Stan przedcukrzycowy – czy warto podjąć leczenie?

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
Asystentka

Stan przedcukrzycowy – czy warto podjąć leczenie?

Post autor: Asystentka »

Stan przedcukrzycowy – czy warto podjąć rzuconą rękawicę?
Lek. Izabela Lasoń
Klinika Chorób Metabolicznych UJCM, Kraków

Stan przedcukrzycowy stanowi wyzwanie. Wymaga uwagi oraz wysiłku zarówno lekarza, jak i pacjenta, tak, aby efekty interwencji behawioralnej były trwałe.

• Stan przedcukrzycowy (prediabetes) definiowany jest jako nieprawidłowa glikemia na czczo (impaired fasting glucose – IFG, 100–125 mg/dl, co odpowiada 5,6–6,9 mmol/l) i/lub nieprawidłowa tolerancja glukozy (impaired glucose tolerance – IGT, glikemia w zakresie 140–199 mg/dl, czyli 7,8–11 mmol/l w 120. minucie 75 g OGTT)1.

• Badania przesiewowe zalecane są u wszystkich osób powyżej 45. roku życia co 3 lata. U osób z grup ryzyka (nadwagą lub otyłością, mało aktywnych fizycznie, z dodatnim wywiadem rodzinnym, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, chorobą układu sercowo-naczyniowego, przebytą cukrzycą ciążową, zespołem policystycznych jajników, u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała >4 kg, u osób z grup etnicznych lub środowiskowych częściej narażonych na cukrzycę) badania należy przeprowadzać co roku, niezależnie od wieku1. Rozpoznając stan przedcukrzycowy, warto wziąć pod uwagę możliwe wtórne przyczyny zaburzeń gospodarki węglowodanowej (np. istniejące choroby lub przyjmowane leki).

• Szacuje się, że na świecie z samym tylko IGT żyje około 318 mln ludzi, czyli aż 6,7% dorosłych. Do 2040 r. liczba ta może się zwiększyć do około 482 mln. Zdecydowaną większość stanowią mieszkańcy krajów o małym i średnim dochodzie, z kolei najwyższą chorobowością charakteryzuje się Ameryka Północna oraz Karaiby2. W Polsce liczba osób z prediabetes może być podobna, a nawet większa niż osób chorych na cukrzycę3,4,5.

• Stan przedcukrzycowy uważa się nie tylko za czynnik ryzyka cukrzycy typu 2, ale także incydentów sercowo-naczyniowych6,7,8.
Postępowanie w prediabetes. Co mówią zalecenia kliniczne?

• Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego osoby obciążone dużym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 należy poddać odpowiedniej edukacjidotyczącej zasad zdrowego stylu życia oraz zalecać zmniejszenie masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej (przynajmniej 150 minut tygodniowo). Wskazuje się również, że do osiągnięcia skuteczności w prewencji cukrzycy należy powtarzać pacjentom porady dotyczące zmiany stylu życia. Ponadto u osób z prediabetes, zwłaszcza w przypadku współistniejących IFG i IGT, oraz u kobiet po przebytej cukrzycy ciążowej (gestational diabetes mellitus – GDM), należy rozważyć zastosowanie metforminy w prewencji farmakologicznej cukrzycy1.

• Podobne w brzmieniu są zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association – ADA) obejmujące stopniowe postępowanie w zapobieganiu cukrzycy poprzez modyfikację stylu życia oraz wdrożenie preparatu metforminy w określonych sytuacjach klinicznych9. W słynnym badaniu U.S. Diabetes Prevention Program (DPP) za cele u osób z prediabetes określono redukcję masy ciała o ≥7% oraz podejmowanie aktywności fizycznej o średniej intensywności (jak np. energiczny marsz) przynajmniej przez 150 minut w tygodniu. Względne zmniejszenie ryzyka cukrzycy wyniosło 58% w ciągu 2,8 roku w grupie osób poddanych programowi modyfikacji stylu życia i 31% w grupie leczonej metforminą (2 x 850 mg/dobę) w porównaniu z grupą otrzymującą placebo10.
Wciąż jednak mało jest danych pochodzących z dużych badań klinicznych na temat stanu przedcukrzycowego oraz skuteczności postępowania w prewencji i opóźnianiu rozwoju cukrzycy. Liczba pacjentów z prediabetes na świecie stale się zwiększa. Trzeba więc zacząć działać na szerszą niż dotąd skalę.
Badanie D-CLIP – podjęcie wyzwania

• Na łamach „Diabetes Care” opublikowano wyniki randomizowanego badania (RCT) o akronimie D-CLIP (The Diabetes Community Lifestyle Improvement Program), którego celem była ocena skuteczności zaleceń ekspertów dotyczących stopniowej prewencji cukrzycy: modyfikacji stylu życia oraz, gdy istnieją ku temu wskazania, stosowania metforminy wśród osób ze stanem przedcukrzycowym11.

• Przeprowadzonym w Indiach badaniem objęto 578 osób dorosłych w wieku 20–65 lat z izolowaną nieprawidłową glikemią na czczo (isolated IFG – iIFG), izolowaną nieprawidłową tolerancji glukozy (isolated IGT – iIGT) lub ze współistniejącymi IFG i IGT, z towarzyszącą nadwagą lub otyłością (ze specyficznymi dla Azji punktami odcięcia WHO: BMI od 23 do <27,5 kg/m2 dla nadwagi, BMI ≥27,5 kg/m2 dla otyłości i/lub obwód w pasie ≥90 cm w przypadku mężczyzn lub ≥80 cm w przypadku kobiet).

• Badani byli przydzielani losowo do grupy poddanej standardowemu poradnictwu na temat zdrowego stylu życia (grupa kontrolna) lub do grupy objętej 6-miesięcznym programem modyfikacji stylu życia opartym na założeniach zgodnych z U.S. Diabetes Prevention Program (DPP), dostosowanym kulturowo. Uczestnicy byli szkoleni m.in. w zakresie poprawy jakości diety i redukcji ilości spożywanych pokarmów poprzez prowadzenie dzienników odżywiania, stosowanie się do zalecanego spożycia tłuszczów, zmniejszenie wielkości porcji, zwiększenie spożycia pokarmów bogatych w błonnik. Otoczeni byli opieką instruktorów fitness, personalnych trenerów zdrowia oraz wolontariuszy. W ≥4 miesiącu badania u uczestników z grupy poddanej interwencji, charakteryzujących się największym ryzykiem rozwoju cukrzycy (osoby z IFG+ IGT lub IFG+ HbA1c ≥5,7%), wdrażano metforminę (2 x 500 mg/dobę).
Kto wygrał walkę? Wyniki badania

• Podczas trwającego 3 lata follow-up okazało się, że względne zmniejszenie ryzyka wystąpienia cukrzycy (relative risk reduction – RRR) u uczestników poddanych interwencji w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej wyniosło 32% (95% CI 7–50).

• Cukrzyca rozwinęła się po 3 latach u 34,9% osób z grupy kontrolnej i u 25,7% osób poddanych interwencji, średnia roczna zapadalność wyniosła odpowiednio 11,1% i 7,8% (p = 0,014). Liczba osób, których trzeba poddać interwencji, aby zapobiec jednemu przypadkowi wystąpienia cukrzycy (numer needed to treat – NNT), wyniosła 9,8 (95% CI 5,4–53,9).

• RRR było różne w zależności od rodzaju zaburzeń gospodarki węglowodanowej: dla IFG z towarzyszącym IGT wynik był istotny i wyniósł 36% (95% CI 3–57), z kolei dla iIGT wyniósł 31% (95% CI -31, 64), a dla iIFG 12% (95% CI -80, 57). Redukcja zapadalności okazała się większa u osób powyżej 50. roku życia, u mężczyzn oraz u otyłych uczestników (różnice RRR nieistotne statystycznie, ale mogące wskazywać na trend).

• Grupy badanych różniły się także pod względem redukcji masy ciała oraz zmniejszenia się obwodu w pasie w czasie 3-letniego okresu obserwacji (p <0,001 dla każdego parametru). Uczestnicy z grupy poddanej interwencji tracili na wadze przez 6 miesięcy trwania programu, a maksymalna utrata masy ciała wystąpiła w 6. miesiącu (-2,9 [SD 2,9] kg/-4,0% [SD 3,8]), podczas gdy osoby z grupy kontrolnej traciły na wadze jedynie w miesiącach 0–4 (-0,8 [SD 2,2] kg/-1,0% [SD 2,9]). Podobnie obwód pasa w grupie poddanej interwencji zmniejszył się w 4. miesiącu (-3,6 [SD 4,6] cm) oraz w 6. miesiącu (-3,9 [SD 4,3] cm), a w grupie kontrolnej tylko w miesiącach 0–4 (-1,5 [SD 3,6] cm).

• Podczas trwania 6-miesięcznego programu zaobserwowano poprawę w zakresie liczby spożywanych kalorii, węglowodanów oraz tłuszczów (p <0,001 dla każdej kategorii), podczas gdy w grupie kontrolnej spadek ten był łagodny i nieistotny.

• Prawie połowa uczestników programu osiągnęła zakładany cel w zakresie aktywności fizycznej (≥150 minut tygodniowo) w 6. miesiącu (51,1%) lub po roku (52,1%). Częściej udawało się to mężczyznom oraz osobom w najstarszej grupie wiekowej (≥51. roku życia). W grupie kontrolnej zakładany poziom aktywności fizycznej osiągnęło tylko 25,9% osób w 6. miesiącu oraz 37,7% osób po roku. Warto zauważyć, że w grupie poddanej interwencji zakładany cel 7% redukcji masy ciała osiągnęło po roku tylko 2 uczestników (w 6. miesiącu nie udało się to nikomu).

• U większości uczestników poddanych interwencji wskazane było wdrożenie leczenia metforminą (72,0%; u 76,5% badanych z iIFG, u 51,3% z iIGT oraz u 83,0% z IFG+IGT).
Wiara w zwycięstwo. Wnioski dla lekarza praktyka

• Badanie D-CLIP udowodniło, że stopniowe wdrażanie metforminy w połączeniu z edukacją w zakresie zdrowego stylu życia wśród osób ze stanem przedcukrzycowym mogą skutecznie zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy.

• Należy jednak zaznaczyć, że pacjenci z prediabetes stanowią niejednorodną grupę, a największą korzyść w badaniu odnieśli pacjenci ze współistniejącymi IFG i IGT.

• Niewystarczająca skuteczność interwencji behawioralnej wśród uczestników z iIFG (najmniejsza redukcja ryzyka cukrzycy, duży odsetek badanych wymagających leczenia metforminą) może wskazywać na odrębny patomechanizm tego zaburzenia, wymagający odmiennego postępowania.
Warto stanąć do walki o zdrowie. Podsumowanie

Stan przedcukrzycowy stanowi wyzwanie. Wymaga uwagi oraz wysiłku zarówno lekarza, jak i pacjenta, tak, aby efekty interwencji behawioralnej były trwałe. Pamiętajmy również, że u osób z prediabetes przynajmniej raz w roku należy wykonywać badanie w kierunku cukrzycy (wówczas należy przerwać stosowanie metforminy co najmniej na tydzień przed dniem, w którym zostanie przeprowadzony OGTT). Zalecana jest także obserwacja pod kątem innych czynników ryzyka chorób układu krążenia, takich jak otyłość, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe czy palenie papierosów i ich leczenie. Jeśli to możliwe, należy unikać leków o działaniu diabetogennym1.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post