Leczenie różnych idiopatycznych bólów głowy

Choroby obwodowego układu nerwowego i ośrodkowego układu nerwowego, Depresje i nerwice.
admin. med.

Leczenie różnych idiopatycznych bólów głowy

Post autor: admin. med. »

Leczenie różnych idiopatycznych bólów głowy (część 4. klasyfikacji International Headache Society) - raport grupy zadaniowej EFNS
Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: Medycyna Praktyczna Neurologia 2011/6
KOMENTARZ
dr hab. med. Jacek J. Rożniecki
Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Artykuł zwięźle przedstawia stosunkowo rzadkie bóle głowy, zwykle ujmowane jako "inne rzadkie bóle głowy", których znajomość wśród lekarzy, nawet neurologów, jest niewielka. Chociaż w porównaniu z migreną lub bólem głowy typu napięciowego bóle te występują 10-12 razy rzadziej, ze względu na pewne nietypowe cechy albo okoliczności pojawiania się są przez pacjentów postrzegane jako potencjalnie niebezpieczne. Skargi na różne "dziwne" bóle głowy słyszymy w praktyce częściej niż wynika to z oficjalnie podawanych danych epidemiologicznych. W przypadku niektórych typów bólu głowy badań epidemiologicznych nawet nie prowadzono. Mała znajomość tego zagadnienia dodatkowo przyczynia się do zaniżenia "rozpoznawalności" tych rzadkich bólów głowy. Tym bardziej zatem należy docenić przygotowanie przez ekspertów European Federation of Neurological Societies zwartego i przystępnego opracowania na temat obrazu klinicznego, domniemanej etiologii oraz proponowanego leczenia omawianej grupy bólów głowy.

Biorąc pod uwagę częstość występowania, najczęściej w praktyce ambulatoryjnej, zarówno neurologów, jak i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, mamy do czynienia z pacjentami skarżącymi się na kłujący ból głowy; nieco rzadziej zgłaszają się pacjenci z bólem głowy związanym z wysiłkiem lub kaszlem (mechanizm w obu przypadkach może być podobny, związany ze zjawiskiem Valsalvy). Chociaż pacjent z dużą obawą reaguje na "nagłe ukłucia tu i ówdzie w głowie", można całkiem odpowiedzialnie uspokoić go, że objawy mają łagodny charakter i nie są groźne. Pacjentowi można zaproponować dość skuteczną terapię, której prawdopodobnie nikt wcześniej mu nie przepisał. Nieco więcej problemów sprawia ból głowy związany z wysiłkiem lub kaszlem. Najczęściej są to bóle pierwotne (samoistne), ale musimy wykluczyć możliwą etiologię objawową. Wymaga to przeprowadzenia diagnostyki neuroobrazowej, która w typowych pierwotnych bólach głowy, takich jak migrena i ból głowy typu napięciowego nie jest uzasadniona.

Ze względu na wagę kliniczną problemu, wynikającą z ryzyka potencjalnych groźnych przyczyn rzadkich i nietypowych bólów głowy, najbardziej niepokojącymi bólami głowy dla pacjenta i lekarza są piorunujący ból głowy oraz ból głowy związany z aktywnością seksualną (zwany bólem orgazmowym). Na podstawie objawów klinicznych często nie można ich odróżnić od bólu głowy występującego w krwotoku podpajęczynówkowym, zwłaszcza gdy występują po raz pierwszy w życiu. W takiej sytuacji konieczne jest oczywiście przyjęcie pacjenta w trybie pilnym do szpitala oraz przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w celu wykluczenia krwawienia. Zalecenia terapeutyczne dotyczące leczenia omawianych w artykule rzadkich pierwotnych bólów głowy stanowią odrębne, ciekawe zagadnienie. Nietrudno jest zauważyć, że najczęstszym lekiem z wyboru zalecanym w leczeniu większości z tych typów bólu głowy jest indometacyna. Dotyczy to kłującego bólu głowy, bólów głowy związanych z kaszlem lub wysiłkiem, bólu orgazmowego i bólu głowy powoli nasilającego się w czasie aktywności seksualnej, a zwłaszcza hemikranii ciągłej. Jeżeli do tego zestawu dodamy inny rzadki ból głowy, przewlekłą lub epizodyczną napadową hemikranię, która jest klasyfikowana jako jeden z trójdzielno-autonomicznych bólów głowy, otrzymamy kompletną grupę "indometacynozależnych bólów głowy". To dość zaskakujące, ale i pocieszające, jak wiele różnych, często bardzo uciążliwych bólów głowy można skutecznie leczyć jednym, od dawna znanym lekiem. Praktycznym podejściem, które sam osobiście stosuję w przypadkach nie tylko "rzadkich pierwotnych bólów głowy", ale także innych rzadkich "dziwnych" bólów głowy, które wymykają się oficjalnej klasyfikacji International Headache Society, jest zawsze w pierwszej kolejności próba leczenia indometacyną. W przypadkach przeciwwskazań do stosowania lub złej tolerancji indometacyny zalecanym lekiem alternatywnym jest naproksen, a dopiero w dalszej kolejności inne niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Jeżeli indometacyna okaże się nieskuteczna w leczeniu omawianych w tym artykule bólów głowy, warte wypróbowania w drugiej kolejności są propranolol lub inne leki z grupy antagonistów receptora beta-adrenergicznego. Propranolol pozostaje wciąż jednym z dwóch głównych leków o największej skuteczności w przypadku migreny. Bywa również skuteczny w leczeniu innych, rzadszych typów bólu głowy. Należy jednak pamiętać, że dawki leku, po których można się spodziewać wymiernej poprawy, zaczynają się od 120 mg/d i często muszą być większe (180-240 mg/d). Nie można zastosować takiej dawki od razu na początku leczenia, ponieważ będzie źle tolerowana, sprzyjając odrzuceniu leku przez pacjenta, zanim pojawią się korzyści takiego leczenia. Zaleca się zatem rozpoczynanie leczenia propranololem od bardzo małych dawek, które następnie zwiększa się stopniowo co 5-10 dni przez około 2 miesiące, monitorując czynność serca i ciśnienie tętnicze, a po osiągnięciu większych dawek - również EKG.

Pewnym wyjątkiem w podejściu terapeutycznym do rzadkich bólów głowy jest leczenie śródsennego bólu głowy i nowego codziennego uporczywego bólu głowy. W pierwszym przypadku, "paradoksalnie" pomaga kofeina, w drugiej zaś kolejności - lit. W drugim przypadku, gdzie ból jest w swoim charakterze bardzo podobny do przewlekłej postaci bólu głowy typu napięciowego, pomocne mogą być trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza amitryptylina, a także leki przeciwpadaczkowe, zwłaszcza kwas walproinowy.

Warto pamiętać o lekach przeciwpadaczkowych nowej generacji w kontekście różnych nietypowych bólów głowy. Skoro topiramat okazał się bardzo skuteczny w przypadku migreny, to również pozostałe leki z tej grupy mogą się okazać zaskakująco skutecznie w pozornie beznadziejnej sytuacji, gdy nie zadziałały inne wypróbowane leki stosowane w leczeniu rzadkich typów bólu głowy. Niestety nie można przepisać tych leków na recepty z "P" pacjentom bez padaczki, a nawet chorym na padaczkę, skutecznie opanowaną za pomocą klasycznych leków przeciwpadaczkowych, ponieważ w kontekście refundacji takie bóle nie są uznawane za przewlekłe, mimo że w rzeczywistości są "bardzo przewlekłe".

Warto też zwrócić uwagę i jednak podejść krytycznie do jednego z zaleceń ujętego w tabeli 2., a odnoszącego się do rekomendowanej (dopuszczalnej) dawki tramadolu w leczeniu piorunującego bólu głowy. Dawka 200 mg 3x/d wydaje się być zbyt duża - przekracza oficjalnie zalecaną dawkę dobową 400 mg, a lek ten jest wyjątkowo silny i, jako agonista receptorów opiatowych, jeżeli jest nadużywany, bardzo łatwo prowadzi do "bólów głowy z nadużywania leków przeciwbólowych", coraz częściej obserwowanego wariantu "codziennego przewlekłego bólu głowy".
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post