Urazy podczas nurkowania z zatrzymanym oddechem

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Urazy podczas nurkowania z zatrzymanym oddechem

Post autor: admin. med. »

Urazy podczas nurkowania z zatrzymanym oddechem

W trakcie nurkowania z zatrzymanym oddechem organizm nurka wraz ze zmianą głębokości przechodzi przez 3 następujące po sobie fazy:
1) zanurzania się, kiedy stopniowo wzrasta ciśnienie wody działające na nurka
2) pobytu na danej głębokości, kiedy działa na nurka zwiększone ciśnienie, lecz jego wartość jest stała
3) wynurzania się na powierzchnię, kiedy ciśnienie wody działające na nurka stopniowo się obniża.
W czasie każdej z tych faz może dojść do urazów: uszu, zatok przynosowych, oczu, a także do utraty przytomności w wyniku hipoksji i zatrucia dwutlenkiem węgla.

Wskazane jest zapamiętanie zasad, których powinien przestrzegać każdy uprawiający nurkowanie z zatrzymanym oddechem:
1) Zrezygnuj z nurkowania, jeśli nie jesteś w dobrej kondycji fizycznej i psychicznej. Nie przeceniaj swoich możliwości.
2) Nie pij alkoholu przed nurkowaniem.
3) Nie nurkuj, jeśli musisz zażywać leki upośledzające Twoją sprawność.
4) Nie nurkuj samotnie, lecz w zespole 2- lub 3-osobowym.
5) Zanurzaj się, gdy towarzysz nurkowania wynurzył się na powierzchnię i jest gotowy do asekuracji.
6) Asekurując z powierzchni wody towarzysza nurkowania, nie trać go z pola widzenia.
7) Jeśli masz taką możliwość, oznacz miejsce nurkowania na morzu flagą "A" Międzynarodowego Kodu Sygnałowego, oznaczającą "mam nurka pod wodą: trzymajcie się z dala i idźcie powoli" lub międzynarodową flagą nurkową .
8) Jeśli planujesz zanurzenia głębsze niż 5 m, nurkuj z przymocowaną do ciała linką z bojką, piłką lub balonem. W przeciwnym razie osoba towarzysząca w nurkowaniu nie będzie mogła pomóc, jeśli coś się stanie na większej głębokości niż ta, na jaką jest ona w stanie sama zanurkować. Poza tym bojkę koloru czerwonego widać z daleka, więc ominą ją przepływające w pobliżu jachty i łodzie.
9) Bądź zawsze przygotowany na okoliczność wypadku, kieruj się procedurami postępowania w takich sytuacjach.
10) Unikaj nadmiernej hiperwentylacji przed zanurzeniem.
11) Wyrównuj ciśnienie (p. niżej), zanim poczujesz ból uszu, najlepiej przez cały czas zanurzania się. Przerwij natychmiast zanurzanie się, jeśli masz kłopoty lub odczuwasz ból uszu, zatok przynosowych bądź zębów.
12) Przed zanurzeniem wykonaj wdech na 3 możliwości i nie wypuszczaj powietrza pod wodą; pomoże ono powrócić na powierzchnię przez wzrastającą wraz z wynurzaniem pływalność ciała.
13) Nie przedłużaj "na siłę" czasu pobytu pod wodą z zatrzymanym oddechem.
14) Jeśli nurkujesz w ubraniu neoprenowym, dobierz taki ciężar balastu, by mieć nieco dodatnią pływalność przy powierzchni wody. Jeśli nurkujesz w ubraniu neoprenowym z pasem balastowym i czujesz, że będziesz miał kłopoty z wynurzeniem się, odepnij go i odrzuć (lepiej stracić pas niż zdrowie lub życie). Ubranie neoprenowe mające pływalność dodatnią "wyrzuci" Cię na powierzchnię.

Urazy ciśnieniowe

W organizmie człowieka znajduje się duża ilość płynów (60-70% masy ciała). Płyny są nieściśliwe, dlatego podczas nurkowania wraz ze wzrostem ciśnienia zewnętrznego wzrasta ciśnienie płynów organizmu bez zmiany ich objętości, czyli bez zdeformowania ciała. Ponieważ ciśnienie wewnętrzne tkanek jest równe ciśnieniu zewnętrznemu, nie ulegają one żadnym uszkodzeniom.
Wrażliwe na zmiany ciśnienia są natomiast przestrzenie zawierające gaz, takie jak uszy, zatoki przynosowe, płuca, jelita, ubytki w zębach, a także przestrzenie powietrzne pod maską czy skafandrem. W ich obrębie przy braku możliwości wyrównywania ciśnienia podczas zanurzania lub wynurzania może dojść do urazu.
• Uraz ciśnieniowy ucha środkowego i wewnętrznego
W czasie zanurzania się ciśnienie otoczenia wzrasta i wywiera nacisk na całą powierzchnię ciała, w tym również na błonę bębenkową. Wraz ze wzrostem głębokości zwiększa się też ciśnienie powietrza w drogach oddechowych, które - przy prawidłowo funkcjonującej trąbce słuchowej (Eustachiusza) - przechodzi do ucha środkowego i równoważy ciśnienie wywierane na błonę bębenkową z zewnątrz. Zwykle jednak trąbka słuchowa bardzo powoli przepuszcza powietrze do ucha środkowego, na skutek czego podczas zanurzania się ciśnienie w uchu środkowym wzrasta znacznie wolniej niż ciśnienie zewnętrzne. Podciśnienie w jamie bębenkowej "zasysa" część chrzęstną trąbki słuchowej, co przy dużej różnicy ciśnień utrudnia jej udrożnienie. Powstała różnica ciśnień powoduje wpuklanie się błony bębenkowej w głąb ucha środkowego, co wywołuje ból, a przy jeszcze większej różnicy ciśnień może dojść do jej pęknięcia.
Uraz narządu słuchu może wystąpić także w trakcie wynurzania się, gdy w uchu zewnętrznym znajduje się czop woskowinowy (rzadko) lub częściej, gdy z powodu zmian zapalnych trąbka słuchowa nie przepuszcza odpowiednio szybko powietrza z ucha środkowego do części nosowej gardła. W takiej sytuacji w trakcie wynurzania się ciśnienie w uchu środkowym staje się wyższe od ciśnienia zewnętrznego, z analogicznymi konsekwencjami jak opisane powyżej (tj. napięcie i ew. pęknięcie błony bębenkowej).
Pęknięcie błony bębenkowej może się zdarzyć już na głębokości 3-6 m, dlatego należy rozpocząć czynności prowadzące do wyrównywania ciśnienia natychmiast po zanurzeniu się pod wodę, nie czekając na charakterystyczny ból w uszach, i kontynuować aż do końca zanurzania się. Drożność trąbki słuchowej najlepiej sprawdzić przed wejściem do wody, wykonując manewr Valsalvy - starając się wydmuchać powietrze z płuc przy zaciśniętym palcami nosie i zamkniętych ustach. Jest to też najskuteczniejszy sposób wyrównywania ciśnienia w uchu środkowym pod wodą. Innym sposobem jest tzw. manewr Frenzela, polegający na próbie wydmuchania powietrza przy zamkniętej szparze głośni (jak podczas podnoszenia dużego ciężaru) i dociśniętej tylnej części języka do podniebienia (jak przy wymówieniu litery K). Niektórym nurkującym osobom wystarczy przełykanie śliny (tak jak podczas startu czy lądowania samolotu). Użycie kropli do nosa zawierających lek obkurczający błonę śluzową zwykle powoduje tylko krótkotrwałą poprawę drożności trąbek słuchowych, gdyż podczas nurkowania ulega wzmożeniu wytwarzanie wydzieliny śluzowej, oraz znacznie zwiększa ryzyko urazu ciśnieniowego ucha podczas wynurzania. Jeśli się okaże, że wykonywane manewry są nieskuteczne (ciśnienie nie zostaje wyrównane), należy natychmiast przerwać zanurzanie się.

Pęknięcie błony bębenkowej, zalanie wodą (o temperaturze niższej od temperatury ciała) ucha środkowego i podrażnienie ucha wewnętrznego objawia się jednostronnym upośledzeniem słuchu, szumem lub brzęczeniem w uchu, oczopląsem, nudnościami i wymiotami, zawrotami i bólem głowy (po wynurzeniu się można zaobserwować wyciek krwi i wody z przewodu słuchowego zewnętrznego). Pobyt pod wodą w takim stanie jest bardzo niebezpieczny, a utrata orientacji w przestrzeni może spowodować nieświadome zanurzanie się zamiast wynurzania. Nurkujący powinien się natychmiast wynurzyć, a kierunek płynięcia w przypadku utraty orientacji przestrzennej wskazywać mu może wypuszczane przez niego powietrze, którego pęcherzyki unoszą się do powierzchni.

Po stwierdzeniu urazu ciśnieniowego ucha należy założyć jałowy opatrunek, w razie potrzeby podać lek przeciwbólowy i lek uspokajający oraz przekazać chorego do otolaryngologa. Pęknięta błona bębenkowa goi się samoistnie, ale woda wpływająca do ucha środkowego wprowadza tam bakterie i ciała obce mogące spowodować zakażenie. Właściwe leczenie laryngologiczne może uchronić przed trwałym ubytkiem słuchu. Do nurkowania można wrócić dopiero po całkowitym wygojeniu się rany, co może trwać nawet 6 miesięcy.

W wyniku różnicy między ciśnieniem zewnętrznym (także ciśnieniem płynu w uchu wewnętrznym) a ciśnieniem w uchu środkowym i spowodowanego przez tę różnicę ciśnień przemieszczenia błony bębenkowej - dochodzi także do przemieszczenia się podstawy strzemiączka w obrębie okienka przedsionka (okienka owalnego) i wyrównawczego ruchu błony bębenkowej wtórnej zamykającej okienko ślimaka (okienko okrągłe). Może to doprowadzić do pęknięcia więzadła pierścieniowatego strzemiączka, łączącego podstawę strzemiączka z brzegiem okienka przedsionka, lub do pęknięcia błony bębenkowej wtórnej. Skutkiem tego może być wyciek przychłonki do jamy bębenkowej, przedostanie się powietrza do błędnika kostnego (przedsionka lub ślimaka) i jego rozprężanie się podczas wynurzania. Może to spowodować trwałe, znaczne upośledzenie słuchu i zaburzenia równowagi.
• Uraz ciśnieniowy zatok przynosowych
Zatoki przynosowe to przestrzenie powietrzne połączone z jamą nosową. Jeśli ich ujścia są drożne, powietrze swobodnie przechodzi z jamy nosowej do zatok, przez co ciśnienie samoistnie się wyrównuje i nurkujący nie odczuwa żadnych dolegliwości. W przypadku ograniczonej drożności lub zablokowania nie następuje wyrównanie ciśnień i osoba przebywająca pod wodą odczuwa ból promieniujący do czoła, oczodołu, nosa i ucha, zwiększający się wraz z głębokością. Poza bólem mogą również wystąpić łzawienie, krwawienie lub wyciek surowiczo-krwistej wydzieliny z nosa, niekiedy też zaburzenia widzenia i uczucie "wyrywania zębów". Uraz ciśnieniowy zatok przynosowych występuje dość rzadko, raczej w trakcie zanurzania się, a jego przyczyną mogą być: stan zapalny błony śluzowej nosa lub zatok, obrzęk alergiczny, polipy nosa lub zatok lub znaczne skrzywienie przegrody nosa. W takich przypadkach w trakcie zanurzania się wzrasta ciśnienie powietrza w górnych drogach oddechowych, ale wskutek blokady ujść zatok nie jest ono tam przepuszczane. Powstające w zatokach podciśnienie powoduje przepełnienie naczyń krwionośnych, obrzęk błony śluzowej i krwawienie.

Przy nurkowaniu z nieżytem nosa może się zdarzyć, że do zatok zostanie wepchnięta wydzielina z jamy nosowej, która spręży znajdujące się w zatokach powietrze. Wówczas ciśnienia zewnętrzne i ciśnienie w zatokach zostaną wyrównane, i ból nie wystąpi. Może się natomiast pojawić przy wynurzaniu się, gdyż wtłoczona wcześniej do zatok przynosowych wydzielina z jamy nosowej blokuje ujście, przez co powietrze znajdujące się w zatokach nie będzie się mogło rozprężyć. Powstałe nadciśnienie w zatokach może spowodować poważne uszkodzenie wyściełającej je błony śluzowej. Zapalenie zatok przynosowych, nieżyt nosa, polipy nosa i inne wyżej wymienione potencjalne przyczyny zamknięcia ujść zatok przynosowych stanowią przeciwwskazania do nurkowania, a pojawiający się w czasie zanurzania i narastający już od głębokości około 0,5 m ból w okolicy czołowej wskazuje, że natychmiast należy przerwać nurkowanie. Stosowanie kropli do nosa z lekiem obkurczającym błonę śluzową może zapobiec urazowi ciśnieniowemu zatok podczas zanurzania, ale nie chroni od urazu podczas wynurzania się, które jest bardziej niebezpieczne. Zatok nie można "przedmuchać", tak jak to się robi z uchem środkowym. Częste przedmuchiwanie uszu jedynie sprzyja łatwiejszemu wyrównywaniu ciśnienia powietrza w zatokach, ale gdy są one zatkane, czynności te jedynie nasilają stan zapalny.

Uraz ciśnieniowy zatok przynosowych leczy się w pierwszej fazie, podając leki przeciwbólowe i przeciwzapalne. Dalsze leczenie laryngologiczne może obejmować antybiotykoterapię, a w niektórych przypadkach punkcję, uwalniającą zatoki z nadmiaru powietrza i wydzieliny.
• Uraz ciśnieniowy oczu
Uraz ciśnieniowy oczu jest następstwem niewyrównania ciśnienia powietrza w masce nurkowej w trakcie zanurzania się. Początkowo ciśnienie to może być wyrównywane przez dociskanie się maski nurkowej do twarzy, lecz później powietrze musi być systematycznie wdmuchiwane przez nos do maski. Dlatego do nurkowania poniżej 4-5 m używa się masek obejmujących równocześnie oczy i nos, w przeciwieństwie do okularków czy gogli pływackich, które chronią oczy i poprawiają widzialność, ale nie można w nich wyrównać ciśnienia wzrastającego wraz z zanurzaniem się. W czasie zanurzania się objętość powietrza w masce nurkowej nie ulega zmianie, więc także ciśnienie pozostaje niezmienione, natomiast wzrasta ciśnienie poza maską. Powstające podciśnienie oddziałuje na tkanki oka i krew w naczyniach krwionośnych, prowadząc najczęściej do przekrwienia i obrzęku oczu, a w skrajnych przypadkach do wylewu krwi wewnątrz gałki ocznej, co może spowodować utratę wzroku. Urazu tego można doznać, nurkując dość głęboko - ponad 10 m, ale przekrwienie gałek ocznych zauważa się już u nurkujących głębiej niż 4 m. Można temu zapobiec, wdmuchując co parę metrów nosem powietrze do maski. Sam obrzęk twarzy i przekrwienie oczu nie wymagają interwencji medycznej i ustępują po kilku tygodniach, natomiast zauważalne upośledzenie widzenia wymaga skierowania do okulisty.

Wypadki spowodowane zaburzeniami wentylacji
• Utrata przytomności w wyniku hipoksji
W czasie nurkowania z zatrzymanym oddechem wraz ze wzrostem głębokości zwiększa się ciśnienie powietrza w drogach oddechowych, zwiększa się zatem ciśnienie parcjalne tlenu. Na określonej głębokości pozwala to hemoglobinie transportować wystarczającą ilość tlenu nawet po obniżeniu jego stężenia w pęcherzykach płucnych poniżej wartości, przy której na powierzchni wystąpiłaby utrata przytomności. Natomiast w trakcie wynurzania szybki spadek ciśnienia hydrostatycznego prowadzi do obniżenia ciśnienia powietrza w drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych. Konsekwencją tego jest spadek ciśnienia parcjalnego tlenu w płucach (pogłębiony przez jego zużycie w czasie bezdechu) i zmniejszenie jego dyfuzji do krwi. Prowadzi to do zmniejszenia stężenia tlenu we krwi i do niedostatecznego dostarczania tego gazu do tkanek. W takiej sytuacji bardzo często dochodzi, bez zauważalnych wcześniej objawów, do częściowego zamroczenia, a nawet do utraty przytomności. Po wynurzeniu się na powierzchnię również mogą wystąpić podobne zjawiska. Po długim okresie wstrzymania oddechu rośnie ciśnienie parcjalne CO2 we krwi tętniczej (PaCO2), wskutek czego naczynia krwionośne się rozszerzają, szczególnie w mózgu. Na powierzchni wody po wzięciu pierwszego oddechu CO2 jest gwałtownie usuwany z organizmu i wzrasta utlenowanie krwi - ta gwałtowna zmiana powoduje skurcz naczyń krwionośnych, ograniczając dopływ krwi do mózgu, co może spowodować chwilową utratę przytomności. Nurek po wypłynięciu na powierzchnię i wykonaniu paru oddechów może słyszeć szumy w głowie, a w skrajnych przypadkach stracić przytomność. Dlatego po wynurzeniu należy kontrolować oddech tak, by był spokojny, głęboki i wolny. Najważniejsze są pierwsze oddechy. Bardzo ważną rolę odgrywa tu osoba asekurująca. Może pomóc wypłynąć osobie tracącej przytomność na ostatnich metrach przed wynurzeniem (najczęstsze przypadki utraty przytomności) lub wyciągnąć ją na powierzchnię, lub odpowiednio ułożyć i doholować do bezpiecznego miejsca nurka z objawami "mroczków płytkiej wody" (tak nurkowie nazywają zaburzenia widzenia i świadomości pojawiające się, gdy są już płytko pod powierzchnią wody). Dlatego też osoba asekurująca, zanim sama zanurkuje, musi chwilę odczekać, obserwując reakcje wynurzającego się towarzysza, i uzyskać od niego potwierdzenie (przez uniesienie kciuka) dobrego samopoczucia.

Objawy podobne do "mroczków płytkiej wody" mogą się pojawić się także wtedy, gdy nurkujący z zatrzymanym oddechem nadmiernie się wentyluje przed zanurzeniem. Hiperwentylacja doprowadza do obniżenia PaCO2, czego następstwem jest zahamowanie czynności ośrodka oddechowego (zmniejszenie napędu oddechowego). Po wstrzymaniu oddechu czas, w którym PaCO2 wzrośnie tak, że zostanie pobudzony ośrodek oddechowy (powraca napęd oddechowy), jest na tyle długi, iż następuje znaczny spadek stężenia tlenu we krwi, co prowadzi do niedotlenienia mózgu i utraty przytomności (do tych następstw przyczyniają się także inne konsekwencje hiperwentylacji i hiperkapni: obkurczenie naczyń mózgowych i zmniejszenie mózgowego przepływu krwi [p. wyżej] oraz zasadowica oddechowa powodująca utrudnienie oddawania tlenu przez hemoglobinę). Nieprzytomny nurek nie oddycha ani nie otwiera ust, więc nie dochodzi do zalania dróg oddechowych wodą. Natychmiastowe wyciągnięcie nurka, by jego twarz znalazła się nad powierzchnią wody wystarcza, aby nastąpił wdech i powrót świadomości.
• Utrata przytomności w wyniku hiperkapni
Wskutek zatrzymania oddechu następuje zwiększenie PaCO2, co pobudza ośrodek oddechowy i zmusza do wykonania wdechu, stanowiąc główny czynnik ograniczający czas dowolnego pobytu pod wodą z zatrzymanym oddechem. Jeżeli nurek pozostanie pod wodą i nie będzie oddychał, nastąpi dalszy wzrost PaCO2, czego skutkiem jest rozszerzenie naczyń mózgowych i wzrost ciśnienia śródczaszkowego; zmiany te następują jednak stosunkowo wolno, a za utratę przytomności u nieoddychającego nurka odpowiada przede wszystkim niedotlenienie.
Skutki niedotlenienia i zwiększonej zawartości CO2 w ustroju mogą być niezauważalne dla osób asekurujących, jak również dla osób nurkujących z zatrzymanym oddechem. Poszkodowanemu udziela się takiej samej pomocy jak przy ratowaniu osoby tonącej
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post