Choroba refluksowa przełyku – obraz kliniczny, powikłania, metody leczenia

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
Asystentka

Choroba refluksowa przełyku – obraz kliniczny, powikłania, metody leczenia

Post autor: Asystentka »

Poprawa rozpoznawania i leczenia choroby refluksowej przełyku u dorosłych.
Tłumaczył lek. Marcin Pustkowski

Skróty: ChRP - choroba refluksowa przełyku, IPP - inhibitor pompy protonowej, LPR - refluks krtaniowo-gardłowy, NICE - National Institute for Health and Care Excellence, NNT - number needed-to-treat

Na całym świecie wzrasta częstość występowania choroby refluksowej przełyku (ChRP). Klasycznie określa się ją jako stan, w którym nieprawidłowe cofanie się treści żołądkowej do przełyku powoduje uszkodzenie błony śluzowej i występowanie objawów.
Typowe objawy ChRP obejmują zgagę i regurgitacje (przemieszczanie się zawartości żołądka do jamy ustnej bez wysiłku i bez odruchów charakterystycznych dla wymiotów - przyp. red.), które ustępują pod wpływem leczenia. Obecnie jednak uważa się je tylko za część całego spektrum klinicznego choroby. Rośnie liczba zarówno nietypowych obrazów klinicznych ChRP, jak i chorych, którzy nie odpowiadają na leczenie inhibitorem pompy protonowej (IPP).
Te czynniki, a także coraz częstsze rozpoznawanie chorób związanych z ChRP - szczególnie raka gruczołowego przełyku - doprowadziły do opracowania nowych, praktycznych zaleceń, dotyczących postępowania w ChRP, którą uważa się obecnie za złożony problem kliniczny.
Obraz kliniczny

Istotne objawy ChRP stają się coraz częstsze i występują przynajmniej raz w tygodniu u 8,8-26% mieszkańców Europy, czyli o 50% częściej niż stwierdzano w badaniach przeprowadzanych przed 1995 r. Współczynnik chorobowości jest jednakowy u kobiet i mężczyzn.1 Chorzy mogą się zgłaszać z objawami typowymi, nietypowymi lub dotyczącymi narządów innych niż układ pokarmowy (tab. 1).
Według ostatecznie przyjętej definicji ChRP to „stan, w którym zarzucanie treści żołądkowej do przełyku powoduje uciążliwe objawy podmiotowe lub powikłania”.2 Pewnego stopnia cofanie się powietrza i małej ilości treści żołądkowej jest częścią prawidłowych procesów fizjologicznych zachodzących w przewodzie pokarmowym. Jednak u chorych objawy mogą występować nawet przy braku uszkodzenia błony śluzowej oraz wtedy, kiedy stwierdza się nasilenie refluksu o „fizjologicznym” charakterze. W definicji uwzględniono również sytuację odwrotną, w której u wielu chorych z powikłaniami ChRP, takimi jak zapalenie przełyku, oraz u około 1/3 pacjentów z przełykiem Barretta nie stwierdza się objawów refluksu i zgagi.
refluksrycina.jpg
refluksrycina.jpg (51.47 KiB) Przejrzano 937 razy
Ryc. Różne oblicza choroby refluksowej przełyku: opierając się tylko na wywiadzie, bardzo trudno przewidzieć, czy u danego pacjenta występuje przepuklina rozworu przełykowego bez żadnego uszkodzenia błony śluzowej (zdjęcie w lewym górnym rogu), zapalenie przełyku (lewy dolny róg), zwężenie przełyku (prawy górny róg), przełyk Barretta (prawy dolny róg) czy też rak przełyku (środek ilustracji).

Tabela 1. Obrazy kliniczne choroby refluksowej przełyku
Objawy typowe
- zgaga
- regurgitacje kwaśną treścią żołądkową
- wymioty
Objawy nietypowe
- dysfagia
- uczucie ucisku lub przeszkody w gardle lub górnej części przełyku (tzw. globus)
- ból w klatce piersiowej
- dyspepsja
- ból brzucha
Objawy niezwiązane z układem pokarmowym
- chrypka
- ból gardła
- zapalenie ucha środkowego
- przewlekły kaszel
- zapalenie krtani
- nadżerki zębowe
- astma
- nawracające zachłyśnięcia treścią pokarmową

Przełykowe objawy ChRP

Klasycznym objawem, z jakim zgłasza się chory na ChRP, jest zgaga, która polega na występowaniu znanego uczucia pieczenia zaczynającego się w nadbrzuszu i promieniującego do góry. Zgaga nasila się przy położeniu się, w nocy oraz po spożyciu obfitego posiłku. Jednak czułość tego objawu pod względem wykrywania zapalenia przełyku jest niewielka. Podczas wykonywania endoskopii uszkodzenie błony śluzowej stwierdza się jedynie u 55% chorych.4 Częstotliwość i nasilenie objawów nie pozwalają dokładnie przewidzieć stopnia uszkodzenia przełyku. Jeśli chory na ChRP opisuje również objawy dyspepsji (piekący ból zlokalizowany w nadbrzuszu), to należy rozważyć w pierwszej kolejności badania w kierunku obecności Helicobacter pylori lub, jeżeli jest w wieku powyżej 55 lat, bezpośrednio skierować go na gastroskopię - ze względu na ryzyko występowania u takich osób raka żołądka.5
Objawem ChRP może być również ból w klatce piersiowej, wtórny do skurczu i zaburzeń motoryki przełyku. W badaniach wykazano, że u chorych, u których obiektywne badania wykazują ChRP, ból w klatce piersiowej ulega zmniejszeniu, ale nie ustępuje całkowicie po terapii inhibitorem pompy protonowej (IPP). U osób bez ChRP taka odpowiedź jest niewielka lub nie występuje.6 Nie można przewidzieć odpowiedzi na leczenie, opierając się na subiektywnej ocenie objawów obejmującej wyłącznie dane z wywiadu dotyczące występowania zgagi z towarzyszącym bólem w klatce piersiowej.
Powikłania przełykowe ChRP mogą się objawiać zaburzeniami połykania (dysfagią) w wyniku zwężenia lub raka przełyku, a nawet bolesnym połykaniem (odynofagią), które może być związane z polekowym zapaleniem przełyku. Ślinotok można w niektórych przypadkach pomylić z cofaniem się treści żołądkowej do jamy ustnej, ale jest on jedynie miejscową reakcją na refluks w postaci nadprodukcji śliny.
Podsumowując, istnieje znacząca liczba chorych, u których nie występują objawy ChRP i którzy z innych przyczyn są poddawani gastroskopii, za pomocą której stwierdza się przełyk Barretta lub zapalenie przełyku. Leczenie i monitorowanie tych chorych jest konieczne, mimo braku objawów.
Pozaprzełykowe objawy ChRP

Refluks krtaniowo-gardłowy (laryngo-pharyngeal reflux - LPR) oznacza chorobę refluksową wykraczającą poza przełyk, aż do poziomu krtani i gardła, która powoduje uszkodzenie struktur pozaprzełykowych. Ta postać ChRP obejmuje astmę, przewlekły kaszel, zapalenie krtani (chrypka), przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, zapalenie ucha środkowego oraz nadżerki zębowe.7
ChRP może odpowiadać nawet za 20% przypadków przewlekłego kaszlu.8,9 W wytycznych dotyczących postępowania w kaszlu przewlekłym sugeruje się stosowanie leczenia empirycznego ChRP, obejmującego próbę stosowania leków przeciwrefluksowych przez 3-6 miesięcy.10 Wykorzystanie IPP w leczeniu kaszlu związanego z występowaniem ChRP przynosi pewne efekty u niektórych dorosłych, a liczba osób, które należy leczyć, aby uzyskać efekt terapeutyczny u jednego pacjenta (number needed-to-treat - NNT), wynosi 5.11
Objawy ChRP występują u ponad 45% chorych na astmę, a stwierdzenie nadżerkowego zapalenia przełyku w endoskopii wiąże się z 50% zwiększeniem prawdopodobieństwa rozpoznania tej choroby. Dlatego chorych na astmę należy ocenić pod kątem występowania ChRP, pamiętając o tym, że leczenie farmakologiczne i chirurgiczne refluksu przynosi poprawę w zakresie świszczącego oddechu i kaszlu u 69% chorych.12,13 Autorzy badań oceniających, czy ChRP poprzedza astmę, podają we wnioskach, że analiza wskazuje na istotne powiązanie pomiędzy tymi dwoma chorobami, ale brakuje danych pozwalających ustalić kierunek związku przyczynowo-skutkowego.14 Oddzielnie opisywano zarówno zapalenie zatok przynosowych, jak i zapalenie ucha środkowego wtórne do ChRP, ale choroba refluksowa pozostaje bardzo rzadką przyczyną tych chorób.
Potencjalne powikłania
Jakość życia związana ze zdrowiem
Około 1/3 chorych oraz ich lekarzy klasyfikuje objawy ChRP jako zakłócające życie, a nie tylko kłopotliwe. U chorych, u których ChRP zakłóca życie, obserwuje się obniżenie poziomu zdrowia fizycznego i psychicznego oraz 2,4-krotnie częstsze absencje chorobowe niż u pacjentów z postacią ChRP niezakłócającą życia (2,8 h vs 1,2 h w tygodniu).15 Wykazano, że osoby z nocnymi objawami ChRP uzyskują niższe wartości sumaryczne na oceniającej zdrowie psychiczne skali SF-36 (Short Form Health Survey) niż chorzy na cukrzycę typu 2, zastoinową niewydolność serca lub chorzy z dławicą piersiową.16
Zwężenia przełyku

Zwężenia przełyku na podłożu trawiennym są obecnie o wiele rzadsze, wraz z wprowadzeniem do leczenia IPP częstość ich występowania spadła z 1% do 0,1%.17 Zwężenia rozwijają się jako następstwo nieleczonego nadżerkowego zapalenia przełyku i objawiają się dysfagią, występującą zazwyczaj bez zmniejszenia masy ciała. Spotyka się je częściej u mężczyzn niż u kobiet, ponieważ nadżerkowe zapalenie przełyku częściej (60%) rozwija się u mężczyzn, mimo że częstość występowania objawów ChRP jest jednakowa u obu płci.
Mechanizm zróżnicowanego przebiegu choroby w zależności od płci nie jest znany, ale różnice potęgują się jeszcze bardziej wraz z rozwojem powikłań w postaci przełyku Barretta (mężczyźni stanowią 70%) i raka gruczołowego przełyku (mężczyźni stanowią 80%). Zatem płeć męska jest poważnym czynnikiem ryzyka pojawienia się przełykowych powikłań refluksu, podobnie jak przynależność do rasy białej i otyłość.18,19
Przełyk Barretta i rak przełyku

ChRP jest czynnikiem ryzyka rozwoju zarówno przełyku Barretta, jak i raka gruczołowego przełyku.20 Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania ChRP, jej nasileniem oraz częstotliwością epizodów refluksu.20 Przełyk Barretta to zjawisko zmiany nabłonka przełyku z wielowarstwowego płaskiego na walcowaty, znane jako metaplazja jelitowa. Jego przyczyną jest uszkodzenie i zapalenie związane z ChRP. Przełyk Barretta występuje u około 1,6% osób w populacji ogólnej21 i stwierdza się go u 15-19% osób poddawanych endoskopii z powodu objawów refluksu.22,23
Przełyk Barretta jest zmianą przednowotworową i czynnikiem ryzyka raka gruczołowego przełyku, przy czym ostatnio ryzyko to uważa się za mniejsze i szacuje się je na 0,1-0,33% na rok.24,25 Dlatego po rozpoznaniu przełyku Barretta na ogół wdraża się monitorowanie za pomocą badań endoskopowych, tak aby wykryć raka we wczesnym stadium, kiedy leczenie wiąże się z uzyskaniem dłuższego przeżycia.26
Wykonywanie endoskopii u chorych na ChRP tylko w celu wykrycia przełyku Barretta lub gruczolakoraka przełyku, uważa się obecnie za wysoce nieefektywne. ChRP jest powodem 30% skierowań na gastroskopię.27 Jednak u mniej niż 5% chorych na raka gruczołowego przełyku wcześniej postawiono rozpoznanie przełyku Barretta,28 a u ponad 1/3 osób z tym nowotworem nie stwierdza się choroby refluksowej w wywiadzie.20
Postępowanie

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opracował niedawno wytyczne dotyczące badań diagnostycznych i postępowania w dyspepsji oraz ChRP.29 Kluczowe zalecenia podsumowano w tabeli 2.

Tabela 2. Podsumowanie zaleceń NICE
Postępowanie
- chorym na ChRP należy zaproponować inhibitor IPP w pełnej dawce, podawany przez 4 lub 8 tygodni
- jeśli objawy nawracają po początkowej kuracji, należy zaproponować IPP w możliwie najmniejszej dawce
- jeśli nie powiedzie się początkowe leczenie ukierunkowane na wygojenie się zmian w zapaleniu przełyku, należy rozważyć zmianę na inny IPP
- jako leczenie podtrzymujące w ciężkim zapaleniu przełyku należy zaproponować IPP, podawany długotrwale w pełnej dawce
- pacjentom z czynnikami ryzyka przełyku Barretta należy zaproponować wykonanie endoskopii
Wskazania do skierowania do specjalisty
- chorzy w każdym wieku z objawami ChRP, które nie odpowiadają na leczenie
- osoby z podejrzeniem ChRP, które rozważają zabieg chirurgiczny
- chorzy z zakażeniem H. pylori, którzy nie odpowiadają na leczenie eradykacyjne drugiego rzutu
ChRP - choroba refluksowa przełyku, IPP - inhibitor pompy protonowej, NICE - National Institute for Health and Care Excellence

Badanie endoskopowe

Nie należy rutynowo proponować endoskopii w czasie pierwszej wizyty, chyba że u pacjenta występuje dysfagia lub inne objawy sugerujące obecność raka górnego odcinka przewodu pokarmowego (tab. 3). Wynika to z faktu, że objawy ChRP cechują się małą wartością predykcyjną występowania zapalenia przełyku i przełyku Barretta, zwłaszcza u osób <50. rż. Jednak, jak wyjaśniono wcześniej, należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka przełyku Barretta, które obejmują: czas trwania i częstotliwość objawów, otyłość, płeć męską oraz wiek.

Tabela 3. Kryteria skierowania na pilną endoskopię5
- przewlekłe krwawienie z przewodu pokarmowego
- dysfagia
- postępujące, niezamierzone zmniejszanie się masy ciała
- utrzymujące się wymioty
- niedokrwistość z niedoboru żelaza
- guz w nadbrzuszu
- nieprawidłowe wyniki badania kontrastowego z papką barytową
- niewyjaśniony ból w nadbrzuszu ze zmniejszeniem się masy ciała, z towarzyszącym bólem pleców lub bez tego objawu
- żółtaczka mechaniczna
- pacjenci z niewyjaśnionym pogorszeniem się przebiegu dyspepsji i obecnymi czynnikami ryzyka raka przełyku:
- przełykiem Barretta
- zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka lub metaplazją jelitową
- zabiegiem chirurgicznym z powodu choroby wrzodowej wykonanym ponad 20 lat wcześniej

Styl życia i samodzielne leczenie

Standardowym elementem postępowania w ChRP jest porada dotycząca zmniejszenia masy ciała (u pacjentów z nadwagą i otyłością - przyp. red.). Udowodniono, że efekt ten jest odwracalny, wykazuje proporcjonalną zależność między redukcją masy ciała a poprawą w zakresie objawów refluksu, a także zwiększa odsetek powodzeń w leczeniu.30,31 Jednak w niektórych badaniach nie wykazywano korzyści wynikających ze zmniejszenia masy ciała, nawet po zabiegu bariatrycznym.32 Otyłość brzuszna powoduje ChRP w wyniku podwyższenia ciśnienia śródbrzusznego, co sprzyja refluksowi i rozwojowi przepukliny rozworu przełykowego. Zwiększoną częstość występowania otyłości brzusznej obserwuje się w rejonach, w których stwierdza się także wzrost częstości występowania ChRP. Otyłość, także otyłość brzuszna, częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet.33
Częstość występowania objawów ChRP jest większa o 70% u palaczy tytoniu, którzy palą codziennie od ponad 20 lat.34 Ten efekt jest odwracalny, ponieważ zaprzestanie lub ograniczenie palenia prowadzi do blisko dwukrotnej poprawy w zakresie ciężkich objawów w porównaniu z osobami, które wciąż palą.30
Chociaż w badaniach wykazano, że ograniczenie składników diety, takich jak tłuste pokarmy, alkohol, czekolada i produkty na bazie cytrusów, wpływa na pH w obrębie przełyku, to efekt ten nie wydaje się na tyle istotny, aby wpłynąć na objawy choroby.35 Inne interwencje, takie jak zmniejszenie objętości posiłków, ich wczesne spożywanie oraz uniesienie wezgłowia łóżka, a także spanie na lewym boku, mogą być trudne do wdrożenia. Istnieją jednak dane naukowe dotyczące ich skuteczności i należy doradzać chorym zastosowanie tych środków, jeśli są skłonni do ich wypróbowania.36
Większość dostępnych bez recepty leków jest skuteczna i wykazuje szybkie działanie. Ranitydyna i preparaty kwasu alginowego powodują o 40-60% większe korzyści w zakresie zmniejszenia objawów w porównaniu z placebo. Z kolei leki zobojętniające kwas solny wykazują w tym zakresie niewielkie korzyści wynoszące 11%.37
Próba leczenia IPP

U pacjentów z jednoznaczną ChRP w wywiadzie zaleca się terapię empiryczną za pomocą IPP w pełnej dawce przez 4-8 tygodni. W razie nawrotu objawów ponownie wprowadza się leczenie IPP w najmniejszej dawce zapewniającej opanowanie dolegliwości.38 Zanim ponownie zwiększy się dawkę IPP, należy pamiętać, że u niektórych chorych może pojawić się 2-tygodniowa faza nadkwaśności „z odbicia”, występująca zaraz po odstawieniu tych leków lub zmniejszeniu ich dawki.39 Chociaż IPP są na ogół bezpieczne, to dzięki podawaniu najmniejszej skutecznej dawki minimalizuje się częstość występowania długoterminowych działań niepożądanych, w tym dwukrotnego zwiększenia ryzyka zakażenia Clostridium difficile u chorych hospitalizowanych.40
Chorzy z powikłaniami w postaci zwężeń przełyku lub przełyku Barretta wymagają długoterminowego leczenia IPP w celu zapobiegania nawrotom i zmniejszenia ryzyka progresji zmian do raka.
Szczególne postacie kliniczne ChRP

U pacjentów z LPR odpowiedź kliniczna w zakresie objawów ze strony układu oddechowego jest wolniejsza niż w przypadku typowych dolegliwości związanych z refluksem i często konieczne jest stosowanie przez długi okres (nawet do 8 tygodni) dużych dawek IPP.41 U osób z tą postacią ChRP mogą nie występować typowe objawy refluksu czy uszkodzenie błony śluzowej stwierdzane w endoskopii, ponieważ gardło i krtań są wyjątkowo wrażliwe na kwas i goją się wolno.
Biorąc pod uwagę istotny wpływ ChRP na jakość życia oraz fakt, że ekspozycja na IPP w trakcie ciąży wydaje się stwarzać minimalne ryzyko dla płodu, stosowanie tych leków w leczeniu objawowym uważa się za akceptowalne u ciężarnych, jeśli jest to konieczne.42

Tabela 4. Choroby, których obecność należy rozważyć u pacjenta nieodpowiadającego na leczenie IPP
- achalazja
- inne zaburzenia motoryki przełyku
- atonia żołądka (gastropareza)
- alergiczne eozynofilowe zapalenie przełyku
- zespoły czynnościowe

ChRP oporna na leczenie

Chorych nieodpowiadających na leczenie IPP należy skierować do specjalisty w celu diagnostyki w kierunku innych niż ChRP przyczyn stwierdzanych u nich objawów (tab. 4). Niemniej jednak częściową odpowiedź na IPP można poprawić na szereg sposobów. Z uwagi na krótki okres działania IPP, korzyści przynosi zwiększanie ich dawki, jeśli podaje się je dwa razy na dobę z posiłkami lub do 60 minut przed nimi (kiedy wytwarzany jest kwas solny). Wykazano, że przestrzeganie takiego schematu leczenia jest trudne dla pacjentów (tylko 46% optymalnie stosuje się do zalecanego schematu leczenia), dlatego przed zmianą sposobu leczenia należy podjąć próbę poprawy stosowania się pacjenta do zaleceń.43
Zmiana leczenia na alternatywny IPP jest opartym na danych naukowych krokiem w postępowaniu uwzględnionym w zaleceniach NICE i chociaż nie wymieniono w wytycznych konkretnych leków, to dane naukowe wskazują na stosowanie esomeprazolu.44,45 Jeśli występują również objawy nocne, to - jak wykazano - u ponad 70% chorych skuteczny jest antagonista receptora histaminowego H2 podawany na noc (ranitydyna w dawce 300 mg lub famotydyna w dawce 40 mg). Niemniej jednak opisywano zjawisko tolerancji na lek, które występowało u mniejszości chorych. Wskazane może być zatem stosowanie tych leków tylko doraźnie w razie potrzeby.46
Leki prokinetyczne poprawiają perystaltykę przełyku, ale nie odnotowano w ich przypadku poprawy w zakresie objawów, chociaż obserwuje się pewne korzyści dotyczące jakości życia.47,48 Dlatego z uwagi na pojawiające się ostatnio obawy dotyczące bezpieczeństwa ich stosowania nie zaleca się włączania domperydonu lub metoklopramidu do terapii IPP.
Eradykacja Helicobacter pylori

Helicobacter pylori może łagodzić lub zaostrzać objawy ChRP w zależności od tego, jak zakażenie wpływa na żołądek. Wykazano jednak, że eradykacja H. pylori wywiera tylko niewielki wpływ na przebieg ChRP lub nie wywiera go wcale.49,50 Biorąc pod uwagę nakładanie się objawów choroby refluksowej przełyku i dyspepsji, a także związek pomiędzy wrzodami trawiennymi i rakiem żołądka, aktualne wytyczne zalecają diagnostykę zakażenia H. pylori i jego eradykację.51
Przeciwrefluksowe zabiegi chirurgiczne

W przypadku choroby refluksowej fundoplikację należy wykonywać tylko u starannie wybranych pacjentów. Za standardową procedurę uważa się obecnie laparoskopową fundoplikację metodą Nissena. Zabieg polega na „owinięciu” wokół dolnego końca przełyku dna żołądka i umocowanie go za pomocą szwów, co wzmacnia dolny zwieracz przełyku i zapobiega wślizgiwaniu się żołądka przez przeponę, zmniejszając tym samym przepuklinę rozworu przełykowego.
W porównaniach dotyczących zabiegów chirurgicznych i terapii IPP stwierdzono, że w grupie leczonej zabiegowo częściej spotykało się dysfagię i wzdęcia, ale częstość występowania i nasilenie objawów, np. zgagi (16% leczonych IPP vs 8% leczonych chirurgicznie) i regurgitacji (13% leczonych IPP vs 2% leczonych chirurgicznie), były mniejsze u chorych poddawanych zabiegom operacyjnym.52
Powikłania fundoplikacji obejmują dysfagię, która zazwyczaj ustępuje w ciągu 3 miesięcy, ale w 5% przypadków utrzymuje się i może wymagać poszerzania przełyku lub - rzadziej - powtórnego zabiegu. Mogą również wystąpić: wczesne uczucie sytości, zmniejszenie masy ciała, dyskomfort pojawiający się po dużych posiłkach, trudności w odbijaniu, uciążliwe odbijanie lub wymioty.
Objawy ChRP mogą nawracać u 10% chorych 5-10 lat po wykonaniu zabiegu; po tym czasie stosowania IPP może wymagać nawet 50% leczonych chirurgicznie chorych.53 Według tych nowych danych wyniki analizy kosztów i korzyści przesunęły się z powrotem na korzyść farmakoterapii.54 Dlatego konieczna jest staranna kwalifikacja do zabiegu chirurgicznego.
NICE zaleca skierowanie do specjalisty (w celu kwalifikacji do leczenia zabiegowego - przyp. red.) chorych, u których uzyskano kontrolę objawów za pomocą IPP, ale którzy nie chcą kontynuować tej terapii długoterminowo lub którzy nie tolerują tych leków ze względu na działania niepożądane, takie jak biegunka lub kaszel. Największych korzyści z leczenia chirurgicznego należy oczekiwać u chorych z potwierdzonym zapaleniem, z częściową odpowiedzią na leczenie IPP lub z wadami anatomicznymi, takimi jak przepuklina rozworu przełykowego.
Przewlekły kaszel i pozaprzełykowe powikłania ChRP można leczyć za pomocą fundoplikacji. Odpowiedź na leczenie zachowawcze jest czynnikiem predykcyjnym odpowiedzi na zabieg chirurgiczny. Leczenie chirurgiczne jest w pełni skuteczne u 51% chorych z przewlekłym kaszlem,55 wykazuje także skuteczność u chorych z objawami astmy.56
Całkowity brak odpowiedzi na zahamowanie wydzielania kwasu solnego powinien wzbudzać wątpliwości co do poprawności rozpoznania ChRP i jest mało prawdopodobne, aby zabieg chirurgiczny przyniósł w tym przypadku korzyści, a nawet może on pogorszyć istniejące wcześniej objawy. U prawie wszystkich chorych, u których rozważa się leczenie chirurgiczne, konieczna jest pełna ocena z monitorowaniem pH w przełyku oraz ustaleniem korelacji objawów z jego wartościami.
W badaniach nie wykazano zmiany częstości występowania przełyku Barretta lub zapadalności na raka gruczołowego przełyku u chorych leczonych chirurgicznie w porównaniu z pacjentami leczonymi zachowawczo. Dlatego prewencja raka nie jest sama w sobie wskazaniem do fundoplikacji.57
Zwiększenie częstości występowania otyłości jest uważane za główny czynnik odpowiedzialny za zwiększoną chorobowość ChRP. Dlatego u chorych z odpowiednimi wskazaniami należy brać pod uwagę zabiegi bariatryczne, a szczególnie wyłączenie żołądkowe (gastric bypass), ponieważ mogą one skutecznie ograniczać objawy ChRP.58
Przyszłe kierunki

W opracowaniu są nowe metody leczenia, nad którymi prowadzi się badania naukowe. Istnieje szereg procedur endoskopowych: z wykorzystaniem działania energii o częstotliwości fal radiowych w miejscu połączenia przełyku i żołądka, wstrzykiwaniem środków zwiększających objętość tkanek lub z implantacją protezy biologicznej do dolnego zwieracza przełyku, a także przyszyciem bliższych fałdów żołądkowych. Rozwijają się również odmiany technik chirurgicznych fundoplikacji, między innymi z zastosowaniem wszczepialnych laparoskopowo pierścieni magnetycznych, umieszczanych wokół połączenia żołądkowo-przełykowego. Dla tej metody wykazano długofalowe korzyści, nie przeprowadzono jednak badań porównawczych.59
Częstość występowania ChRP zwiększa się i prawdopodobnie choroba ta będzie stanowiła jeszcze większe obciążenie dla opieki zdrowotnej w związku z rosnącym problemem otyłości. Istnieje wiele sposobów skutecznego leczenia, nie wydaje się jednak, aby spowalniały one wzrost częstości występowania raka gruczołowego przełyku. W przypadku wszystkich chorych z grup zwiększonego ryzyka należy rozważyć skierowanie na badanie endoskopowe.

Kluczowe zagadnienia
• ChRP definiuje się jako chorobę, która rozwija się, kiedy refluks treści żołądkowej jest przyczyną dokuczliwych objawów i/lub powikłań. U wielu chorych z powikłaniami ChRP, takimi jak zapalenie przełyku, oraz u około 1/3 pacjentów z przełykiem Barretta nie stwierdza się objawów refluksu i zgagi. I odwrotnie - objawy mogą występować u pacjentów nawet wtedy, kiedy stwierdza się nasilenie refluksu o „fizjologicznym” charakterze, a także przy braku uszkodzenia błony śluzowej. Istotne objawy ChRP stają się coraz częstsze i występują przynajmniej raz w tygodniu u 8,8-26% Europejczyków z jednakową częstością u mężczyzn i kobiet.
• Częstotliwość i nasilenie objawów nie pozwalają dokładnie przewidzieć stopnia uszkodzenia przełyku. Jeśli chory na ChRP opisuje również objawy dyspepsji, to należy rozważyć w pierwszej kolejności badania w kierunku obecności Helicobacter pylori lub, jeżeli jest w wieku powyżej 55 lat, bezpośrednio skierować go na gastroskopię - ze względu na ryzyko występowania u takich osób raka żołądka.
• W przypadku przewlekłego kaszlu należy wziąć pod uwagę pozaprzełykową postać ChRP. Choroba przełyku może odpowiadać nawet za 20% przypadków przewlekłego kaszlu. W wytycznych dotyczących tego objawu sugeruje się stosowanie leczenia empirycznego ChRP, obejmującego próbę stosowania leków przeciwrefluksowych przez 3-6 miesięcy. Objawy ChRP występują u ponad 45% chorych na astmę oskrzelową, a stwierdzenie nadżerkowego zapalenia przełyku w endoskopii wiąże się z 50% zwiększeniem prawdopodobieństwa rozpoznania tej choroby.
• ChRP jest czynnikiem ryzyka rozwoju zarówno przełyku Barretta, jak i raka gruczołowego przełyku. Ryzyko wzrasta z czasem trwania ChRP, jej nasileniem oraz częstotliwością epizodów refluksu. Nie należy rutynowo proponować endoskopii w trakcie pierwszej wizyty chorego, chyba że występuje u niego dysfagia lub inne objawy sugerujące obecność raka górnego odcinka przewodu pokarmowego.
• Zaprzestanie palenia i redukcja masy ciała przynoszą poprawę w zakresie objawów ChRP. Standardową częścią postępowania w ChRP jest porada dotycząca zmniejszenia masy ciała. Otyłość brzuszna powoduje ChRP w wyniku podwyższenia ciśnienia śródbrzusznego, co sprzyja refluksowi i rozwojowi przepukliny rozworu przełykowego. Częstość występowania objawów ChRP jest większa o 70% u palaczy tytoniu, którzy palą codziennie od ponad 20 lat.
• U pacjentów z jednoznaczną ChRP w wywiadzie zaleca się terapię empiryczną za pomocą IPP w pełnej dawce przez 4-8 tygodni. W razie nawrotu objawów ponownie wprowadza się leczenie IPP w najmniejszej dawce zapewniającej opanowanie objawów. Chorzy z powikłaniami w postaci przełyku Barretta lub zwężenia przełyku na tle owrzodzeń (nadżerek) trawiennych wymagają długoterminowego leczenia za pomocą IPP w celu zapobiegania nawrotom i zmniejszenia ryzyka progresji zmian do raka. Chorych nieodpowiadających na leczenie IPP należy skierować do specjalisty w celu diagnostyki w kierunku innych niż ChRP przyczyn stwierdzanych u nich objawów.
• W przypadku choroby refluksowej fundoplikację należy wykonywać tylko u starannie wybranych osób. Otyłość jest głównym czynnikiem zwiększonej częstości występowania ChRP. U odpowiednio wybranych chorych należy brać pod uwagę operacje bariatryczne - szczególnie wyłączenie żołądkowe.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post