Zakażenia odcewnikowe podczas długotrwałego żywienia pozajelitowego

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Zakażenia odcewnikowe podczas długotrwałego żywienia pozajelitowego

Post autor: admin. med. »

dr med. Stanisław Kłęk, Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego; Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Specjalistycznego w Skawinie im. Stanley Dudricka

Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2012/01


Artykuł pod patronatem Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego

Skróty: CRBSI - zakażenie krwi związane z obecnością cewnika; CVC - centralne cewniki żylne; ŻP - żywienie pozajelitowe

Wstęp

Żywienie pozajelitowe (ŻP) stanowi metodę leczenia z wyboru, gdy nie ma możliwości żywienia przez przewód pokarmowy lub gdy chory nie jest zdolny do przyjęcia należnej ilości składników odżywczych w ciągu doby. U chorych z niewydolnością jelit domowe ŻP stanowi podstawowy element leczenia.1,2 Jest jedyną metodą pozwalającą nie tylko na długie przeżycie, ale i poprawę jakości życia.

W przeciwieństwie do żywienia szpitalnego, w przypadku którego wykorzystuje się również żyły obwodowe, ŻP w domu podaje się jedynie do żyły centralnej, czyli naczynia krwionośnego o dużej średnicy, zwykle do żyły głównej górnej z dostępu przez żyłę szyjną lub podobojczykową. Najczęściej stosuje się cewnik tunelizowany permanentny, port naczyniowy lub dostęp centralny wytworzony obwodowo (aperipherally inserted central catheter). Dzięki dostępowi do żyły centralnej nie ma ograniczenia co do osmolarności mieszanin odżywczych, co z kolei stanowi istotną przeszkodę w żywieniu drogą żył obwodowych i de facto nie pozwala na pokrycie całkowitego zapotrzebowania na makro- i mikroelementy przez długi czas ze względu na bardzo częstą w tym przypadku nietolerancję mieszanin hiperosmolarnych.


Ryzyko zakażeń odcewnikowych

Współczesne centralne cewniki żylne (central venous catheters - CVC) są wykonane z poliuretanu lub silikonu, mają średnicę 18-12 G (5-10 Fr) i mogą być wprowadzone przez zewnętrzne nakłucie lub sposobem chirurgicznym. Ocenia się, że powikłania centralnego dostępu żylnego mogą wystąpić w przypadku co 10. pacjenta. Można je podzielić na wczesne i późne albo na metaboliczne, mechaniczne i infekcyjne. Te ostatnie w bardzo dużym stopniu wpływają na wynik leczenia, zwłaszcza podczas długotrwałego ŻP. W celu dokładnego opisania skali zakażenia posługujemy się następującymi terminami: kolonizacja cewnika (wykrycie zwiększenia liczby drobnoustrojów w próbce krwi z cewnika, łącznika cewnika, wymazie szczoteczkowym z wnętrza cewnika lub w usuniętym cewniku bez ogólnych lub miejscowych objawów zakażenia), zakażenia miejsca ujścia, kanału lub podskórnej kieszeni oraz zakażenie krwi związane z obecnością cewnika (catheter-related bloodstream infection - CRBSI). Zakażenie krwi związane z obecnością cewnika nadal ma związek ze znaczną śmiertelnością i ryzykiem powikłań oraz z dużymi kosztami leczenia. Rozwija się ono w przebiegu kolonizacji cewnika, a ta z kolei najczęściej poprzez kolonizację łącznika i bezpośrednią migrację patogenów przez nieszczelną linię żylną. Aktualnie większość szpitalnych CRBSI wywołują mikroorganizmy Gram-dodatnie, zwłaszcza Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus, w drugiej kolejności - bakterie Gram-ujemne (Klebsiella, Enterobacter) oraz grzyby (najczęściej Candida albicans) i inne.3,4

W warunkach domowych, podobnie jak w przypadku szpitala, główne patogeny to gronkowce, tymczasem w ostatnich latach drugą przyczynę zakażeń stanowią grzyby (najczęściej drożdżaki), a kolejną - bakterie Gram-ujemne. Ryzyko rozwoju CRBSI zależy głównie od czasu pozostawania cewnika w naczyniu krwionośnym oraz od sposobu pielęgnacji cewnika. Częstość występowania CRBSI wykazuje różnice w zależności od ośrodka, osiągając nawet około 4 i więcej epizodów zakaźnych w ciągu roku.3,4 Przyjmuje się jednak, że akceptowalna częstość zakażeń to około 0,45-1 epizodu zakaźnego na rok w przypadku leczenia szpitalnego oraz 0,1-0,5 epizodu zakaźnego na rok w warunkach domowych.

Prewencja zakażeń odcewnikowych

W przypadku zakażenia najczęściej zachodzi konieczność usunięcia cewnika, zwłaszcza w warunkach szpitalnych. W warunkach domowych praktycznie rzecz biorąc zawsze podejmuje się próbę leczenia za pomocą plomb antybiotykowych oraz dożylnej antybiotykoterapii - u tych chorych stosuje się bowiem cewniki permanentne, tunelizowane, a wraz z każdorazowym usunięciem CVC zmniejsza się możliwość wytworzenia kolejnego dostępu.
W każdym przypadku zakażenia grzybiczego lub zakażenia kanału oraz oczywiście sepsy odcewnikowej zachodzi konieczność całkowitego usunięcia dostępu żylnego oraz wielodniowej antybiotykoterapii.
W ostatnich latach leczenie CRBSI staje się coraz trudniejsze, czego przyczyną jest narastająca oporność bakterii wynikająca głównie ze zdolności do tworzenia biofilmu. Biofilm może się wytworzyć na wewnętrznej powierzchni cewnika w czasie krótszym niż 24 godziny. Penetracja antybiotyków do biofilmu jest słaba i z tego powodu stanowi duży problem terapeutyczny.3,4

W celu zapobieżenia CRBSI należy wdrożyć profilaktykę, na którą składają się: aseptyczna obsługa linii żylnej, aseptyczna zmiana opatrunku oraz stosowanie się do odpowiednich wytycznych podczas wprowadzania cewnika. Są to metody sprawdzone i pewne, niestety dosyć często niewystarczające, stąd ciągle poszukuje się nowych rozwiązań. Wiadomo już, że nie zaleca się profilaktycznego podawania antybiotyków, implantacji filtrów włączanych do linii żylnej czy rutynowej wymiany cewnika nawet przy braku objawów zakażenia. Wykazano, że przepłukiwanie CVC roztworem heparyny wzmocnionym poprzez dodatnie antybiotyku pozwala na osiągnięcie efektu terapeutycznego u 85% chorych z zakażeniem gronkowcami koagulazo-ujemnymi oraz u 50% chorych z gronkowcami koagulazo-dodatnimi i bakteriami Gram-ujemnymi. Wyniki te trudno nazwać zadowalającymi.3,4
Z wymienionych powodów duże nadzieje wiąże się z możliwością zastosowania taurolidyny. Taurolidyna jest substancją o właściwościach przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych, której działanie opiera się na nieodwracalnym połączeniu metylowanego amidu taurynowego ze ścianą komórkową bakterii, co uniemożliwia przyleganie bakterii do ściany naczynia krwionośnego lub cewnika i prowadzi do zniszczenia bakterii. Taurolidyna charakteryzuje się bardzo szerokim spektrum antybakteryjnym i przeciwgrzybiczym, obejmującym również bakterie oporne na metycylinę i wankomycynę (methycilin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant Staphylococcus aureus i vancomycin-resistant Enterococcus).5-8

W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań poświęconych możliwościom zastosowania taurolidyny u chorych z centralnym dostępem żylnym. Genralnie autorzy podkreślają jej korzystny wpływ na zmniejszenie ryzyka powikłań infekcyjnych. W swoim pionierskim doniesieniu Jurewitsch i wsp. opisują zmniejszenie liczby zakażeń z 8,5 do 1,5 epizodu na rok w ciągu 2 lat po zastosowaniu taurolidyny.9 Podobnie, duże zmniejszenie częstości powikłań stwierdzili Cullis i McKee: w grupie 49 chorych częstość zakażeń zmniejszyła się z 5,71 do 0,43 epizodu na rok.10 Bisseling i wsp. zaobserwowali znaczącą redukcję liczby powikłań infekcyjnych u chorych żywionych pozajelitowo w warunkach domowych dzięki zastosowaniu 2% roztworu taurolidyny - w badaniu obejmującym 30 chorych wykazano, że częstość zakażeń odcewnikowych zmniejszyła się z 2,36 do 0,19 epizodu na rok.4

Pozytywny efekt stwierdzano nie tylko u dorosłych, ale i u dzieci, tak jak w badaniu Krishnamurthy'ego i wsp.12 Badacze obserwowali grupę 6 dzieci, u których przed wykorzystaniem taurolidyny w stężeniu 1,35% doszło do 11 epizodów zakażeń odcewnikowych. Po użyciu preparatu ich liczba zmniejszyła się do zera.12

Co ciekawe, w ciągu wielu lat klinicznego stosowania nie zaobserwowano rozwoju oporności bakteryjnej na taurolidynę, co dodatkowo zwiększa jej przydatność kliniczną.10,13 Ponadto Bisseling i wsp. wykazali, że użycie taurolidyny pozwala na zmiejszenie, a nawet całkowite wyeliminowanie zakrzepicy związanej z obecnością cewnika w żyle centralnej (grupę kontrolą stanowili pacjenci, u których cewnik centralny przepłukiwano roztworem heparyny).4

Opis przypadku

U chorej w wieku 50 lat od kilku lat stosuje się leczenie żywieniowe w postaci ŻP.
Operowana w 2005 roku z powodu pourazowej martwicy jelit (uraz komunikacyjny), z zespołem krótkiego jelita (pozostało 25 cm jelita czczego oraz całe jelito grube, zespolenie jelita czczego z okrężnicą). Od kwietnia 2006 roku chora jest żywiona pozajelitowo w warunkach domowych. Centralny dostęp żylny: cewnik permanentny typu Broviac o średnicy 6,6 Fr, schemat 6/7 (6 dni kompletnego ŻP, 1 dzień jedynie wlew dożylnych płynów elektrolitowych, witamin, pierwiastków śladowych, dodatkowych elektrolitów). Chora mieszka z dwoma kotami i trzema psami. Częstość zakażeń odcewnikowych oceniono na 2 rocznie (2,5/1000 osobodni).
W styczniu 2011 roku postępowanie rozszerzono o wykorzystanie 2% roztworu taurolidyny (Taurosept, Geistlich Phama, Szwajcaria) w rutynowej pielęgnacji cewnika. Chora została zobligowana do codziennego stosowania roztworu po zakończeniu przetaczania mieszaniny odżywczej.
W okresie od stycznia do listopada 2011 u chorej nie stwierdzono ani jednego przypadku zakażenia odcewnikowego ani powikłań zakrzepowych. Utrzymano zalecenie dotyczące wykorzystania taurolidyny jako elementu rutynowego postępowania na kolejne lata.

Podsumowanie

Należy stwierdzić, że niezależnie od przestrzegania zasad aseptyki w pielęgnacji cewnika centralnego, zwłaszcza w przypadku długotrwałego ŻP, zastosowanie preparatów zawierających taurolidynę stanowi bardzo dobrą opcję terapeutyczną u chorych z nawracającymi zakażeniami odcewnikowymi. Konieczne są dalsze badania mające na celu określenie szczegółowych wskazań do jej stosowania w innych grupach chorych, w tym hospitalizowanych.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post