Guzki krwawnicze i żylaki odbytu

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Guzki krwawnicze i żylaki odbytu

Post autor: admin. med. » 8 paź 2016, o 12:10

dr hab. med. Piotr Wałęga, III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
Skróty: ChH – choroba hemoroidalna
Anatomia, definicje i klasyfikacje

Hemorrhoid pochodzi od greckich słów: haema – krew i rhoos – przepływ. Prawdopodobnie pierwszy użył go w opisie przypadłości Hipokrates ("Corpus Hippocraticum") w 460 roku p.n.e. Intrygujące słowo znane od tysięcy lat w różnych językach (emerods, `ophalim, techorim).1,2 Oznacza anatomiczną strukturę, atawistyczną u człowieka, a istotną dla przeżycia u zwierząt, gdyż uzupełniając aparat zwieraczowy zapobiega niekontrolowanemu oddawaniu gazów (i pozostawianiu śladu zapachowego – przyp. red.). Jest to podśluzówkowy splot tętniczo-żylny nazwany splotem odbytniczym wewnętrznym, utworzony przez końcowe gałęzie tętnicy odbytniczej górnej; splot ten ma połączenie ze splotem zewnętrznym znajdującym się pomiędzy zwieraczem wewnętrznym i zewnętrznym odbytu oraz komunikuje się ze splotem naczyń żylnych podskórnych (splotem odbytniczym dolnym) w otoczeniu szpary odbytu
Guzki krwawnicze, popularnie zwane hemoroidami ma każdy człowiek. W swoim fizjologicznym położeniu znajdują się powyżej linii zębatej, a ich wielkość i lokalizacja w stosunku do linii zębatej i kanału odbytu stanowi podstawę klasyfikacji opracowanej przez Golighera
Klasyfikacja ta obowiązuje od lat 50. XX wieku i jest wciąż aktualna, jednakże poza wypadaniem nie uwzględnia innych objawów związanych z obecnością hemoroidów. Banov w 1985 roku poszerzył klasyfikację Golighera o krwawienie w I stopniu (pozostałe bez zmian).6 Z kolei klasyfikacja według Müllera-Lobecka dzieli stopień IV na IVa (z ostrą zakrzepicą) i IVb (z przewlekłym zwłóknieniem).7 W piśmiennictwie anglojęzycznym objawowe hemoroidy definiuje się za pomocą pojęcia hemorrhoidal disease, a posługiwanie się przez rodzimych specjalistów polskim odpowiednikiem "choroba hemoroidalna" (ChH) jest także uzasadnione i przyjęte.7 W dalszej części niniejszego artykułu określeniu objawów wynikłych z obecności hemoroidów będzie służył właśnie ów termin i skrót ChH. Klasyfikacja Golighera nie uwzględnia także zmian patologicznych w obrębie podskórnego splotu odbytniczego dolnego, określanego również mianem żylaków odbytu. Są one pokryte dobrze unerwionym nabłonkiem płaskim i mogą być źródłem ostrych nagłych dolegliwości bólowych wynikłych z wynaczynienia i podskórnego zakrzepu
Etiopatogeneza choroby hemoroidalnej

Nasilenie i charakter objawów ChH są wypadkową współistnienia kilku czynników. Wynika to ze swoistego układu anatomicznego kanału odbytu stanowiącego aparat zaporowy odpowiedzialny za kontrolę defekacji, którego częścią jest splot naczyniowy zaopatrywany w krew tętniczą końcowymi gałęziami tętnicy odbytniczej górnej dochodzącymi do warstwy podśluzowej i przeszywającymi zwieracz wewnętrzny odbytu najczęściej na godzinach 3:00, 7:00 i 11:00. (w ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej, czyli na plecach). W późniejszych badaniach prowadzonych przez Thomsona ustalono, że lokalizacja ta występuje nie częściej niż w 20–25% przypadków. Gałęzie te prowadzą tętniczą krew do splotu opisanego przez Stelznera jako corpus cavernosum recti (ciało jamiste odbytnicy,
Ma ono charakterystyczną budowę, gdyż nie posiada typowych naczyń włosowatych, a końcowe gałęzie tętnicze poprzez układ zatok przechodzą bezpośrednio w naczynia żylne. U człowieka krwawniczychcorpus cavernosum recti odpowiada za 15–20% spoczynkowego ciśnienia w kanale odbytu.8-10 Pomiędzy warstwą mięśniową okrężną zwieracza zewnętrznego i wewnętrznego odbytu znajduje się warstwa mięśni gładkich o układzie podłużnym, od której odchodzą włókna mięśniowe do warstwy podśluzowej (musculus submucosus ani), opisana już pod koniec XIX wieku przez Kohlrauscha i Treiza. Włókna te przeszywają mięsień zwieracz wewnętrzny, stanowiąc zrąb dla ciała jamistego odbytnicy. Okrężne włókna mięśni gładkich utrzymują je w fizjologicznym położeniu powyżej linii zębatej
Corpus cavernosum recti jest otoczone włóknami kolagenu i elastyny, które umożliwiają repozycję splotu naczyniowego dogłowowo po wypróżnieniu. Struktura elastyny i kolagenu – począwszy od 3. dekady życia – ulega fizjologicznemu starzeniu. Wypełnienie ciała jamistego odbytnicy oraz jego położenie w stosunku do linii zębatej zależy także od aktywności mięśni zwieraczy, zarówno wewnętrznego jak i zewnętrznego, a także dźwigacza odbytu, i zmienia się w odpowiedzi na ich skurcz lub rozkurcz, które z kolei sterowane są poprzez odruch odbytniczo-odbytowy (recto-anal reflex) nadzorowany przez ośrodkowy układ nerwowy. Ten złożony kompleks mięśniowo-naczyniowo-nerwowy umożliwia prawidłową kontrolę defekacji; potocznie nazywa się go guzkami krwawniczymi, hemoroidami czy niesłusznie żylakami wewnętrznymi odbytu.12,13
Tych kilka szczegółów anatomicznych zwraca uwagę na złożoność struktur odpowiedzialnych za fizjologiczną czynność kanału odbytu i posłuży jako podstawa do przedstawienia następujących teorii patogenezy ChH:

1. Teoria naczyniowa. Aigner i wsp. wykazali w badaniach dopplerowskich przepływu naczyniowego znamiennie większą średnicę końcowych rozgałęzień tętnicy odbytniczej górnej u pacjentów z ChH w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Nieco później ten sam autor w oparciu o wyniki badań z użyciem mikroskopu elektronowego opisał strukturę ciała jamistego odbytnicy: są to naczynia połączone przypominającymi zwieracz przewężeniami, reagującymi na różnorakie bodźce, które ułatwiają lub utrudniają napływ i odpływ krwi. Jednocześnie autor przekonuje, że napływ u pacjentów z ChH jest znamiennie większy w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Zatem teoria naczyniowa upatruje przyczyn ChH nie tylko w niewydolności ściany naczyń, ale przede wszystkim w zaburzeniach koordynacji napływu i odpływu w obrębie corpus cavernosum recti.9-11

2. Upośledzenie struktury kolagenu i elastyny. Z wiekiem dochodzi do "starzenia" się kolagenu. Zmienia się proporcja kolagenu typu I do kolagenu typu III, zanikają włókna elastyny. Stosunek kolagenu typu I do typu III w przebiegu ChH wynosi 2, w grupie kontrolnej – 4,6 (p <0,001). Prowadzi to do zmniejszenia elastyczności elementów podporowych ciała jamistego odbytnicy. W efekcie zwiększa się objętość zalegającej krwi i coraz trudniejszy jest powrót guzków krwawniczych po defekacji powyżej linii zębatej. Skutkuje to wypadaniem hemoroidów oraz krwawieniem w trakcie i po defekacji. Nie bez znaczenia jest także wrodzone upośledzenie syntezy kolagenu i elastyny. U chorych z obecnością przepuklin czy upośledzeniem funkcji dna miednicy małej częściej stwierdza się ChH.13,14

3. Nadmierna aktywność zwieraczy odbytu. U osób z ChH stwierdzono znamiennie większe ciśnienie spoczynkowe generowane przez mięsień zwieracz wewnętrzny. Jednak nie ma pewności, czy jest to przyczyna, czy skutek ChH. Jak wspomniano, istnieją fizjologiczne podstawy, by sądzić, że nadmierne napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu utrudnia odpływ krwi z ciała jamistego odbytnicy.15 Często jest to wynikiem współistnienia szczeliny odbytu czy utrudnionego aktu defekacji z powodu zaburzeń koordynacji odbytniczo-odbytowej (choroby układu nerwowego, choroby psychiczne, cukrzyca).

4. Czynniki mechaniczne. Ciąża czy guzy miednicy małej w sposób mechaniczny blokują odpływ z żylnych naczyń hemoroidalnych przez ucisk na naczynia biodrowe. Ponad połowa kobiet w trakcie ciąży cierpi z powodu ChH.

Rozpoznanie i diagnostyka różnicowa

Najczęstsze objawy ChH to:

wypadające guzki krwawnicze
krwawienie z odbytu
dyskomfort
świąd
pieczenie wokół odbytu.

Nierzadko pierwsze objawy są związane z powikłaniami ChH takimi jak:

zakrzepica w uwięźniętych guzkach krwawniczych
zakrzepica w splocie odbytniczym dolnym, czyli w żylakach odbytu
Proces diagnostyczny u chorego z objawami mogącymi odpowiadać ChH jest zwykle daleki od optymalnego. Wynika to z krępujących dla chorego badań, ale także często niefrasobliwości lekarza przy pierwszym kontakcie z pacjentem. Z własnej praktyki, a także w oparciu o doniesienia z piśmiennictwa wnioskuję, że ponad 50% chorych z krwawieniem z odbytu, zanim trafi do gabinetu specjalistycznego, jest leczona czasami kilka–kilkanaście miesięcy bez badania per rectum, nie wspominając o badaniu proktologicznym. Oznacza to realne ryzyko nierozpoznania nowotworu odbytnicy czy stanów zapalnych (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) lub wdrożenia nieadekwatnego leczenia w odniesieniu do stopnia zaawansowania i stanu miejscowego hemoroidów.
Rozpoznanie ChH, określenie jej zaawansowania i decyzja o sposobie leczenia może nastąpić po wykonaniu pełnego badania proktologicznego wraz z anorektoskopią. Kolonoskopia konieczna jest w uzasadnionych przypadkach. Podjęcie leczenia chorego z krwawieniem z odbytnicy bez wykonania badania proktologicznego powinno być traktowane jako błąd w sztuce lekarskiej.

Leczenie zachowawcze

Postępowanie zachowawcze pozwala ograniczyć objawy w I stopniu ChH. Różne metody i leki w formie tabletek, maści czy czopków znane są od wieków, a nawet tysiącleci. W roku 41 n.e. rzymski medyk Dioscorides opisał dobroczynne działanie aloesu u chorych z dolegliwościami hemoroidalnymi. Żyjący w latach 130–200 n.e. Galen, medyk Marka Aureliusza, stosował aloes i pijawki w leczeniu hemoroidów. Zmiana przyzwyczajeń dietetycznych, higienicznych i większa aktywność ruchowa zmniejszają ryzyko wystąpienia ChH. Już w starochińskiej i japońskiej medycynie, aby zmniejszyć napięcie zwieraczy w przypadku dolegliwości hemoroidalnych stosowano akupunkturę lub ignipunkturę (maxibustion), czyli leczenie bodźcem cieplnym. Jak się okazuje, ma to swoje uzasadnienie poparte współczesnymi wynikami badań Schafika i wsp., który opisał odruch relaksacji zwieraczy po zadziałaniu bodźca cieplnego (thermosphincter reflex) (może też tłumaczyć rolę tzw. nasiadówek w łagodzeniu dolegliwości ze strony tego odcinka przewodu pokarmowego – przyp. red.). 16 Z pewnością w początkowym stadium leczenie zachowawcze jest godne polecenia, gdyż zmniejsza świąd, pieczenie i czasami ból. Wciąż sprzeczne są doniesienia dotyczące leczenia flawonoidami. Z pewnością można je traktować jako postępowanie uzupełniające, gdyż w kontrolowanych wieloośrodkowych badaniach wykazano skuteczność diosminy w redukcji objawów ChH.17,18 Krioterapia, metoda Barrona ("gumki") czy skleroterapia są metodami stosowanymi od lat, mającymi na celu zniszczenie guzków hemoroidalnych bez konieczności znieczulenia ogólnego i pobytu w szpitalu.7 Chętnie są stosowane w prywatnych gabinetach proktologicznych. Dają dobre wyniki w II stopniu ChH pod warunkiem poprawności wykonania. Każda z nich jest postępowaniem etapowym, gdyż usiłowanie zaopatrzenia więcej niż jednego guzka hemoroidalnego w trakcie jednego zabiegu to duże ryzyko powikłań bólowych, krwawienia czy zakrzepicy. Jak się okazuje, techniki te znane były od stuleci. Legenda głosi, że św. Fiakr, patron ogrodników i proktologów, cierpiący po ciężkiej pracy z powodu wypadania hemoroidów, doznał cudownego uzdrowienia, siadając i modląc się na zimnym kamieniu.19 Wyraźny odcisk hemoroidów św. Fiakra pozostaje na kamieniu do dziś, a współczesna wersja leczenia zimnem – krioterapia – jest obecnie metodą, która może być stosowana u chorych z pojedynczymi guzkami II stopnia (lub jako leczenie uzupełniające metodą Barrona) albo z niewielkimi guzkami resztkowymi czy nawrotowymi leczonymi innymi metodami zabiegowymi. Krioterapia ze względu na ryzyko powikłań, dolegliwości bólowe i etapowość leczenia nie powinna być obecnie stosowana jako podstawowa metoda postępowania.7 Już w 25 roku p.n.e. Celsus dokonał "podwiązania guzka" u chorego z hemoroidami, a w 5–10 roku n.e. bizantyjscy medycy opisywali podwiązanie szypuły hemoroidu powodujące jego amputację, czyli metodę obecnie powszechnie stosowaną w II stopniu jako podwiązanie guzków krwawniczych sposobem Barrona. Niektórzy w ramach własnych modyfikacji czasami uzupełniają ją krioterapią. Już sam autor metody opisał wtórne krwawienia po zabiegu, a obecnie wiemy, że mogą one dotyczyć nawet 5% chorych. O’Hara a póżniej Russell i Donahue donosili o śmiertelnych powikłaniach septycznych po ligacji metodą Barrona.20 W 1994 roku Bat i wsp. opisali triadę objawów charakterystyczną dla rozpoczynającej się ropowicy w zakresie miednicy małej jako powikłanie po zabiegu Barrona.21 Skuteczność metody zależy od stopnia zaawansowania ChH i wynosi 76% dla stopnia II, 66% dla stopnia III i nie przekracza 20% dla stopnia IV. W stopniu III i IV, czasami także II niezbędne są zabiegi wielokrotnie powtarzane w 3–4-tygodniowych odstępach. Dolegliwości bólowe i uczucie dyskomfortu utrzymujące się nawet do 7 dni od zabiegu dotyczą ponad 30% chorych. Jest to wynikiem zakładania podwiązek pod ograniczoną kontrolą wzrokową, zwykle z pozostawieniem otwartych doprowadzających naczyń tętniczych. Założenie podwiązki w pobliżu linii zębatej skutkuje dolegliwościami bólowymi; nie jest to więc metoda bez wad. Zainteresowanie budzi tak zwane wysokie podwiązanie grubą opaską (high macro-rubber band ligature) 3–4 cm powyżej linii zębatej. Metoda pozwala bezpiecznie "zassać" 3 razy większą objętość guzka z ograniczonym ryzykiem bólu po zabiegu. Stosowana bywa głównie w III stopniu według klasyfikacji Golighera (ryc. 6).22

Leczenie operacyjne

O operacyjnym leczeniu hemoroidów, oczywiście "operacyjnym", w kontekście tamtego okresu, możemy przeczytać w starogreckim, cytowanym już dziele "Corpus Hippocraticum", a ówczesne metody przedstawione poniżej (tekst angielski "On hemorrhoids", Loeb Classical Library Colection) można uznać za pierwowzór współczesnych technik zabiegowych.24,25
Jedną z metod (plan A w opisie Hipokratesa) jest po prostu "zrywanie polipa" jednym palcem. Hipokrates tak radził: "Po umieszczeniu człowieka pomiędzy dwoma okrągłymi kamieniami, na kolanach, badając znajdziesz w pobliżu zamka (odbytu), między pośladkami, uniesienia wypełnione krwią od wewnątrz. Jeśli kłykcia (hemoroid) ma miękki charakter, zerwij ją palcem i nie ma w tym większej trudności niż w skórowaniu owiec. A powinno to być robione bez pacjenta wiedzy, podczas gdy jest on zajęty rozmową". Jeśli usunięcie palcem nie wystarcza, pozostawał plan B – wypalanie! Hipokrates instruował: "Po położeniu pacjenta na plecach, wyprowadź »poduszkę« (hemoroid) pod zamek (zwieracz) palcami najbardziej jak to możliwe, co sprawia, że rozpalone żelazo spali je jak na stosie, aż wyschną. Wypal je wszystkie, żeby żadna część nie pozostała. Poznasz hemoroidy bez trudności, bo wychodzą od wewnątrz jelita ciemne w kolorze winogron. Kiedy żelazo jest przykładane, głowa i ręce pacjenta nie mogą mieszać, ale on sam powinien krzyczeć, bo to spowoduje większą projekcję odbytnicy. Po przeprowadzeniu pieczenia, gotować soczewicę i kąkol i stosować jako okład na pięć lub sześć dni". Zatem plan A odpowiada obecnie wycięciu hemoroidów klasyczną metodą Milligana i Morgana. W niektórych krajach UE oraz w USA jest to zabieg z wyboru w III i IV stopniu zaawansowania ChH.26,27 Doczekał się wielu wariantów, ale tak naprawdę każdy chirurg wprowadza własne modyfikacje techniki zabiegu. Trwają dyskusje, czy podśluzówkowe wycięcie hemoroidów stwarza mniejsze ryzyko dyskomfortu i ryzyka nietrzymania stolca, czy stosując technikę Fergusona (z pierwotnym zszyciem ubytku po wycięciu splotów krwawnicowych – przyp. red.) unikniemy zwężenia i dysfunkcji zwieraczy. Powikłania po chirurgicznym wycięciu hemoroidów zdarzały się i będą się zdarzać. W dużej mierze zależą od doświadczenia operującego. Jednak nawet w ośrodkach referencyjnych zatrzymanie moczu po zabiegu dotyczy ponad 20% chorych, ból pooperacyjny utrzymywać się może nawet kilkanaście dni u ponad połowy chorych, krwawienia – u 6%, zwężenie odbytu – u 1–3%. Ryzyko nawrotu wynosi 20–30%.28-29 Zaburzenia seksualne występują u 40% kobiet poddanych zabiegowi wycięcia hemoroidów.30 Pewną modyfikacją jest zabieg opisany przez Burgarda, określany akronimem MISSH (minimal invasive subanodermale submuköse Hämorrhoidoplastie mit supraanalem Lifting).31 Po podwiązaniu szypuły naczyniowej niewielkim cięciem usuwa się podśluzówkowo splot naczyniowy, nacięcie zamyka się szwem ciągłym. Autorzy podają 99% wyników satysfakcjonujących przy znikomych dolegliwościach bólowych.
Przełomem w technice operacyjnej było opisane przez Longo wycięcie hemoroidów wraz z pierścieniem błony śluzowej z użyciem okrężnego staplera (metoda Longo lub PPH [procedure for prolapse and hemorrhoids]).32 Jednak po początkowo bardzo optymistycznych wynikach, w miarę upływu czasu w większości ośrodków, zwłaszcza w USA, do zabiegu Longo podchodzi się z większą rezerwą. Wynika to z powikłań pozabiegowych zarówno bezpośrednich jak i odległych u ponad 21% chorych. U 5,1% chorych po zabiegu Longo wystąpiły powikłania pooperacyjne takie jak zakrzepica, zaburzenia seksualne, zatrzymanie moczu, krwawienie, nietrzymanie stolca. Ból wymagający długotrwałego leczenia farmakologicznego utrzymywał się u dalszych 3,7%. Rozwinęły się także powikłania śródoperacyjne: krwawienie, rozejście się zespolenia, problemy techniczne, wycięcie pełnej grubości ściany odbytnicy, a u 0,2% – ciężkie powikłania pooperacyjne w postaci przedziurawienia, niedrożności odbytnicy, krwiaka zaotrzewnowego i ropowicy i zgorzeli krocza (Furnier's gangrena).29,30,34 Nie ulega wątpliwości, że metoda Longo wykonana prawidłowo u właściwie zakwalifikowanego chorego jest drogim, lecz prostym i małoinwazyjnym postępowaniem. Szczególnie przydatna jest w przypadku IV stopnia hemoroidów według klasyfikacji Golighera, a także wypadania błony śluzowej odbytnicy współistniejącego z guzkami krwawniczymi. Warunkiem jest jednak przestrzeganie zasad techniki zabiegu. Szwy założone zbyt blisko linii zębatej wywołują dolegliwości bólowe, parcie na stolec i dyskomfort nawet kilka lat po zabiegu. Efthimiadis i wsp. opisali "zespół postaplerowy" u ponad 37% chorych poddanych zabiegowi sposobem Longo.35 Samo pozostawienie zszywek w odbytnicy w pobliżu linii zębatej powoduje gwałtowne parcia, uczucie niepełnego wypróżnienia i obecności ciała obcego.
Współczesne małoinwazyjne metody leczenia choroby hemoroidalnej

Choroba hemoroidalna dotyczy w dużym stopniu ludzi młodych, czynnych zawodowo, niemogących sobie pozwolić na porzucenie aktywnego trybu życia i długotrwałą absencję w pracy. Dlatego też poza efektywnością nowe metody leczenia ChH muszą skrócić czas hospitalizacji do minimum, być relatywnie proste przy małym odsetku powikłań i nawrotów.7,29 Zaproponowana przez Kazumasa Morinagę technika określana akronimem DGHAL (Dopller guided hemorrhoidal artery ligation) ma na celu wybiórcze podkłucie końcowych gałęzi tętnic hemoroidalnych dostępnych w warstwie podśluzowej, doprowadzających krew do corpus cavernosum recti.36 Lokalizacja naczynia tętniczego za pomocą sondy dopplerowskiej umieszczonej na specjalnym proktoskopie pozwala na precyzyjne dokonanie podkłucia. Metoda stosowana jest w II i III stopniu ChH
W oparciu o badanie dopplerowskie Meintjes potwierdza sugerowaną przez Thomsona stałą lokalizację sześciu końcowych naczyń hemoroidalnych (w pozycji litotomijnej – na godzinach 1:00, 3:00, 5:00, 7:00, 9:00, 11:00).37
W grupie 1415 chorych leczonych metodą DGHAL u mniej niż 1% obserwował pozabiegowe krwawienie i u 1% – szczelinę związaną z zabiegiem. W grupie ponad 800 chorych operowanych przeze mnie nie było powikłań śród- ani pozabiegowych. Wyniki dobre i bardzo dobre dla II i III stopnia stwierdza się u prawie 80% operowanych.38 Wątpliwości może budzić stosowanie DGHAL w IV stopniu ChH ze znacznie przerośniętymi fałdami skórnymi. Jednak przekonujące jest stwierdzenie, że podwiązanie naczyń hemoroidalnych skutkuje nie tylko zmniejszeniem objętości guzka krwawniczego, ale – wywołując odczyn zapalny – powoduje bliznę, obkurczenie włókien kolagenu i zmniejszenie wypadających fałdów anodermalnych. Natomiast ich pozostałości można usunąć w znieczuleniu miejscowym, ograniczając w znacznym stopniu pozabiegowe dolegliwości.39-41 Obserwacje, w tym wieloośrodkowe potwierdzają skuteczność plastyki RAR (recto-anal repair) jako uzupełnienie DGHAL w IV i czasami w III stopniu ChH. Plastyka RAR polega na podwieszeniu wypadającego guzka hemoroidalnego za pomocą szwu założonego powyżej linii zębatej
Z mojego doświadczenia wynika, że jest to postępowanie uzasadnione i dające dobry efekt zarówno subiektywny jak i obiektywny. W grupie 500 pacjentów z ChH II stopnia leczonych przeze mnie metodą DGHAL wyniki bardzo dobre i dobre uzyskano u 93%, a u 7% chorych nie nastąpiła poprawa. Zabieg przeprowadza się w trybie ambulatoryjnym, powrót do aktywności zawodowej jest możliwy następnego dnia.38,39
Powikłania pozabiegowe to: krwawienie (<0,5%), zakażenie (<0,5%), zakrzepica i szczelina odbytu (1%). W grupie pacjentów z III stopniem ChH leczonych przeze mnie metodą DGHAL i RAR subiektywną poprawę uzyskano u około 65% chorych. Pozostali wymagali leczenia uzupełniającego lub byli kwalifikowani do zabiegu Milligana i Morgana. Podobnie jak wśród leczonych przeze mnie chorych, tak w przeprowadzonych wieloośrodkowych badaniach obejmujących duże grupy chorych po DGHAL i DGHAL uzupełnionym o RAR nie stwierdzono zaburzeń kontroli defekacji. Badania były poparte oceną manometryczną.39,42,43
Zatem w porównaniu z metodami operacyjnymi DGHAL jest metodą z pewnością obarczoną mniejszym ryzykiem niepowodzeń i praktycznie nie ma ryzyka nietrzymania stolca po zabiegu. Może być zatem zalecana jako efektywne postępowanie zabiegowe w II i III stopniu ChH, także u chorych z przedzabiegowo zmniejszoną wydolnością zwieraczy odbytu. Dyskusyjne jest wykonywanie DGHAL i RAR w IV stopniu ChH. Jednak wielu chorych z obawy przed bólem i ryzykiem nietrzymania stolca nie decyduje się na zalecany klasyczny zabieg. W tej grupie DGHAL uzupełnione o RAR znajduje uzasadnienie i daje zadziwiająco dobre efekty subiektywne.43,44
Okres rekonwalescencji trwa krótko – chory może wrócić do domu w dobie zabiegu (day-surgery) i podjąć szybko czynności zawodowe, brak konieczności znieczulenia ogólnego sprawia, że metoda DGHAL i jej modyfikacje są chętnie akceptowane przez chorych, ale z pewnością nie powinny być stosowane w niespecjalistycznych ośrodkach zatrudniających lekarzy niemających doświadczenia w chirurgii kolorektalnej.

Od lat w celu zamknięcia szypuły naczyniowej guzków krwawniczych stosuje się także inne techniki, takie jak diatermia, fotokoagulacja podczerwienią czy obecnie elektroterapia. Są to metody wielokrotnie opisywane, każda ma swych zwolenników, a próby porównywania wyników i ryzyka powikłań nie zaowocowały jednoznacznymi wnioskami.27 W Polsce popularna i chętnie stosowana jest technika Hemoron. Jej przewaga nad innymi metodami, mimo niewielkiej skuteczności, to małe ryzyko powikłań przy rozsądnym stosowaniu. Ważnym czynnikiem rozwoju ChH jest, jak wspomniano, upośledzenie elastyczności tkanek podporowych dla ciała jamistego odbytnicy. Zatem skoro stosowanie różnych preparatów kolagenu i pochodnych przynosi widoczne efekty w kosmetologii, być może pomocne będą także w proktologii. Trwają badania nad wykorzystaniem fal o częstotliwości radiowej, których zastosowanie daje efekt "remodelingu", czyli odnawiania kolagenu w razie dysfunkcji zwieracza odbytu (tzw. zabieg Secca). W tekście pominięto historyczną obecnie metodę leczenia ChH poprzez wykonanie dywulsji zwieraczy. Metoda zaniechana, w ostatnich latach odżywa w niektórych ośrodkach południowej Europy.45,46 Moim zdaniem rzeczona metoda – ze względu na duże ryzyko trwałego uszkodzenia zwieraczy, zwłaszcza przy brutalnym wykonaniu dywulsji – nie powinna być stosowana. Czasową relaksację lub porażenie zwieracza można uzyskać farmakologicznie (nitraty, blokery kanału wapniowego, toksyna botulinowa) bez ryzyka trwałej dysfunkcji i nietrzymania stolca.27 Analizując wyniki licznych, także wieloośrodkowych publikacji, słuchając wykładów oraz opierając się na własnych doświadczeniach zawodowych, uważam, że ChH jest obecnie powszechną dolegliwością. Powinna być traktowana z równą atencją jak inne choroby cywilizacyjne. Pacjenci często trafiają do przypadkowych gabinetów, w których próbuje się ich leczyć bez przygotowania merytorycznego i sprzętowego. Nie sposób przedstawić jednoznacznego algorytmu doboru właściwego zabiegu. Zaleca się indywidualizację leczenia w zależności od zaawansowania, objawów, oczekiwań pacjenta, jego mentalności i dostępności metod terapeutycznych. Lekarz prowadzący leczenie jest zobowiązany bezwzględnie poinformować pacjenta o możliwych metodach leczenia, ich wynikach, ryzyku powikłań, także tych ciężkich i nieodwracalnych.47-50 Każdy chirurg (bo nie wyobrażam sobie leczenia instrumentalnego w zakresie odbytnicy prowadzonego przez lekarza specjalności niezabiegowej) decydujący się na dokonanie usunięcia hemoroidów, niezależnie jaka metodą, musi znać nie tylko technikę zabiegu, ale także realne ryzyko powikłań i ich trwałych następstw.
Czy można ograniczyć dolegliwości w okresie pozabiegowym?
Dolegliwości i ich nasilenie zależą od techniki zabiegowej i poprawności jej wykonania. Pozabiegowo miejscowo stosowane maści z azotanami, zmniejszając napięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego, ułatwiają wypróżnienia i jednocześnie łagodzą dolegliwości bólowe. Także metronidazol, stosowany miejscowo w postaci ostrzykiwania lub w czopkach, zmniejsza ból pooperacyjny.51-53 Nie ma uzasadnienia stosowanie leków hamujących wypróżnienia. Dla uzyskania długotrwałego efektu relaksującego mięsień zwieracz wewnętrzny niektórzy autorzy wykorzystują toksynę botulinową.54 Ma to uzasadnienie przy współistnieniu ChH ze szczeliną odbytu. Maści z sukralfatem stosowane miejscowo w okresie pooperacyjnym także łagodzą ból i przyspieszają gojenie.55

Hemoroidy na "ostrym dyżurze"

Dolegliwości bólowe związane z uwięźniętymi, zakrzepowo zmienionymi hemoroidami (ryc. 9) są na tyle duże, że wymagają doraźnego postępowania. Mimo że doraźny zabieg chirurgiczny wycięcia zmienionych uwięźniętych hemoroidów obarczony jest większym ryzykiem powikłań, w tym nietrzymania stolca, to większość specjalistów skłania się do przeprowadzenia go w trybie pilnym. Oczekiwanie na ustąpienie ostrego stanu to przedłużający się ból trudny do zniesienia środkami farmakologicznymi.
Zakrzep splotu podskórnego, czyli zakrzepica w żylaku odbytu (p. ryc. 3) powinien być rozwiązany doraźnie, zanim dojdzie do samoistnego przedziurawienia.

Optymalnym wyjściem jest wycięcie zmienionego zakrzepowo żylaka wraz ze słupem hemoroidalnym. Akceptowalnym postępowaniem jest nacięcie i ewakuacja zakrzepu, a tym samym uwolnienie pacjenta od bólu. Nierzadko w codziennej praktyce stykamy się z masywnym krwawieniem z hemoroidów wymagającym doraźnego zaopatrzenia. Metodą z wyboru byłby zabieg DGHAL, jednak zwykle w ramach dyżuru możemy tylko wykonać klasyczne zabiegi hemoroidektomii lub prostego podkłucia szypuły krwawiącego hemoroidu. Czynnikiem ryzyka wystąpienia ostrych dolegliwości hemoroidalnych jest ciąża. Większość autorów skłania się ku postępowaniu zachowawczemu, lecz wobec intensywnego krwawienia nie ma przeciwwskazań do wykonania selektywnej ligacji w znieczuleniu miejscowym.57,58

"Hemoroidy są zmorą życia królów i królowych, szefów państw, rewolucjonistów, generałów i nędzarzy i wszystkich pomiędzy. W dawnych czasach ludzie umierali z powodu krwawienia i zakażenia, także dziś, niewłaściwie leczone lub ignorowane hemoroidy, mogą się stać znacznie bardziej poważną sprawą, niż w rzeczywistości powinny być".

A. Arezzo i wsp.: Surgical management of hemorrhoids. State of the art. Ann. Ital. Chir., 2011

ailana
Przyjaciel
Przyjaciel
Posty: 90
Rejestracja: 15 lis 2016, o 12:48

Re: Guzki krwawnicze i żylaki odbytu

Post autor: ailana » 9 lut 2017, o 10:12

Jest to dość popularny oraz współczesny problem. Zauwazyłam jednak,ze wiele osób wstydzi się właśnie tej dolegliwości oraz nie leczy się. Albo leczy się samodzielnie.

A tak naprawdę jesli odpowiednio wczesnie zastosowaliby odpowiednie leczenie czy też wybrali się do lekarza po leki to mogliby odpowiednio wczesnie sobie z nimi poradzić.

ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post

Kto jest online

Użytkownicy przeglądający to forum: Obecnie na forum nie ma żadnego zarejestrowanego użytkownika i 0 gości