego postępowania przedstawili Skipworth i wsp.18 Po wprowadzeniu zgłębnika chorych żywiono przez około 14 dni w szpitalu, a następnie w domu przez średnio 47 dni. U 79,3% stwierdzono zmniejszenie dolegliwości bólowych, co umożliwiło rezygnację z podawania opioidowych leków przeciwbólowych. Przyrost masy ciała w 6. tygodniu od zaprzestania żywienia wyniósł średnio 1 kg (zakres od –24 kg do +27 kg, p = 0,454). U zdecydowanej większości chorych odnotowano znamienną poprawę wyników badań laboratoryjnych krwi. Leczenie żywieniowe za pomocą zgłębnika nosowo-jelitowego jest bezpieczną, skuteczną i dobrze tolerowaną metodą postępowania w przebiegu ciężkiego PZT oraz skutecznie łagodzi ból, co pozwala zmniejszyć ilość stosowanych leków przeciwbólowych.

W leczeniu PZT istotny jest również wybór optymalnego postępowania u chorych ze zwężeniem przewodu trzustkowego. Wraz z rozwojem technik endoskopowych zaczęto również wykonywać endoskopowe zabiegi drenażowe w przebiegu PZT. Cahen i wsp. przedstawili wyniki badania klinicznego z randomizacją porównującego rezultaty leczenia metodą drenażu endoskopowego z operacyjnym zespoleniem trzustkowo-czczym.19 Podczas 79-miesięcznej obserwacji 68% pacjentów wymagało dodatkowego drenażu w porównaniu z 5% w grupie chorych operowanych (p = 0,001). Czas pobytu w szpitalu i koszty były porównywalne w obu grupach, ale większa liczba procedur medycznych dotyczyła chorych leczonych endoskopowo (mediana 12 vs. 4, p = 0,001). Ponadto w grupie endoskopii 47% pacjentów ostatecznie musiano poddać leczeniu operacyjnemu. Dzięki operacji lepiej opanowano dolegliwości bólowe (80% vs. 38%, p = 0,042). Jakość życia i czynność trzustki oceniono jako porównywalne w obu grupach. Wydaje się, że jest to niezmiernie ważna publikacja i mocny głos w dyskusji pomiędzy gastroenterologami, endoskopistami a chirurgami służący ustalaniu algorytmu optymalnego postępowania z chorym na PZT wymagającym odbarczenia przewodu trzustkowego.

Podobne porównanie wyników leczenia endoskopowego z drenażem chirurgicznym przedstawili Hirota i wsp.20 Już po roku obserwacji okazało się, że drenaż metodą endoskopową nie ma przewagi nad drenażem chirurgicznym. Co więcej, z upływem czasu w grupie leczonej endoskopowo pobyty szpitalne były coraz częstsze i dłuższe, co przekładało się na wzrost kosztów całkowitych.

Jednym z ważniejszych zadań medycyny jest poprawa jakości życia pacjentów, co ma szczególne znaczenie w przypadku chorych na PZT. Badacze z Lubeki porównali wyniki chirurgicznego leczenia PZT w aspekcie jakości życia w zależności od zastosowanej operacji (pankreatoduodenektomia vs. operacja sposobem Freya).21 W badaniu uczestniczyło 51 chorych (grupa I: 39 operowanych sposobem Freya i grupa II: 12 poddanych pankreatoduodenektomii). Mediana czasu obserwacji wyniosła 50 miesięcy. Poprawę w zakresie kontroli bólu uzyskano u 92,3% z grupy I, a 66,7% z grupy II. Wskaźniki ogólnej jakości życia, stanu fizycznego i emocjonalnego wzrosły porównywalnie w obu grupach. Słabością cytowanego badania jest to, że nie ma ono cech badania prospektywnego z randomizacją, w związku z tym trudno powiedzieć, w jakim stopniu uzyskane wyniki zależały od zastosowanej procedury, a w jakim od kwalifikacji do danej operacji.

Inne doniesienie porównujące pankreatoduodenektomię z resekcją głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy opublikowali Zheng i wsp.22 Badanie przeprowadzono wśród 123 chorych, podzielonych na dwie grupy, między którymi nie było istotnych różnic w zakresie wyników badań przedoperacyjnych, dolegliwości bólowych oraz częstości występowania żółtaczki. W grupie chorych poddanych resekcji głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy czas trwania zabiegu był krótszy (251,8 min vs. 324,5 min; odchylenie standardowe [standard deviation – SD] 203,6 vs. 41,4, p <0,001), utrata krwi – mniejsza (464,4 ml vs. 646,5 ml; SD 203,6 vs. 242,9, p <0,001), podobnie jak i częstość powikłań (3% vs. 19%, p = 0,006). Odsetek niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki był większy w grupie chorych po pankreatoduodenktomii. Niestety nie było to badanie prospektywne, a retrospektywne, bez randomizacji; mimo to wydaje się, że nie jest bezzasadne wnioskowanie, iż chorzy na PZT odnoszą większe korzyści z resekcji głowy trzustki z zaoszczędzeniem dwunastnicy, a operację tę cechuje lepszy profil bezpieczeństwa.

W części poświęconej PZT warto jeszcze wspomnieć o – często zapominanym w diagnostyce różnicowej guza głowy trzustki – odcinkowym zapaleniu głowy trzustki z wciągnięciem przewodu żółciowego głównego i ściany dwunastnicy (tzw. groove pancreatitis), dla którego nie ma precyzyjnego określenia w nomenklaturze polskiej. Jest to rzadko rozpoznawana jednostka chorobowa, charakteryzująca się zwłóknieniem oraz rozrostem gruczołów Brunnera w anatomicznym rowku między głową trzustki, dwunastnicy i przewodem żółciowym wspólnym. Ciekawą publikację na ten temat przedstawili Manzelli i wsp.,23 którzy w ciągu 4 lat wykonali 160 pankreatoduodenektomii z powodu guza głowy trzustki, przy czym w 5 przypadkach (3,1% wszystkich operowanych i 12,8% zmian niezłośliwych) ustalono rozpoznanie groove pancreatitis. Niestety w literaturze przedmiotu nie ma uzgodnionego stanowiska co do postępowania z chorym, u którego wykryto taką chorobę. Również Kim i wsp. w swojej publikacji opisują obserwacje dotyczące 6 chorych (5 mężczyzn i 1 kobieta, śr. wiek 50 lat).24 Najczęstszymi objawami były bóle brzucha z wymiotami. U każdego chorego dzięki badaniom przedoperacyjnym ustalono rozpoznanie groove pancreatitis, ale – co ważne – u jednego z nich w badaniu preparatu operacyjnego wykryto raka gruczołowego dystalnego przewodu żółciowego wspólnego. U 4 z 6 chorych po pankreatoduodenektomii ustąpiły dolegliwości bólowe. Autorzy uznają, że pankreatoduodenektomia powinna być leczeniem z wyboru u chorych z opisanym rodzajem zapalenia głowy trzustki.

Rak trzustki

Do poznanych czynników ryzyka zachorowania na raka trzustki (RT) należą: palenie tytoniu, wywiad rodzinny w kierunku RT, cukrzyca i otyłość. Nie jest znany jednak wpływ tych czynników na rokowanie pacjentów po pankreatoduodenektomii z powodu RT. Zespół pod kierunkiem Dandona dokonał retrospektywnej analizy wyników leczenia 355 chorych (w latach 1995–2009).25 Badacze wykazali, że otyłość i pozostałe czynniki ryzyka rozwoju RT nie mają wpływu na rokowanie odległe u chorych po pankreatoduodenektomii z powodu tego nowotworu.

Mimo ciągłego rozwoju nauki rokowanie w przypadku chorych na RT jest nadal złe (jedno z najgorszych, jeśli chodzi o nowotwory w ogóle). W 2011 roku opublikowano wyniki wielu badań mogących mieć wpływ na postęp w leczeniu tej choroby w przyszłości. Cechy postępowania radykalnego może mieć tylko leczenie operacyjne, którego niestety nie można zaproponować większości chorych w momencie rozpoznania nowotworu. Dla tej grupy chorych inną opcję terapeutyczną stanowi radio- lub chemioterapia. Zespół pod kierunkiem Loehrera przedstawił wyniki badania z randomizacją porównującego wyniki chemioterapii gemcytabiną z wynikami radiochemioterapii, gdy podawanie gemcytabiny skojarzono z radioterapią (łącznie 50,4 Gy) u chorych na miejscowo zaawansowanego RT.26 Oceniano toksyczność, jakość życia i przede wszystkim czas przeżycia. Co ważne, w ramieniu z radiochemioterapią stosowano mniejszą dawkę gemcytabiny w ciągu pierwszych 5 tygodni terapii (600 mg/m2 vs. 1000 mg/m2). Toksyczność leczenia w stopniu 4. i 5. częściej odnotowano u chorych po radiochemioterapii (41% vs. 9%), natomiast odsetki przypadków toksyczności w stopniu 3. i 4. były porównywalne w obu grupach (77% vs. 78%), podobnie jak ocena jakości życia. Czas przeżycia dla grupy wyłącznie chemioterapii wyniósł 9,2 miesiąca (95% CI 7,9–11,4 mies.), a dla grupy radiochemioterapii – 11,1 miesiąca (95% CI 7,6–15,5 mies., p = 0,017).

W ostatnich latach obserwuje się tendencję do upatrywania możliwości terapeutycznych w neoadiuwantowej chemioterapii chorych na miejscowo zaawansowanego RT. Wyrazem poszukiwań optymalnego sposobu postępowania w takich przypadkach jest doniesienie Sahory i wsp., którzy zaprezentowali wyniki prospektywnego badania klinicznego II fazy NeoGemTax, mającego ocenić skuteczność i bezpieczeństwo neoadiuwantowej chemioterapii opartej na gemcytabinie i docetakselu. Badaniem objęto 25 chorych na zaawansowanego RT: 13 chorych na raka nieooperacyjnego i 12, u których zaawansowanie choroby określono jako przypadek graniczny (borderline). Ostatecznie u 8 z 25 chorych (32%) wykonano resekcję trzustki, przy czym u 7 z nich (87%) była to resekcja w zamyśle radykalna (R0). Całkowity czas przeżycia chorych, u których było możliwe wykonanie resekcji, wyniósł 16 miesięcy (95% CI 8–24 mies.) w porównaniu z 12 miesiącami (95% CI 8–16 mies.) osób bez resekcji (p = 0,276). Mediana przeżycia wolnego od nawrotu po resekcji wyniosła 12 miesięcy (95% CI 2–21 mies.). Chemioterapia według schematu NeoGemTax okazała się więc bezpieczna, prawdopodobnie też zwiększa liczbę chorych, u których będzie możliwe wykonanie zabiegu resekcyjnego, w tym R0. Oczywiście konieczne są dalsze prospektywne badania z randomizacją w celu ostatecznej oceny takiego schematu postępowania.

Wciąż oczekuje na wiążące odpowiedzi pytanie o zasadność stosowania neoadiuwantowej chemioterapii u chorych na wyjściowo resekcyjnego RT. Ciekawe badanie porównujące skuteczność chemioterapii neoadiuwantowej z adiuwantową, obejmujące dużą grupę chorych (n = 458), przeprowadzili Artinyan i wsp.28 Miało ono niestety charakter retrospektywny – przeanalizowano wyniki uzyskane u chorych leczonych w latach 1987–2006. Chemioterapii neoadiuwantowej poddano 39 chorych (8,5%, grupa I), wyłącznie adiuwantowej – 419 (91,5%, grupa II). Mimo częstszego w grupie I naciekania struktur okołotrzustkowych odnotowano mniejszą liczbę zmienionych nowotworowo węzłów chłonnych w porównaniu z grupą II (45% vs. 65%, p = 0,011). Na podstawie analizy metodą Kaplana i Meiera ustalono, że odsetek przeżyć całkowitych był znacznie większy w grupie I w porównaniu z grupą II (mediana przeżycia 34 mies. vs. 19 mies., p = 0,003). Całkowity czas przeżycia był również dłuższy w grupie neoadiuwantowej chemioterapii u chorych z naciekającym RT (mediana przeżycia 31 mies. vs. 19 mies., p = 0,018). W analizie wieloczynnikowej regresji Coxa chemioterapia neoadiuwantowa okazała się niezależnym czynnikiem poprawy przeżycia (hazard względny [hazard ratio – HR] 0,57, 95% CI 0,37–0,89, p = 0,013).

Jeszcze jednym argumentem przemawiającym za stosowaniem przedoperacyjnej chemioradioterapii może być jej wpływ opisany przez Takahashiego i wsp. na zmniejszenie częstości występowania przetok trzustkowych po obwodowej resekcji trzustki (p = 0,031).29
Jak już wspomniano na początku, większość chorych w momencie rozpoznania nie może być leczona w sposób radykalny. Jednak znaczny odsetek chorych na RT będzie wymagał interwencji chirurgicznej z powodu narastającej żółtaczki mechanicznej lub niedrożności górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badacze z Kiel w Niemczech porównali metodę podwójnego zespolenia omijającego z paliatywną częściową pankreatoduodenektomią.30 Przeanalizowali wyniki uzyskane u 96 chorych leczonych w latach 1996–2008 (u 42 wykonano paliatywną resekcję, a u 154 – zespolenia omijajace). Czas przeżycia był nieznacznie dłuższy w grupie paliatywnej resekcji (mediana 7,5 mies. vs. 6 mies., p = 0,066). Nie było znamiennych różnic w zakresie powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej. Ocena jakości życia wykazała jednak, że chorzy po resekcji gorzej funkcjonowali w życiu codziennym oraz zgłaszali większą liczbę objawów niepożądanych. Jest to cenna wskazówka dla chirurga operującego chorego na zaawansowanego RT. Podobne wyniki uzyskali Tachezy i wsp. porównujący resekcję paliatywną z zespoleniami omijającymi.31 Wykazali, że resekcja paliatywana wiąże się z większym odsetkiem powikłań (59% vs. 33%, p <0,05), większą śmiertelnością (p <0,05) oraz dłuższym czasem trwania hospitalizacji (p <0,001), a nie wiąże się z dłuższym czasem przeżycia. Wydaje się, że zbliżamy się do wypracowania uzgodnionego stanowiska, aby nie wykonywać z założenia nieradykalnych (paliatywnych) resekcji trzustki u pacjentów z gruczolakorakiem tego narządu.

Jednym z ważniejszych celów chirurgii trzustki jest poprawa jakości życia chorych. Pessilli i wsp. przestawili wyniki oceny jakości życia 197 chorych poddanych resekcji głowy trzustki, w tym 164 (83,2%) z powodu nowotworu złośliwego oraz 33 (16,8%) z powodu zmian o charakterze niezłośliwym.32 Jakość życia chorych oceniano bezpośrednio przed operacją oraz w 6., 12., 18. i 24. miesiącu od operacji. W ocenie przedoperacyjnej jakość życia chorych była znamiennie niższa w stosunku do reprezentatywanej grupy osób zdrowych, ale po 24 miesiącach u tych, którzy przeżyli resekcję głowy trzustki doszło do znaczącej poprawy jakości ich życia.

Ważną rolę w kwalifikacji chorych do resekcji gruczołu odgrywa właściwa ocena ryzyka operacyjnego. Assifi i wsp. przeanalizowali skuteczność skal prognostycznych w grupie 553 chorych poddanych pankreatoduodenektomii za pomocą skali Claviena i Surgical Apgar Score.33 Analiza statystyczna wykazała, że druga z wymienionych jest znaczącym predyktorem powikłań klasy 2 lub wyższych (p <0,0001), powikłań ogółem (p = 0,01) oraz przetoki trzustkowej (p = 0,04), ale nie śmiertelności (p = 0,2). Autorzy zalecają stosowanie tej skali w celu identyfikacji chorych z grupy zwiększonego ryzyka operacyjnego i otoczenia ich szczególną opieką (np. hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii).

Do wielu spośród znanych obecnie czynników ryzyka powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej w chirurgii trzustki musimy dołączyć kolejne. Eshuis i wsp. którzy wykazali w grupie 330 chorych, że hiperglikemia (>140 mg/dl) we wczesnym okresie okołooperacyjnym wiąże się z zwiększonym ryzykiem powikłań (OR 2,9 95% CI 1,7–4,9) po pankreatoduodenektomii.34 Co ciekawe, podobnej zależności nie wykazano dla stanów hiperglikemii przed- oraz śródoperacyjnej. Ma to duże znaczenie, jako że dzięki odpowiedniej insulinoterapii można zapobiec stanom hiperglikemii, jeśli tylko zespół leczący pamięta o takiej zależności.
Inną ważną kategorią związaną z opieką okołooperacyjną nad chorym po resekcji trzustki jest czas usunięcia drenów otrzewnowych. W przygotowanej na podstawie prospektywnego badania z randomizacją publikacji autorstwa Bassiego i wsp. podano, że wczesne (tj. w 3. dobie pooperacyjnej) usunięcie drenów w porównaniu ze standardowym (tj. w 5. dobie), wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka rozwoju przetoki trzustkowej (p = 0,0001) oraz powikłań brzusznych (p = 0,002) czy płucnych (p = 0,007).35 Co za tym idzie, skraca się oczywiście czas trwania hospitalizacji (p = 0,018) i obniża jej koszt (p = 0,02). Termin usunięcia drenów okazał się znamiennym czynnikiem ryzyka rozwoju pooperacyjnej przetoki trzustkowej (p <0,001), a innymi ważnymi czynnikami były: niezamierzony ubytek masy ciała przed operacją (p = 0,022), struktura trzustki (soft pancreas, p = 0,015), aktywność amylazy w osoczu w 1. dobie pooperacyjnej (p = 0,001), stężenie albumin w 1. dobie pooperacyjnej (p = 0,039). Analiza wielowymiarowa wykazała, że czas usunięcia drenu (p = 0,0003) oraz niezamierzone zmniejszenie masy ciała przed operacją (p = 0,02) były niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia pooperacyjnej przetoki trzustkowej. Jest to niezwykle cenna i praktyczna informacja dla wszystkich chirurgów zajmujących się chirurgią trzustki, zgodnie z którą jeśli stan kliniczny chorego jest dobry, a aktywność amylazy z drenowanej treści nieznaczna, nie należy przedłużać czasu utrzymywania drenów.

Inną publikacją, której praktyczny aspekt jest bardzo istotny dla chirurgów trzustki, jest doniesienie Pessaux i wsp.36 Przedstawili oni wyniki wieloośrodkowego badania z randomizacją oceniającego wpływ zewnętrznego drenażu trzustkowego na zmniejszenie ryzyka rozwoju przetoki trzustkowej. Ważne, aby – zapoznając się z tym badaniem – pamiętać, że kryteriami włączenia była: miękka konsystencja trzustki oraz średnica przewodu Wirsunga mniejsza 3 mm. Dla tej grupy chorych wykazano, że częstość występowania przetoki trzustkowej u pacjentów, u których zastosowano drenaż przewodu Wirsunga, była znamiennie mniejsza niż u chorych bez drenażu (26% vs. 42%, p = 0,034). Również częstość powikłań (41,5% vs. 61,7%; p = 0,01) oraz częstość występowania opóźnionego opróżniania żołądkowego (7,8% vs. 27,2%, p = 0,001) były mniejsze w tej grupie drenażu. Nie odnotowano natomiast znamienności dla takich punktów końcowych jak śmiertelność (3,7% vs. 3,9%, p = 0,37) i czas hospitalizacji (22 dni vs. 26 dni, p = 0,11). Na podstawie tego badania można uznać, że zasadny jest drenaż przewodu Wirsunga u chorych obciążonych czynnikami dużego ryzyka rozwoju przetoki trzustkowej (tzn. osób z miękką konsystencją miąższu trzustki i z wąskim przewodem Wirsunga).

Badacze z ośrodka w Heidelbergu przeprowadzili badanie pilotażowe, oceniające wyniki ekonomiczne zastosowania urządzenia LigaSure w trakcie pankreatoduodenektomii.37 Skrócono tym sposobem średni czas trwania zabiegu z 255 minut do 207 minut (p = 0,02). Zmniejszyła się również utrata krwi z 771 ml do 271 ml (p = 0,01). Mimo że LigaSure jest stosukowo drogim sprzętem, to jego zastosowanie w badanym ośrodku zmniejszyło całkowite koszty związane z zabiegiem operacyjnym z 4931 euro do 4125 euro (p = 0,023).

Drugim co do częstości i ciężkości powikłaniem po pankreatoduodenektomii są zaburzenia opróżniania żołądka. Do tej pory nie jest znana pewna metoda zapobiegania temu powikłaniu. W japońskim ośrodku uniwersyteckim w Wakayamie przeprowadzono prospektywne badanie z randomizacją, w którym porównano pankreatoduodenektomię z zaoszczędzeniem całego żołądka, przy czym w jednej z grup usuwano sam zwieracz odźwiernika.38 Z analizy statystycznej wynika, że resekcja samego odźwiernika zmniejsza w sposób statystycznie istotny częstość występowania zaburzeń opróżniania żołądka (4,5% vs. 17,2%). Nie wykazano natomiast statystycznie istotnych różnic w zakresie jakości życia, ubytku masy ciała i stanu odżywienia w trakcie 6-miesięcznej obserwacji.
Wśród wielu pułapek czyhających na chirurga w trakcie resekcji głowy trzustki jest zmienność anatomiczna w przebiegu i występowaniu prawej tętnicy wątrobowej. W ośrodku w Amsterdamie dokonano retrospektywnej analizy wyników leczenia 758 tamtejszych chorych.39 Autorzy natknęli się na 143 przypadki (19%) zmienności anatomicznej w zakresie prawej tętnicy wątrobowej. U większości chorych (91%) nie było kolizji z prawą tętnicą wątrobową, ale u 2 doszło do poważnych powikłań (krwotoku i ropnia w prawym górnym kwadrancie brzucha). Nie stwierdzono wpływu tej zmienności anatomicznej na wyniki odległe leczenia w przypadku chorych ze zmianami złośliwymi.

Bockhorn i wsp. przedstawili wyniki pankreatoduodenektomii z resekcją en bloc naczyń tętniczych.40 U 18 chorych wykonano rekonstrukcję tętnicy wątrobowej, u 8 – pnia trzewnego, a u 3 – tętnicy krezkowej górnej. Okołooperacyjna śmiertelność była większa w grupie resekcji naczyniowej tętnic (p = 0,037). Innym niezależnym czynnikiem zgonu była dodatkowa resekcja odcinkowa żyły wrotnej. Pankreatoduodenktomia z resekcją naczyniową nie wiązała się z dłuższym okresem przeżycia (14 mies. vs. 15,8 mies., p = 0,152). Czas przeżycia chorych ze zmianami nieresekcyjnymi był krótszy niż w grupie chorych z guzami resekcyjnymi (7,5 mies.).
Do tej pory nie jest ostatecznie rozstrzygnięta kwestia, jak rozległą limfadenektomię należy wykonywać w trakcie pankreatoduodenektomii. Ośrodki japońskie zalecały stosowanie tak zwanej rozszerzonej limfadenektomii w celu zwiększenia szans chorego na pełne wyleczenie. Ośrodki amerykańskie i europejskie stosują zazwyczaj tak zwaną standardową limfadenektomię. W 2011 roku opublikowano wyniki wieloośrodkowego badania z randomizacją przeprowadzonego w Japonii. Objęto nim 112 chorych poddanych pankreatoduodenektomii w latach 2000–2003. Grupy były porównywalne w zakresie danych demograficznych i rozpoznania histopatologicznego oraz stopnia zaawansowania choroby. W grupie rozszerzonej limfadenektomii stwierdzono większą średnią utratę krwi, dłuższy czas zabiegu i oczywiście większą liczbę usuniętych węzłów chłonnych. Co ciekawe, nie odnotowano wydłużenia czasu przeżycia chorych poddanych rozszerzonej limfadenektomii. Również odsetek powikłań, śmiertelność oraz jakość życia były porównywalne w obu grupach.41 Tej samej tematyce było poświęcone badanie przeprowadzone w Brazylii, niestety nie jest ono wysokiej jakości – retrospektywna analiza z lat 1999–2007 (n = 50 chorych), w której dokonano porównania wyników leczenia chorych na raka brodawki Vatera w zależności od rozległości limfadenektomii (standardowa vs. rozszerzona).42 Ważnym i dość zaskakującym wnioskiem jest stwierdzenie braku przerzutów w węzłach grupy 13 i 17 (węzły trzustkowo-dwunastnicze tylne [grupa 13] i przednie [grupa 17] – przyp. red.).

Wobec rozwoju technik małoinwazyjnych (endoskopowych) w leczeniu chorób trzustki pojawia się pokusa, aby w przypadku raka brodawki Vatera w stopniu zaawansowania T1 ograniczyć się do miejscowego jej wycięcia bez podejmowania ryzyka rozległej operacji, jaką jest pankreatoduodenektomia. Hornick i wsp. przeprowadzili badanie retrospektywne z analizą wyników leczenia guzów brodawki Vatera.43 U 106 spośród 157 osób z guzem brodawki Vatera wykryto raka gruczołowego, a u 51 – niezłośliwego gruczolaka. W grupie chorych na raka stwierdzono dłużej trwającą żółtaczkę i większy rozmiar guza niż u chorych z gruczolakiem. Jednak najbardziej istotne wydaje się to, że w 45% przypadków gruczolakoraka w stopniu T1 rozpoznano przerzuty w węzłach chłonnych. Tak więc pankreatoduodenektomia z lokalną limfadenektomią pozostaje standardem postępowania u chorych na raka brodawki Vatera niezależnie od stopnia zaawansowania.
Jednym z postulowanych sposobów poprawy wyników leczenia chorych na RT ma być centralizacja ośrodków zajmujących się chirurgią trzustki oraz postulat, aby chorymi na RT zajmowały się wybrane specjalistyczne ośrodki (high-volume). Gooiker i wsp. dokonali metaanalizy 14 badań poświęconych leczeniu chorych na RT.44 Wykazali ścisłą zależność pomiędzy wielkością ośrodka a śmiertelnością pooperacyjną (OR 0,32, 95% CI 0,16–0,64) oraz między wielkością szpitala a przeżyciem (HR 0,79, 95% CI 0,7–0,89). Niezależny wpływ doświadczenia chirurga na pooperacyjną śmiertelność nie był istotny statystycznie (OR 0,46, 95% CI 0,17–1,26). Po raz kolejny okazało się więc, że chorzy na RT powinni być kierowani do ośrodków referencyjnych zatrudniających specjalistów o odpowiednim doświadczeniu.

Wraz z postępem w rozwoju technik małoinwazyjnych coraz więcej ośrodków decyduje się na ich stosowanie również w chirurgii trzustki. Autorzy z Korei Południowej leczyli w latach 2005–2010 ogółem 359 chorych poddanych laparoskopowej lewej pankreatektomii.45 U zdecydowanej większości (n = 323, 90%) metoda ta została zastosowana z powodu choroby innej niż nowotwór złośliwy. U 178 operowanych (49,6%) zaoszczędzono śledzionę. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 43 chorych (12%), w tym u 25 przetoka trzustkowa stopnia A i B według The International Study Group of Pancreatic Fistula (Międzynarodowa Grupa Badawcza Przetok Trzustkowych; p. również "Przetoka trzustkowa – definicja i aktualne problemy", MP – Chirurgia 6/2009, s. 27 – przyp. red.). Średni czas trwania operacji wyniósł 195 minut (zakres 78–480 min), a hospitalizacji – 8 dni (zakres 4–37 dni). Generalnie laparoskopowa obwodowa resekcja trzustki może być uznana za bezpieczną i skuteczną metodę leczenia operacyjnego chorych ze zmianami nienowotworowymi lub o stosunkowo małej złośliwości.

Laparoskopowej resekcji trzustki jest poświęcona publikacja Cho i wsp., którzy przeanalizowali wyniki 693 obwodowych zabiegów wykonanych w 9 akademickich ośrodkach w USA. W tej grupie u 439 chorych dokonano otwartej resekcji obwodowej trzustki, a u 254 – laparoskopowej. Między chorymi nie odnotowano różnic w zakresie ASA, ale w grupie laparoskopii wyższy był BMI. Operację otwartą częściej wykonywano w przypadku RT i guzów większych rozmiarów, splenektomię zaś częściej u chorych operowanych w sposób tradycyjny. Otwarta operacja wiązała się z większą utratą krwi i dłuższym czasem trwania operacji. Na podstawie analizy statystycznej ustalono, że jeśli spełnione są warunki takie jak BMI do 27, choroba inna niż RT, długość koniecznego do usunięcia fragmentu trzustki mniejsza niż 8,5 cm, to tacy chorzy są obciążeni mniejszym ryzykiem rozwoju przetoki trzustkowej po operacji metodą laparoskopową. W żadnej z analiz nie wykazano, aby operacja otwarta wiązała się z mniejszym ryzykiem rozwoju przetoki trzustkowej niż laparoskopowa. Podsumowując, autorzy podkreślają, że operacja laparoskopowa może być metodą z wyboru w przypadku większości chorych ze zmianą w ogonie trzustki. Niestety wciąż nie ma prospektywnych badań z randomizacją porównujących obie metody.

Nowinką jest publikacja autorów z Chicago, którzy opisali 5 resekcji trzustki z resekcjami naczyniowymi z powodu RT wykonanych za pomocą robota operacyjnego.47 Dwoje chorych poddano obwodowej resekcji trzustki ze splenektomią i resekcją pnia trzewnego, 1 chorego – obwodowej resekcji trzustki ze śledzioną i resekcją odcinkową żyły wrotnej, a 2 pozostałych – pankreatoduodenektomii z resekcją żyły wrotnej. U żadnego z chorych nie zaistniała potrzeba konwersji do zabiegu metodą otwartą. Operacja trwała średnio 392 ±66 minut (zakres 310–460 min). Średnia utrata krwi wyniosła 200 ±61 ml (zakres 150–300 ml) i w żadnym przypadku nie dokonano przetoczenia preparatów krwi. W trakcie obserwacji trwającej średnio 6 miesięcy 4 chorych wciąż żyje bez wznowy choroby (zakres 3–20 mies.). Jest to oczywiście doniesienie o charakterze kazuistycznym, ale pokazuje nową tendencję w chirurgii. Wydaje się, że nastąpi rozwój tej techniki chirurgicznej i możliwe, że z biegiem lat będzie opcja ta wkroczy również na grunt zarezerwowany dla chirurgii trzustki.

PIŚMIENNICTWO oraz Źródło: mp.pl
NIEDOPUSZCZALNA REKLAMA Analiza wyników badań. Analiza statystyczna i interpretacja informacji z przeprowadzonego badania.
dimedicus

Re: Przewlekłe zapalenie trzustki - Ostre zapalenie trzustki

Post autor: dimedicus »

Do czego ma zmierzać ta reklama?
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post