Czy leczenie zatorowości płucnej jest możliwe w warunkach domowych

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Czy leczenie zatorowości płucnej jest możliwe w warunkach domowych

Post autor: admin. med. »

Czy leczenie zatorowości płucnej jest możliwe w warunkach domowych/ambulatoryjnych?
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa obejmuje dwie jednostki chorobowe – zatorowość płucną (ang. pulmonary embolism, PE) oraz zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych (ang. deep venous thrombosis, DTV). Rzeczywista częstość występowania PE jest trudna do oszacowania ze względu na mało specyficzne objawy choroby. W dotychczasowych badaniach PE występowała u 0,4% hospitalizowanych pacjentów.[1] Biorąc pod uwagę częstość występowania choroby i jej konsekwencje, jest ona wciąż istotnym problem w codziennej praktyce klinicznej. Podstawą leczenia zarówno PE, jak i DTV są najczęściej heparyny drobnocząsteczkowe (ang. low molecular weight heparin, LMWH).

Przebieg PE może być różny – od ciężkich przypadków zagrażających życiu chorego, przebiegających ze wstrząsem lub hipotensją – do zupełnie bezobjawowych. Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają podział ostrej PE na kategorie pod względem ryzyka zgonu: PE wysokiego ryzyka (przypadki przebiegające ze wstrząsem lub hipotensją) oraz PE niewysokiego ryzyka (PE pośredniego ryzyka – gdy obecne są cechy przeciążenia lub uszkodzenia prawej komory serca i PE niskiego ryzyka – w przypadku ich braku).[2]

Koszty związane z hospitalizacją oraz jakość życia pacjenta to dwie główne przyczyny skłaniające do coraz częstszego leczenia pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową w warunkach domowych/ambulatoryjnych. Ponadto, podnosi się także kwestię poprawy jakości życia i większą satysfakcję chorego, większą aktywność fizyczną oraz lepsze funkcjonowanie w społeczeństwie. O ile leczenie DVT w warunkach domowych nie budzi kontrowersji i jest uznawane za metodę bezpieczną, to leczenie chorych z PE może budzić pewne wątpliwości. Należy przy tym pamiętać, że większość pacjentów z PE to osoby z niepowikłanym przebiegiem choroby, u których konieczność hospitalizacji jest często kwestionowana. Wytyczne różnych towarzystw nie wypowiadają się jednoznacznie w kwestii, który pacjent z PE może być bezpiecznie leczony w warunkach ambulatoryjnych. W praktyce są to zazwyczaj bezobjawowi chorzy z PE. Według wytycznych Brytyjskiego Towarzystwa Torakochirurgicznego z 2003 roku ambulatoryjne leczenie PE, jak i DVT można wdrożyć w grupie pacjentów, których stan jest stabilny. Natomiast wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa z 2007 roku uznają leczenie ambulatoryjne za bezpieczne jedynie u starannie wyselekcjonowanej grupy chorych. W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2008 roku jest mowa o możliwości wczesnego wypisania ze szpitala chorego z PE niskiego ryzyka, u którego nie występują główne czynniki ryzyka związane z PE.

W ostatnim czasie pojawiło się kilka bardzo ciekawych badań dotyczących leczenia PE w warunkach ambulatoryjnych. W prezentowanym artykule postanowiono skupić się na omówieniu wyników trzech badań: badania HESTIA oraz badań NTproBNP jak i OTPE.

Badanie NTproBNP

W badaniu oceniano grupę 152 chorych z PE niewysokiego ryzyka, u których planowano leczenie w warunkach ambulatoryjnych – do tego typu leczenia pacjentów identyfikowano przy pomocy oznaczania biomarkera sercowego – N-końcowego fragmentu peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP). Jest to parametr, który umożliwia ocenę ryzyka zgonu u chorego z PE. Do omawianego badania włączano pacjentów: powyżej 18 roku życia, z ostrą PE potwierdzoną w spiralnej tomografii komputerowej lub arteriografii tętnic płucnych lub z wysokim prawdopodobieństwem PE w scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej płuc lub w przypadku niediagnostycznych badań obrazowych płuc, ze współistniejącą proksymalną lub dystalną DVT w badaniu ultrasonograficznym żył kończyn dolnych. Do badania włączano jedynie chorych z poziomem NT-proBNP wynoszącym poniżej 500 pg/ml–1. Do badania nie włączano chorych niestabilnych hemodynamicznie, z współistniejącą z PE inną chorobą wymagającą hospitalizacji >24 godzin, wymagających zastosowania dożylnej analgezji, leczonych trombolitycznie, z aktywnym lub przebytym w trakcie hospitalizacji krwawieniem, w ciąży, u których PE wystąpiła w trakcie hospitalizacji, z uszkodzeniem nerek, nie włączano również pacjentów z przewidywanym niskim poziomem współpracy z lekarzem. W omawianym badaniu pacjenci byli wypisywani ze szpitala maksymalnie do 24 godzin od przyjęcia. Chorzy otrzymywali heparynę drobnocząsteczkową, a następnie doustne leki przeciwkrzepliwe, z wyjątkiem pacjentów z chorobą nowotworową, u których stosowano heparynę drobnocząsteczkową w monoterapii przez cały zalecany okres leczenia. Pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały: nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i hospitalizację z tego powodu lub z powodu działań niepożądanych związanych z leczeniem w ciągu pierwszych 10 dni od zdarzenia, w tym także występowanie poważnych powikłań krwotocznych, ocenę zadowolenia pacjenta z leczenia ambulatoryjnego w ciągu pierwszych 10 dni, śmiertelność i częstość nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz występowanie poważnych powikłań krwotocznych w ciągu 90 dni od zdarzenia.

W badaniu wykazano, że chorzy z PE z niskimi wartościami NT-proBNP (nieprzekraczającymi 500 pg/ml–1) mogą być bezpiecznie leczeni w warunkach ambulatoryjnych. Badacze wykazali ponadto, że - biorąc to kryterium pod uwagę - około 45% chorych z PE mogłoby być leczonych w warunkach ambulatoryjnych. W trakcie 3-miesięcznej obserwacji nie odnotowano wystąpienia żadnego przypadku zgonu, nawrotu PE, ani epizodu poważnego krwawienia.[3]
W kolejnym bardzo ważnym, prospektywnym badaniu o akronimie HESTIA poszukiwano sposobu na identyfikację pacjentów z PE, u których leczenie w warunkach ambulatoryjnych byłoby bezpiecznym rozwiązaniem przynoszącym korzyści. Badanie zostało przeprowadzone w 12 ośrodkach na terenie Holandii w latach 2008 – 2010. Badaniem objęto grupę 297 chorych z obiektywnie potwierdzonym rozpoznaniem ostrej PE. Do badania włączano następujących chorych: stabilnych hemodynamicznie, niewymagających podania trombolizy lub wykonania embolektomii, bez aktywnego krwawienia lub chorych niebędących w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia aktywnego krwawienia, u których czas leczenia tlenem (przy poziomie saturacji krwi tętniczej tlenem wynoszącym powyżej 90%) nie przekraczał 24 godzin, u których PE nie została zdiagnozowana w trakcie trwania leczenia przeciwzakrzepowego, bez nasilonych dolegliwości bólowych wymagających stosowania 4 leków przeciwbólowych przez co najmniej 24 godziny, bez innych współwystępujących przyczyn stwarzających konieczność hospitalizacji (tj. infekcja czy nowotwór), ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) wynoszącym ponad 30 ml/min, bez istotnego uszkodzenia wątroby, bez wywiadu trombocytopenii indukowanej heparyną. Do badania nie włączano pacjentek w ciąży. W badaniu chorzy byli leczeni nadroparyną, a następnie doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi. Czas pobytu w szpitalu wynosił mniej niż 24 godziny. W badaniu oceniano nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, wystąpienie poważnych powikłań krwotocznych oraz zgonu niezależnie od przyczyny. Okres obserwacji w badaniu wyniósł 3 miesiące. W trakcie 3-miesięcznej obserwacji nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wystąpił u 2% badanych, zgon zaobserwowano u 1% populacji, podobnie u 1% wystąpił epizod poważnego krwawienia.

Wyniki badania HESTIA wskazują, że wyselekcjonowani na podstawie odpowiednich kryteriów chorzy z PE mogą bezpiecznie otrzymywać leczenie przeciwzakrzepowe w warunkach ambulatoryjnych. [4] (Tabela 1)

Tabela 1. Kryteria włączenia pacjentów, stosowane w badaniu HESTIA.
Czy pacjent jest stabilny hemodynamicznie? tak nie
Czy pacjent wymaga podania trombolizy lub wykonania embolektomii? tak nie
Czy u pacjenta wystąpiło aktywne krwawienie lub pacjent jest w grupie wysokiego ryzyka wystąpienia aktywnego krwawienia? tak nie
Czy czas leczenia tlenem pacjenta (przy poziomie saturacji krwi tętniczej tlenem wynoszącym powyżej 90%) przekraczał 24 godziny? tak nie
Czy PE została zdiagnozowana w trakcie trwania leczenia przeciwzakrzepowego? tak nie
Czy u chorego występowały nasilone dolegliwości bólowe, wymagające stosowania 4 leków przeciwbólowych przez co najmniej 24 godziny? tak nie
Czy u chorego występują inne przyczyny, stwarzające konieczność hospitalizacji (tj. infekcja lub nowotwór)? tak nie
Czy wskaźnik przesączania kłębuszkowego wynosi poniżej 30 ml/min? tak nie
Czy u chorego występuje istotne uszkodzenie wątroby? tak nie
Czy u chorego wystąpiła trombocytopenia indukowana heparyną? tak nie
Czy pacjentka jest w ciąży? tak nie
Badanie OTPE

W badaniu o akronimie OTPE (ang. Outpatient Treatment for PE) 344 pacjentów z ostrą objawową PE niskiego ryzyka randomizowano w stosunku 1:1 do leczenia ambulatoryjnego (wypis ze szpitala maksymalnie do 24 godzin) lub do leczenia w warunkach szpitalnych. Badanie zostało przeprowadzone w 19 ośrodkach na terenie Szwajcarii, Francji, Belgii oraz Stanów Zjednoczonych. Kryteria włączenia do badania były następujące: wiek ≥18 lat, objawowa, obiektywnie potwierdzona ostra PE, indeks ciężkości PE <86 punktów. Z badania wyłączono chorych z hipoksemią (z saturacją krwi tętniczej tlenem <90% lub ciśnieniem parcjalnym tlenu <60 mmHg w gazometrii krwi tętniczej), ciśnieniem skurczowym krwi <100 mmHg, z aktywnym krwawieniem lub z podwyższonym ryzykiem krwawienia, ciężkim uszkodzeniem nerek (wskaźnik przesączania kłębuszkowego <30 ml/min), z bólem wymagającym dożylnego stosowania opioidów, z małopłytkowością, ze znaczną otyłością (masa ciała >150 kg), z wywiadem małopłytkowości związanej z heparyną, z uczuleniem na heparynę, z terapeutycznym wskaźnikiem INR w momencie postawienia diagnozy PE, z przeciwwskazaniami psycho-socjalnymi do leczenia domowego (np. alkoholizm, demencja). Chorzy otrzymywali wstępnie enoksaparynę (co najmniej 5 dni), a następnie doustne leki przeciwkrzepliwe (co najmniej 90 dni). W obserwacji 3-miesięcznej ponowny epizod zakrzepowy wystąpił tylko u 1 pacjenta (0,6% badanej grupy) w grupie leczonej ambulatoryjnie, zaś w grupie leczonej w warunkach szpitalnych nie było takich zdarzeń. Zgon wystąpił u 1 chorego z każdej z grup. Poważne krwawienia zaobserwowano u 3 chorych leczonych ambulatoryjnie, w grupie leczonej szpitalnie nie było takich przypadków. Średni czas pobytu w szpitalu wyniósł pół dnia dla grupy leczonej ambulatoryjnie oraz 3,9 dnia dla grupy leczonej szpitalnie.

Wyniki badania OTPE wskazują, że do identyfikacji chorych z PE niskiego ryzyka, którzy mogą być kandydatami do leczenia ambulatoryjnego nie jest konieczne zastosowanie ani biomarkerów ani badania echokardiograficznego. Leczenie ambulatoryjne wiązało się z istotnym obniżeniem kosztów, głównie dzięki skróceniu czasu hospitalizacji.[5]

Podsumowując, na podstawie wyników prezentowanych badań możemy stwierdzić, że leczenie przeciwzakrzepowe w warunkach ambulatoryjnych w grupie chorych z PE niskiego ryzyka jest możliwe, skuteczne, jak również bezpieczne. Do identyfikacji tej grupy chorych można wykorzystać kryteria stosowane w badaniach HESTIA, NTproBNP czy OTPE. Należy pamiętać, że około 50% chorych z PE niskiego ryzyka może być potencjalnymi kandydatami do leczenia prowadzonego w warunkach ambulatoryjnych, co może przyczynić się do znacznego obniżenia kosztów związanych z terapią tej licznej grupy chorych.

dr n. med. Filip M. Szymański
I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Piśmiennictwo:

Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients. Am J Cardiol 2005; 95: 1525–1526.
Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276-2315.
Agterof MJ, Schutgens RE, Snijder RJ, et al. Out of hospital treatment of acute pulmonary embolism in patients with a low NT-proBNP level. J Thromb Haemost. 2010;8:1235-1241.
Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost. 2011;9:1500-1507.
Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2011;378:41-48.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post