Małopłytkowość na OIT

Choroby krwi i układu krwiotwórczego.
admin. med.

Małopłytkowość na OIT

Post autor: admin. med. »

Małopłytkowość na Oddziale Intensywnej Terapii
Małopłytkowość występuje u ok. 40% pacjentów OIT. Jest to objaw nieodłącznie związany z wieloma stanami i chorobami obserwowanymi u pacjentów w stanie krytycznym. Ryzyko krwawienia zależy jednak nie tylko od etiologii i głębokości małopłytkowości, ale również od towarzyszących zaburzeń układu hemostazy (np. czynności płytek krwi, fibrynolizy) oraz wykonywanych zabiegów i procedur. Różnicowanie małopłytkowości w OIT bywa trudne i wymaga brania pod uwagę takich stanów, jak małopłytkowość poheparynowa (HIT), małopłytkowość poprzetoczeniowa i zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP).

Małopłytkowość definiuje się zwykle jako liczbę płytek < 150 000/mcl, natomiast ciężką małopłytkowość < 50 000/mcl. Sześć głównych przyczyn małopłytkowości to: hemodilucja, zwiększone zużycie płytek (stan po urazie tkanek, krwawienie, DIC), zwiększone ich niszczenie (mechanizmy immunologiczne), zmniejszona produkcja, nasilona sekwestracja oraz artefakt laboratoryjny (małopłytkowość rzekoma). U chorych w OIT etiologia małopłytkowości często bywa wieloczynnikowa.

Około 20-30% pacjentów przyjmowanych do OIT ma małopłytkowość, podobny odsetek rozwija ją w trakcie hospitalizacji. Przypuszcza się, że małopłytkowość można traktować jako marker ciężkości stanu pacjenta, ponieważ stwierdzono związek między liczbą płytek a czasem trwania hospitalizacji i śmiertelnością. Rokowanie pogarsza jednak w większym stopniu wielkość spadku liczby płytek niż ich bezwzględna liczba.

O przyczynie małopłytkowości można wnioskować na podstawie momentu jej wystąpienia oraz tempa spadku liczby płytek. Liczba płytek jest parametrem dynamicznie się zmieniającym i wymagającym częstego monitorowania. Odzwierciedla tempo produkcji płytek, ich czas przeżycia (prawidłowo ok. 10 dni) oraz szybkość niszczenia. Typową przyczyną małopłytkowości w pierwszych dniach pobytu w OIT jest przebyty zabieg operacyjny. W ciągu pierwszych 10 dni po zabiegach kardiochirurgicznych w krążeniu pozaustrojowym u ponad 50% pacjentów obserwuje się małopłytkowość < 150 000/mcl, a u 3% pacjentów < 50 000/mcl. Liczba płytek jest najmniejsza zwykle w dniach 1-4, w dniach 5-7 osiąga wartości sprzed operacji, a następnie rośnie nierzadko ponad granicę normy, osiągając maksimum ok. 14 doby. Bardzo podobny przebieg małopłytkowości obserwuje się u pacjentów po rozległych urazach, operacjach naczyniowych i brzusznych, jak również poza OIT – u pacjentów po operacjach ortopedycznych. Reaktywna nadprodukcja płytek odzwierciedla w wymienionych sytuacjach fizjologiczną odpowiedź prawidłowo funkcjonującego szpiku na nadmierne zużycie płytek, realizowaną poprzez nadprodukcję trombopoetyny i hiperstymulację megakariocytów. Można zauważyć, że głębokość małopłytkowości w pierwszych dobach po zabiegu/urazie odzwierciedla jego rozmiar, natomiast tempo odbudowy – sprawność fizjologicznych mechanizmów kompensacyjnych. Wykazano w badaniach, że brak wzrostu liczby płytek po 4-5 dobach silnie koreluje ze śmiertelnością i długością hospitalizacji, przy czym gorszym czynnikiem rokowniczym jest obecność małopłytkowości w 14 dobie niż minimalna liczba płytek.

Powolny, stopniowy spadek liczby płytek w ciągu 5-7 dni jest typowy dla koagulopatii z zużycia oraz dla niewydolności szpiku kostnego. Zaburzenia immunologiczne (ITP, reakcje potransfuzyjne, małopłytkowość polekowa) wywołują nagły spadek liczby płytek w ciągu 1-2 dni.

Liczbę płytek 50-100 000/ul po dużym zabiegu operacyjnym przy braku cech krwawienia można uznać za „normę” i odstąpić od agresywnej diagnostyki. Przy liczbie płytek w tym zakresie stwierdzonej przy przyjęciu u pacjenta z aktywnym krwawieniem pourazowym lub pooperacyjnym albo krwawieniem z p. pok. lub do przestrzeni zaotrzewnowej należy w pierwszej kolejności myśleć o utracie lub zużyciu płytek i utrzymywać ich liczbę > 80-100 000/ul (przy pomocy przetoczeń KKP). Należy również podjąć działania mające na celu zatamowanie krwawienia.

Warto pamiętać, że obniżenie hematokrytu nasila tendencję do krwawień, co wyraża się przedłużeniem czasu krwawienia. W przypadku krwawienia z mikrokrążenia należy dołożyć starań, aby utrzymywać Htc > 30%. Podanie kwasu traneksamowego w dawce 1000 mg i.v. (dalsze dawki 1000 mg co 8 godzin) zmniejsza śmiertelność pacjentów po urazach.

U pacjentów niechirurgicznych najczęstszą przyczyną nagłej, umiarkowanej małopłytkowości jest ciężkie zakażenie (sepsa lub zapalenie wsierdzia). Przy spadku liczby płytek < 50 000/ul należy z dużym prawdopodobieństwem myśleć o towarzyszącym DIC. Przewlekła, umiarkowana małopłytkowość może być spowodowana chorobami szpiku (zespoły mielodysplastyczne, białaczki), toksycznym efektem leków, chorobami wątroby (w tym uzależnieniem od alkoholu). W rejonach endemicznych należy mieć również na uwadze malarię. Małopłytkowość powodują też infekcje wirusami HIV, HCV i EBV. W przypadku umiarkowanej małopłytkowości towarzyszącej ostrej zakrzepicy należy wziąć pod uwagę katastrofalny zespół antyfosfolipidowy oraz HIT.

Umiarkowana małopłytkowość często staje się problemem w sytuacji wskazań do leczenia przeciwpłytkowego (głównie u pacjentów z wszczepiony stentem do naczyń wieńcowych). Nie ma wytycznych dotyczących postepowania w takiej sytuacji poza zaleceniem odstawienia leku przeciwpłytkowego w razie krwawienia oraz przetoczenia KKP w razie ciężkiego krwawienia.

Głęboka małopłytkowość (< 20 000/ul) przy przyjęciu do OIT może być skutkiem niewydolności szpiku, ciężkiej koagulopatii w przebiegu sepsy lub ITP. Należy też pamiętać o TTP, która wymaga pilnego wdrożenia plazmaferez. U pacjentów z aktywnym krwawieniem i liczbą płytek < 20 000/ul często trzeba wdrożyć leczenie zanim będą dostępne wyniki badań dodatkowych i możliwe różnicowanie małopłytkowości. W takiej sytuacji dobrym rozwiązaniem jest przetoczenie 2 j KKP i oznaczenie liczby płytek po godzinie. Postepowanie to ma również wartość diagnostyczną i pozwala wysunąć podejrzenie ITP (w przypadku braku wzrostu liczby płytek po przetoczeniu). Należy pamiętać, że w TTP przetoczenie KKP zwiększa ryzyko świeżej zakrzepicy, stąd w razie podejrzenia klinicznego TTP należy pilnie ocenić rozmaz krwi obwodowej (przed przetoczeniem KKP, o ile to możliwe).

Stopniowy spadek liczby płytek w ciągu kilku dni u chorego leczonego w OIT to zwykle wyraz progresji choroby podstawowej, niewydolności wielonarządowej oraz DIC wtórnego do infekcji bakteryjnej lub grzybiczej. Może być również efektem uszkodzenia szpiku, np. polekowego. Głęboka małopłytkowość u chorego po operacji, utrzymująca się powyżej 4 doby, zwykle jest spowodowana rozwijającą się sepsą, wstrząsem hipowolemicznym i niewydolnością wielonarządową. Rzadkim zjawiskiem jest TTP w okresie pozabiegowym.

Gwałtowny spadek liczby płytek u pacjenta niekrwawiącego i niegorączkującego, następujący po 4 dobie od zabiegu, nasuwa podejrzenie HIT. Jest to zaburzenie rzadkie (ok. 0,5% pacjentów w OIT), choć często podejrzewane. Należy wziąć również pod uwagę inne małopłytkowości immunologiczne: polekową (zwykle do 10 dni od włączenia leku) oraz poprzetoczeniową.

Małopłytkowosć rzekoma jest łatwa do wykluczenia przy pomocy powszechnie dostępnych oznaczeń. Należy o niej pamiętać w szczególności u pacjentów leczonych inhibitorami GPIIb/IIIa, które wywołują małopłytkowość rzekomą prawie tak często jak rzeczywistą. Małopłytkowość rzekoma wywołana inhibitorem GPIIb/IIIa może być również obecna w krwi cytrynianowej, jej wykluczenie wymaga więc oceny rozmazu krwi obwodowej.

Ryzyko krwawienia nie zależy w prosty sposób od liczby płytek. Jest również pochodną stanu pacjenta, przyczyny małopłytkowości, innych zaburzeń w obrębie układu krzepnięcia, jak też obniżenia hematokrytu – przetoczenia KKCz u chorych z HtC < 30-35% mają korzystny wpływ również na hemostazę. Obniżenie liczby płytek, nawet przy braku krwawienia, w istotny sposób wpływa na decyzje terapeutyczne; skłania np. do odroczenia zabiegów, procedur, redukcji intensywności leczenia przeciwkrzepliwego albo profilaktycznych przetoczeń KKP. To ostatnie postepowanie może zwiększać ryzyko infekcji, przedłużać hospitalizację w OIT, a nawet zwiększać śmiertelność. Nie określono jednak jednoznacznie progu, poniżej którego należy przetaczać KKP przy braku krwawienia (profilaktycznie). Generalnie przetoczenie KKP zaleca się w przypadku:

aktywnego krwawienia oraz zaburzeń czynności płytek krwi (niezależnie od ich liczby),
planowanej operacji neurochirurgicznej lub innej procedury związanej z dużym ryzykiem krwawienia zagrażającego życiu przy PLT < 100 000/ul,
pilnego, dużego zabiegu operacyjnego lub innej procedury wysokiego ryzyka (np. biopsji tkanek miękkich) przy PLT < 50 000/ul,
małego zabiegu operacyjnego lub procedury małego ryzyka (np. bronchoskopii, endoskopii) przy PLT < 20 000/ul,
chorób hematologicznych po chemioeterapii lub transplantacji szpiku przy PLT < 10 000/ul.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post