Leczenie ostrego zapalenia uchyłków esicy

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Leczenie ostrego zapalenia uchyłków esicy

Post autor: admin. med. »

Leczenie ostrego zapalenia uchyłków esicy - przegląd systematyczny

Od redakcji: Badanie nie spełnia kryteriów wyboru badań, ale jest najlepszą dostępną informacją na ten temat.

Opracowali: dr med. Andrzej L. Komorowski, dr med. Małgorzata Bała

Skróty: MPI - Mannheim peritonitis index; MRI - badanie metodą rezonansu magnetycznego; PSS - peritonitis severity score; TK - tomografia komputerowa; USG - ultrasonografia

Metody: przegląd systematyczny 92 badań (w tym 10 RCT, 57 badań obserwacyjnych, 13 artykułów przeglądowych, 6 wytycznych, 4 opisów przypadków, 1 badanie eksperymentalne, 1 artykuł redakcyjny)


Populacja: chorzy na ostre zapalenie uchyłków esicy

Wyniki: Przy zaleceniach podano stopień wiarygodności danych (1a - przegląd systematyczny RCT ze spójnymi wynikami, 1 b - RCT z wąskim przedziałem ufności, 2a - przegląd systematyczny badań kohortowych ze spójnymi wynikami, 2b - badanie kohortowe lub badanie kliniczne o niskiej jakości, 3a - przegląd systematyczny badań kliniczno-kontrolnych ze spójnymi wynikami, 3b - badanie kliniczno-kontrolne, 4 - opis serii przypadków lub badanie kohortowe, bądź kliniczno-kontrolne niskiej jakości, 5 - opinia ekspertów) i klasę zalecenia (A - oparte na danych o wiarygodności 1, B - oparte na danych o wiarygodności 2-3 lub ekstrapolacji danych o wiarygodności 1, C - oparte na danych o wiarygodności 4 lub ekstrapolacji danych o wiarygodności 2-3, D - oparte na danych o wiarygodności 5 lub niespójnych wynikach badań)

W rozpoznawaniu ostrego zapalenia uchyłków stwierdzono:
dla USG czułość 91% i swoistość 96%
dla TK czułość 97% i swoistość 98%
dla MRI czułość 94% i swoistość 87%
dla badania rentgenowskiego z zastosowaniem doodbytniczego wlewu rozpuszczalnych w wodzie środków cieniujących czułość 62-94%

Zalecenia:
w diagnostyce różnicowej zastosowanie TK (3b, B),
ewentualne wykorzystywanie TK do ukierunkowanej biopsji ropnia wewnątrzbrzusznego (2a, B)
niestosowanie badania MRI w diagnostyce różnicowej (4, C)

W rozpoznawaniu przedziurawienia jelita i potwierdzeniu obecności ropnia stwierdzono dla TK czułość 100% i swoistość 91%.
W utrzymywaniu remisji po ostrym epizodzie zapalnym leczonym zachowawczo stwierdzono:
zwiększenie odsetka chorych bez objawów lub zgłaszających jedynie niewielkie objawy po 12 miesiącach leczenia rifaksyminą w porównaniu z placebo (69% vs. 39%; 1 badanie)
ryzyko wystąpienia kolejnego ostrego epizodu zapalenia uchyłków w ciągu 1 roku od leczenia od 2% (2 badania) do 5% (1 badanie)
wśród chorych <40. rż. ryzyko nawrotu po leczeniu zachowawczym w ciągu 5,7 roku od zakończenia leczenia wyniosło 55% (1 badanie)

Zalecenia:
ewentualne leczenie ambulatoryjne chorych na zapalenie uchyłków powikłane ropniem o wielkości <2 cm (3b, B)
u znacznej większości chorych na zapalenie uchyłków antybiotykoterapia p.o. lub i.v. (3a, B)
niestosowanie diety bogatoresztkowej w celu prewencji nawrotu po ostrym epizodzie zapalnym (4, D)
stosowanie rifaksyminy i suplementów błonnika w celu zmniejszenia nasilenia objawów (2b, C)
stosowanie mesalazyny oraz mesalazyny w połączeniu z probiotykami w celu zmniejszenia nasilenia objawów i ryzyka nawrotu ostrego epizodu zapalnego (2b, C)

Planowe leczenie operacyjne po leczeniu zachowawczym wiązało się z:
utrzymującymi się dolegliwościami u 27-33% chorych operowanych (3 badania)
wystąpieniem ponownego epizodu ostrego zapalenia uchyłków u 1-10% chorych (3 badania)
ponownym epizodem ostrego zapalenia uchyłków w grupie chorych <40 rż. u 15% chorych (1 badanie)
koniecznością wykonania kolejnego zabiegu resekcyjnego u 1% chorych (3 badania)
ryzykiem ciężkich powikłań pooperacyjnych wynoszącym 32,5% (1 badanie)
mniejszym ryzykiem zgonu i definitywnej kolostomii u chorych operowanych po 4. epizodzie choroby w porównaniu z chorymi operowanymi po drugim epizodzie (1 badanie)

Zalecenia:
dopuszcza się przeprowadzenie planowego zabiegu resekcyjnego już po pojedynczym epizodzie ostrego powikłanego zapalenia uchyłków leczonym skutecznie zachowawczo (3a, B)
decyzja o wykonaniu planowego zabiegu resekcyjnego powinna być oparta na liczbie epizodów ostrego zapalenia, rozpoznaniu ewentualnych powikłań i ocenie ryzyka wystąpienia kolejnego epizodu zapalnego (2b, B)
wskazaniem do przeprowadzenia operacji planowej jest obecność ropnia wewnątrzbrzusznego leczonego początkowo drenażem przezskórnym (z wyjątkiem ropni w obrębie krezki niewymagających drenażu) (3b, B)
Laparoskopowe planowe leczenie operacyjne uchyłków esicy wiązało się z:
odsetkiem konwersji do operacji otwartej 3-19,7%
odsetkiem powikłań okołooperacyjnych 10-18,4%
Operacje laparoskopowe w porównaniu z operacjami otwartymi wiązały się:
z dłuższym (1 badanie) lub podobnym (1 badanie) czasem trwania operacji
z krótszym czasem pobytu w szpitalu (2 badania)
Wśród chorych z ostrym zapaleniem uchyłków powikłanym zapaleniem otrzewnej stwierdzono:
podobną śmiertelność wśród chorych, u których wykonano zabieg resekcyjny, w porównaniu z tymi, u których wytworzono kolostomię odbarczającą i dokonano drenażu (1 badanie)
lepsze wyniki odległe leczenia chorych, u których wykonano zabieg resekcyjny, w porównaniu z tymi, u których wytworzono kolostomię odbarczającą i dokonano drenażu (4 badania)
mniejsze ryzyko nieszczelności zespolenia wykonanego podczas zabiegu jednoetapowego (z odtworzeniem ciągłości jelita) oraz zakażenia miejsca operowanego wśród chorych, u których wykonano ileostomię ochronną, w porównaniu z tymi, u których ileostomii nie wykonywano (1 badanie)

Zalecenia:
w leczeniu operacyjnym można stosować zabiegi laparoskopowe (3b, B)
operacja laparoskopowa wykonywana >=3 epizodach ostrego zapalenia uchyłków obarczona jest większym ryzykiem konwersji do zabiegu otwartego oraz powikłań pooperacyjnych (3b, B)
skala PSS i MPI są skuteczne w prognozowaniu śmiertelności po przedziurawieniu jelita w przebiegu zapalenia uchyłków (3b, B)
zabieg Hartmanna należy wykonywać u chorych na ciężkie zapalenie uchyłków powikłane zapaleniem otrzewnej, natomiast u wybranych chorych można wykonać pierwotne zespolenie jelita połączone z płukaniem otrzewnej (3a, B)
zabieg Hartmanna jest wskazany u chorych na rozlane lub kałowe zapalenie otrzewnej, u chorych z upośledzoną odpornością oraz w stanie wstrząsu septycznego z zespołem niewydolności wielonarządowej (3b, B)

Wnioski: Badaniem z wyboru w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków esicy jest TK. Nie ma jednoznacznych danych wskazujących na optymalny moment, rodzaj i technikę leczenia operacyjnego.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post