Stosowanie leków dostępnych bez recepty u kobiet w ciąży

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
Asystentka

Stosowanie leków dostępnych bez recepty u kobiet w ciąży

Post autor: Asystentka »

Ponad 90% kobiet w ciąży przyjmuje leki na receptę lub leki dostępne bez recepty (over-the-counter – OTC).1 Chociaż nie przeprowadzono badań z randomizacją, które pozwoliłyby na opracowanie wytycznych dotyczących stosowania leków OTC podczas ciąży, preparaty te, oprócz leków przeciwbólowych, są często przyjmowane przez ciężarne w celu leczenia chorób alergicznych, chorób układów oddechowego i pokarmowego oraz skóry. Wszyscy lekarze mający pod opieką kobiety w wieku rozrodczym powinni być zaznajomieni ze wskazaniami, ryzykiem oraz korzyściami stosowania leków OTC u kobiet w ciąży. Biorąc pod uwagę ograniczone dane dotyczące różnorodnych leków OTC, lekarze powinni uświadamiać kobietom potencjalne ryzyko ich stosowania. Korzystne jest również omawianie z pacjentką wszystkich przyjmowanych przez nią leków OTC podczas wizyty przed planowanym zapłodnieniem oraz każdej innej rutynowej wizyty. W tabeli 2 przedstawiono listę dostępnych online źródeł dokładniejszych informacji na temat stosowania leków OTC przez kobiety w ciąży.

Tabela 1. Główne zalecenia: ocena jakości danych wg systemu SORT
Zalecenie kliniczne Jakość danych Pozycje piśmiennictwa
Leki przeciwhistaminowe I i II generacji prawdopodobnie nie zwiększają ryzyka dla płodu w żadnym trymestrze ciąży. B 5-9
Paracetamol stosowany w monoterapii nie zwiększa ryzyka dla płodu w żadnym trymestrze, a jego stosowanie jest uważane za bezpieczne podczas ciąży. B
28, 31, 32, 35
Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych u kobiet w ciąży wiąże się z potencjalnym ryzykiem. Stosunek korzyści do ryzyka najlepiej określić podczas konsultacji z lekarzem. C 29, 36–39
Antagonistów receptorów H2 i inhibitory pompy protonowej można stosować w każdym trymestrze ciąży bez ryzyka wystąpienia nieprawidłowości u płodu. B 55–58
A – dane spójne i dobrej jakości, ukierunkowane na pacjenta; B – dane niespójne lubo ograniczonej jakości, ukierunkowane na pacjenta; C – opinia większości, dane ukierunkowane na chorobę; zwykła praktyka, opinia eksperta lub opis serii przypadków

Od 1979 roku standardowo stosowana jest 5-literowa klasyfikacja opracowana przez Amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA), umożliwiająca określenie kategorii ryzyka stosowania leków dostępnych na receptę i OTC u kobiet w ciąży (tab. 3).2 W odpowiedzi na ciągłą krytykę niejasnego i zbyt uproszczonego charakteru tego systemu, FDA zaproponował w 2011 roku nową zasadę przyznawania poszczególnych kategorii, zapewniającą uzyskiwanie bardziej szczegółowych informacji na temat bezpieczeństwa stosowania leku w czasie ciąży i ułatwiającą podejmowanie decyzji klinicznych.3 Według nowej zasady informacja o leku jest podzielona na kategorie dotyczące ciąży i karmienia piersią, a w obrębie każdej z nich wyróżnia się podkategorie: podsumowanie ryzyka, znaczenie kliniczne i dane źródłowe. Obecnie stosowane są oba systemy – nowy i 5-literowy (w Polsce stosowany jest system opisowy oraz klasyfikacja literowa – przyp. red.). Wiele leków OTC, które nie są dostępne jako leki na receptę, nie zostało poddanych ocenie bezpieczeństwa stosowania, a co więcej – strona internetowa FDA nie podlega częstemu uaktualnianiu po tym, jak lek otrzymuje wstępną rejestrację. Sprzeczne dane dostępne na licznych stronach internetowych i w bazach danych utrudniają konsultowanie pacjentek. Rozsądnym podejściem wydaje się stosowanie możliwie najmniejszej dawki w możliwie najkrótszym czasie oraz unikanie stosowania leków w I trymestrze (podsumowanie zaleceń: tab. 1 – przyp. red.).
Leki przeciwhistaminowe

Blisko 15% kobiet w ciąży przyjmuje leki przeciwhistaminowe w celu leczenia alergicznego nieżytu nosa lub nudności.4 Badania niezmiennie wykazują brak istotnego ryzyka wystąpienia wad rozwojowych u płodu w przypadku zastosowania leków przeciwhistaminowych I generacji i leki te są uważane za bezpieczne.5-8 Nie wydaje się, aby leki przeciwhistaminowe II generacji, jak loratadyna, cetyryzyna oraz feksofenadyna, zwiększały całkowite ryzyko dla płodu. W 4 badaniach (n = 1290) nie stwierdzono znaczącego ryzyka dla płodu w przypadku stosowania cetyryzyny,5,9 a w jednym (n = 1700) wykazano nieco zwiększoną częstość występowania spodziectwa w przypadku stosowania loratadyny; nie zostało to jednak potwierdzone w innych badaniach (n = 2147).5,8 W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach stwierdzono związek przyjmowania feksofenadyny ze zwiększoną częstością wczesnych poronień, ale nie prowadzono takich badań u ludzi. Feksofenadyna jest metabolitem terfenadyny, którą wycofano z rynku w 1998 roku z powodu ryzyka kardiotoksyczności. Badania (n = 2195) nad bezpieczeństwem stosowania terfenadyny podczas ciąży nie wykazały znaczącego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u ludzi.5

Tabela 3. Kategorie bezpieczeństwa stosowania leków podczas ciąży według Amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków
Kategoria Definicja
A Badania z grupą kontrolną przeprowadzone u ciężarnych nie wykazały istnienia ryzyka dla płodu w I trymestrze ciąży, nie udowodniono ryzyka w późniejszych trymestrach, a możliwość uszkodzenia płodu wydaje się znikoma.
B Badania na zwierzętach nie wykazały istnienia ryzyka dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u kobiet w ciąży lub badania na zwierzętach wykazały działanie niepożądane (inne niż zmniejszenie płodności), którego nie potwierdzono w badaniach z grupą kontrolną przeprowadzonych u kobiet w I trymestrze ciąży (i nie ma dowodów na istnienie ryzyka w późniejszych trymestrach).
C Badania na zwierzętach wykazały działania niepożądane dla płodu (teratogenne, powodujące obumarcie zarodka lub inne) i nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną u ciężarnych lub nie przeprowadzono badań na zwierzętach i z udziałem kobiet. Leki powinno się podawać tylko wówczas, gdy potencjalna korzyść przewyższa możliwe ryzyko dla płodu.
D Istnieją dowody na zwiększone ryzyko dla płodu ludzkiego, ale można zaakceptować zastosowanie leku, jeśli korzyści przewyższają ryzyko (np. kiedy lek trzeba zastosować w sytuacji zagrożenia życia lub w przypadku poważnej choroby, w której leczeniu nie można wykorzystać bezpieczniejszych leków lub są one nieskuteczne).
X Badania przeprowadzone na zwierzętach lub u ludzi wykazały nieprawidłowości u płodu w wyniku zastosowania leku, lub istnieją oparte na doświadczeniu dowody na ryzyko dla płodu, jak również ryzyko zastosowania leku u ciężarnej zdecydowanie przewyższa potencjalne korzyści. Lek jest przeciwwskazany u kobiet, które są w ciąży lub mogą zajść w ciążę.
Informacje z 2. pozycji piśmiennictwa

Dane na temat bezpieczeństwa leków przeciwhistaminowych podawanych miejcowo u kobiet w ciąży są ograniczone do pojedynczego badania dotyczącego stosowanej do worka spojówkowego feniraminy (lek w tej postaci jest niedostępny w Polsce – przyp. red.), która razem z nafazoliną wchodzi w skład kilku złożonych leków OTC. Nie zaobserwowano istotnych wad rozwojowych u płodów 831 kobiet, które przyjmowały lek w I trymestrze ciąży. 5 Nie uzyskano danych dotyczących innych leków przeciwhistaminowych do użytku zewnętrznego, takich jak kremy przeciwświądowe. Jest jednak mało prawdopodobne, by ich podawanie wiązało się ze znaczącym ryzykiem dla płodu, ponieważ leki te nie wchłaniają się do krwi. Bezpieczeństwo stosowania leków przeciwhistaminowych u kobiet w ciąży podsumowano w tabeli 4.10-16
Leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa

Blisko jedna na 4 ciężarne szuka ulgi w przypadku uczucia zatkania nosa spowodowanego infekcją górnych dróg oddechowych, alergicznym nieżytem nosa albo częstą dolegliwością zwaną ciążowym nieżytem nosa.4 Nie ustalono bezpieczeństwa doustnego stosowania fenylefryny przez kobiety w ciąży. Dane, które pochodzą sprzed około dekady (n = 2730), ujawniły zwiększone ryzyko wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych (ryzyko względne [relative risk – RR]: 0,6–1,2) oraz wad rozwojowych oka, ucha i małych wad kończyn (RR: 2,7) w wyniku stosowania fenylefryny podczas ciąży.11,12,17 Na podstawie starszych badań kohortowych (n = 1724), które nie wykazały znaczącej teratogenności pseudoefedryny, uważano ją wcześniej za lek o małym ryzyku dla kobiet w ciąży.12 Jednak bezpieczeństwo stosowania pseudoefedryny podano w wątpliwość po przeprowadzonych ostatnio badaniach kliniczno-kontrolnych, w których obserwowano niewielki związek pomiędzy przyjmowaniem tego leku i wystąpieniem wad wrodzonych u płodu, takich jak wytrzewienie, atrezja jelita cienkiego oraz mikrosomia połowy twarzy.12,17-20 Badania były ograniczone przez małą liczebność próby, analizę retrospektywną oraz możliwość istnienia czynników zakłócających, takich jak błąd odtwarzania przeszłości. Zaobserwowano ryzyko wystąpienia wad przegrody międzykomorowej oraz wad rozwojowych kończyn w przypadku stosowania leków zmniejszających przekrwienie błony śluzowej, ale wyników tych nie potwierdzono.17,21,22

Tabela 4. Bezpieczeństwo stosowania przez kobiety w ciąży dostępnych bez recepty leków przeciwhistaminowych, zmniejszających przekrwienie błony śluzowej nosa oraz wykrztuśnych
Lek Grupa leków Kategoria bezpieczeństwa leków stosowanych podczas ciążya Przenikanie przez łożysko Stosowanie podczas ciąży
difenhydramina lek przeciwhistaminowy I generacji (nieselektywny) / przeciwwymiotny B tak możliwe działanie oksytocynopodobne w przypadku stosowania dużych dawek
bromfeniramina lek przeciwhistaminowy I generacji (nieselektywny) C BD ograniczone dane
chlorfeniramina lek przeciwhistaminowy I generacji (nieselektywny) C BD lek z wyboru
feniramina lek przeciwhistaminowy stosowany w okulistyce/lek zmniejszający przekrwienie bony śluzowej (feniramina 0,3%/nafazolina 0,025%) C BD ograniczone dane; prawdopodobnie małe ryzyko w przypadku ograniczonego zastosowania
cetyryzyna lek przeciwhistaminowy II generacji (selektywny, nie wywiera działania sedatywnego) B BD akceptowana alternatywa dla leków I generacji
loratadyna lek przeciwhistaminowy II generacji (selektywny, nie wywiera działania sedatywnego) B BD akceptowana alternatywa dla leków I generacji
feksofenadyna lek przeciwhistaminowy II generacji (selektywny, nie wywiera działania sedatywnego) C BD brak danych z badań przeprowadzonych u ludzi; badania na zwierzętach wskazują na pewne ryzyko
fenylefryna sympatykomimetyczny lek zmniejszający przekrwienie bony śluzowej C takb nie określono bezpieczeństwa; powinno się unikać stosowania w I trymestrze
pseudoefedryna sympatykomimetyczny lek zmniejszający przekrwienie błony śluzowej C BD dostępna jedynie w aptekach; możliwy związek z wytrzewieniem, atrezją jelita cienkiego oraz mikrosomią połowy twarzy; powinno się unikać stosowania w I trymestrze
gwajafenezyna lek wykrztuśny C BD nie określono bezpieczeństwa; powinno się unikać stosowania w I trymestrze
dekstrometorfan nienarkotyczny lek przeciwkaszlowy C BD przypuszczalnie bezpieczny podczas ciąży
a Oparta na definicjach kategorii ryzyka stosowania leków u kobiet w ciąży Amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) (tab. 3) oraz na danych pochodzących z innych źródeł.
b Na podstawie danych z badań przeprowadzonych na zwierzętach oraz badań z udziałem kobiet z ciążą donoszoną.11,12
Informacje z 10.–16. pozycji piśmiennictwa
BD – brak danych

W 2 badaniach (n = 5400) wykazano zmniejszone ryzyko porodu przedwczesnego, małej urodzeniowej masy ciała oraz zagrażającego porodu przedwczesnego u kobiet stosujących podczas ciąży różne leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej.23,24 Przeprowadzono tylko kilka badań dotyczących bezpieczeństwa miejscowego podawania (do nosa i oczu) tych leków, a żadne z nich nie wykazało zwiększonego ryzyka dla płodu.6,19,20 Ogólnie rzecz biorąc, dostępne dane sugerują, że podczas ciąży, szczególnie w I trymestrze, leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej (oraz preparaty złożone) powinno się stosować oszczędnie, jednak konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań. Zawierające 0,9% roztwór NaCl preparaty w aerozolu podawane donosowo oraz plastry na nos ułatwiające oddychanie są bezpieczną alternatywą spośród leków OTC do leczenia zatkanego nosa. Bezpieczeństwo stosowania leków zmniejszających przekrwienie błony śluzowej u kobiet w ciąży podsumowano w tabeli 4.10-16
Leki wykrztuśne i przeciwkaszlowe

Niewiele badań poświęcono ocenie stosowania podczas ciąży leków do leczenia kaszlu. Wykazano słaby związek pomiędzy przyjmowaniem leku wykrztuśnego – gwajafenezyny – a wystąpieniem u płodów wad cewy nerwowej oraz przepukliny pachwinowej. Jednak nie uzyskano wystarczających danych, aby określić bezpieczeństwo stosowania tego leku podczas ciąży. Rozsądne może być unikanie gwajafenezyny w I trymestrze, chyba że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko.25 Bezpieczeństwo stosowania leków wykrztuśnych u kobiet w ciąży podsumowano w tabeli 4.10-16 Dekstrometorfan jest nienarkotycznym przeciwkaszlowym izomerem kodeiny. W badaniach na zarodkach kurzych wykazano jego działanie teratogenne, jednak badanie epidemiologiczne przeprowadzone u ludzi i mniejsze badanie z grupą kontrolną nie wykazały zwiększonego ryzyka wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych w przypadku jego stosowania.26
Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe

Nie przeprowadzono prospektywnych badań z randomizacją, na podstawie których można by określić bezpieczeństwo stosowania paracetamolu, ibuprofenu i naproksenu u kobiet w ciąży. Przynajmniej 2/3 kobiet przyjmuje paracetamol podczas ciąży, a połowa z nich – w I trymestrze.1,4,27 Wyniki badań przeprowadzonych na zwierzętach sugerują, że paracetamol może zmniejszać średnicę przewodu tętniczego, ale warunki eksperymentalne tych badań uniemożliwiają ekstrapolację ich wyników na ludzi.28 W nowszych badaniach oceniano związek przewlekłego stosowania przez ciężarne paracetamolu z ryzykiem tetralogii Fallota, ale nie wykazano jednoznacznej korelacji.29 Istnieją sprzeczne dane na temat ryzyka wystąpienia wytrzewienia, białaczki i astmy w związku ze stosowaniem paracetamolu.30 W przeprowadzonym w Danii prospektywnym badaniu populacyjnym (n = 88 142) stwierdzono współczynnik ryzyka dla wystąpienia wad wrodzonych wynoszący 1,01 u 26 424 kobiet, które przyjmowały paracetamol w I trymestrze ciąży.31 W przedłużonej obserwacji populacji objętej tym badaniem współczynnik ryzyka wystąpienia wnętrostwa wyniósł 1,38, ale tylko w przypadku ponad 4-tygodniowego regularnego stosowania leku w I i II trymestrze.32 W innych nowszych badaniach kohortowych szukano możliwego związku pomiędzy stosowaniem paracetamolu a występowaniem zespołu nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi oraz innych zaburzeń hiperkinetycznych.33,34

W National Birth Defects Prevention Study (NBDPS) analizowano dane dotyczące 16 110 dzieci w USA, które były narażone wewnątrzmacicznie na działanie paracetamolu; nie wykazano zwiększonego ryzyka wad wrodzonych w związku ze stosowaniem tego leku. U kobiet przyjmujących paracetamol w celu leczenia choroby przebiegającej z gorączką wykazano zmniejszone ryzyko różnych wad twarzoczaszki i wytrzewienia. Paracetamol może działać protekcyjnie, ponieważ gorączka zwiększa ryzyko wystąpienia tych wad.35 Opis serii 300 przypadków przedawkowania paracetamolu u ciężarnych nie ujawnił zwiększonego ryzyka wrodzonych wad rozwojowych, zgonu wewnątrzmacicznego bądź poronień samoistnych, niezależnie od trymestru ciąży. W 6. tygodniu życia u dzieci nie stwierdzono choroby wątroby ani nerek.28 W wielu badaniach analizuje się stosowanie paracetamolu łącznie z innymi środkami wykorzystywanymi w leczeniu przeziębienia, a nie w monoterapii, co utrudnia ustalenie związku przyczynowo-skutkowego. Na podstawie dostępnych informacji na temat stosowania paracetamolu nie stwierdzono ryzyka dla płodu, zatem lek ten w monoterapii jest bezpieczny w każdym trymestrze, szczególnie w pojedynczej dawce i niestosowany przewlekle.

W metaanalizie dotyczącej stosowania kwasu acetylosalicylowego (acetylsalicylic acid – ASA) w I trymestrze ciąży nie wykazano zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych poza wytrzewieniem (OR: 2,37).36,37 Wczesne przyjmowanie ASA w okresie zapłodnienia lub w pierwszych kolejnych tygodniach ciąży nie zwiększa ryzyka poronienia samoistnego.38 ASA został poddany szeroko zakrojonym badaniom jako lek stosowany w wielu przewlekłych chorobach u kobiet w ciąży, takich jak choroba zakrzepowo-zatorowa, zespół antyfosfolipidowy czy stan przedrzucawkowy. W III trymestrze ciąży może istnieć ryzyko ograniczenia wewnątrzmacicznego wzrastania płodu oraz krwotoku płodowego lub matczynego. Ogólnie rzecz biorąc, należy unikać stosowania ASA podczas organogenezy oraz w III trymestrze ciąży, chyba że jest przepisywany przez lekarza w szczególnych przypadkach, a pacjentka rozumie ryzyko i korzyści związane z leczeniem.

W niedawno przeprowadzonym badaniu stwierdzono, że ani ibuprofen, ani naproksen stosowane w pierwszych 6 tygodniach ciąży nie zwiększały ryzyka wystąpienia poronienia samoistnego.38 W przeprowadzonym w Szwecji badaniu dotyczącym przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) we wczesnej ciąży ogólnie nie wykazano zwiększonego ryzyka wad wrodzonych. Jednak powiązano stosowanie naproksenu z wystąpieniem rozszczepu wargi i podniebienia, a stosowanie wszystkich NLPZ – z powstaniem strukturalnych wad serca.39 Nowsze dane ujawniły potencjalny związek stosowania NLPZ z występowaniem całkowitego przełożenia wielkich pni tętniczych szczególnie w I trymestrze ciąży.29 Nie zaleca się przyjmowania NLPZ w III trymestrze ciąży z powodu ryzyka przedwczesnego zamknięcia się przewodu tętniczego i następowego pierwotnego nadciśnienia płucnego u noworodka. Ponieważ wiadomo, że indometacyna powoduje małowodzie i opóźnienie porodu, zakłada się, że przyjmowanie dostępnych bez recepty NLPZ wiąże się z takim samym ryzykiem. Chociaż ogólnie nie zaleca się stosowania NLPZ podczas ciąży, kobiety mogą je przyjąć nieświadomie w wielu lekach złożonych dostępnych bez recepty. Kobiety w ciąży mogą stosować NLPZ, w tym ASA, przez dłuższy czas jedynie ze szczególnych wskazań medycznych. Bezpieczeństwo stosowania leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych u kobiet w ciąży podsumowano w tabeli 5.10-16
Preparaty ziołowe i suplementy diety

Preparaty ziołowe są stosowane podczas ciąży w celu leczenia nudności, objawów ze strony układu oddechowego, zakażeń dróg moczowych, bólu oraz innych objawów ogólnych.40 Zgromadzono jednak niewiele danych pochodzących z badań przeprowadzonych u ludzi, które odnosiły się do bezpieczeństwa przyjmowania preparatów ziołowych przez kobiety w ciąży. ,,The Dietary Supplement Health and Education Act” z 1994 roku zobowiązuje producentów do upewnienia się co do bezpieczeństwa stosowania suplementów diety przed rozpoczęciem ich sprzedaży. Jednak FDA nie prowadzi rejestracji suplementów diety, podejmując działania jedynie w przypadku, kiedy wykryto, że wprowadzony do sprzedaży preparat może być niebezpieczny.41 Do 2000 roku preparaty ziołowe nie były włączane do NBDPS. Według podanalizy NBDPS 10,9% kobiet stosuje podczas ciąży preparaty ziołowe, najczęściej miętę pieprzową, wyciąg z żurawiny, herbatki ziołowe, imbir, rumianek, jeżówkę (Echinacea), żeń-szeń, liść maliny oraz preparaty przęśli (Ephedra).42

Ponieważ nie przeprowadzono badań u ludzi, ogólnie nie zaleca się stosowania dziurawca przez kobiety w ciąży.42,43 Jeżówkę można przyjmować zewnętrznie lub doustnie. Badanie obejmujące 112 kobiet, które stosowały preparaty jeżówki w I trymestrze ciąży, nie wykazało zwiększonego ryzyka wad wrodzonych.44 Złocień maruna stosowany w profilaktyce migreny hamuje agregację płytek krwi i produkcję prostaglandyn i jest przeciwwskazany w czasie ciąży. Wiele preparatów ziołowych, jak bylica, Caulophyllum thalictroides, pluskwica groniasta, gorzknik kanadyjski, szyszkojagoda, niepokalanek pospolity, ruta oraz olej z mięty polnej, to środki naskurczowe lub poronne i nie powinny być przyjmowane w czasie ciąży.45 Stosowanie przęśli, według relacji pacjentek powszechne podczas ciąży, wiąże się znacząco z powstawaniem wad wrodzonych. Zgodnie z danymi z NBDPS stosowanie przęśli wykazuje związek z występowaniem bezmózgowia (OR: 2,8).46

Wykazano korelację między stosowaniem innych preparatów wywołujących zmniejszenie masy ciała zawierających przęśl lub niezawierających tej substancji a występowaniem przełożenia wielkich naczyń typu d i stenozy aortalnej.46 Glukozamina była stosowana przez kobiety z bolesnym zapaleniem stawów i wydaje się środkiem bezpiecznym. W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w grupie 54 kobiet stwierdzono tylko jedną dużą wadę wrodzoną u płodu kobiety z grupy przyjmującej glukozaminę, co było porównywalne z wyjściowym wpółczynnikiem częstości wad wrodzonych; nie odnotowano różnicy w ryzyku zgonu wewnątrzmacicznego, poronienia, porodu przedwczesnego czy zachorowania na inne choroby u matki.47 Imbir jest powszechnie stosowany w I trymestrze i można go znaleźć w niektórych preparatach witaminowych przyjmowanych podczas ciąży. Chociaż istniały obawy, że jego stosowanie może zwiększać ryzyko poronienia samoistnego lub porodu przedwczesnego, nie potwierdzono tego w badaniach przeprowadzonych na zwierzętach. W 2 przeglądach systematycznych wykazano, że imbir zmniejsza nasilenie nudności związanych z ciążą bardziej niż placebo i tak samo skutecznie jak witamina B6. Jego wpływ na wymioty jest mniej pewny. Nie zaobserwowano działań niepożądanych u matki ani rozwijającego się płodu.45,48 Imbir jest jedynym suplementem diety, którego stosowanie można zalecać na podstawie badań przeprowadzonych u ludzi.45,48

Kremy do stosowania zewnętrznego

Leki przeciwgrzybicze do stosowania zewnętrznego są powszechnie używane przez kobiety w ciąży w celu leczenia zapalenia pochwy i sromu. Imidazole i nystatyna to preparaty dobrze przebadane, a ich stosowanie podczas ciąży uważa się za bezpieczne.49-51 Imidazole wchłaniają się do krwi w różnym stopniu – od 1% w przypadku mikonazolu do 10% w przypadku klotrimazolu. Nystatyna wchłania się w znikomym stopniu. Terbinafina jest dostępna bez recepty w postaci 1% kremu – nie przeprowadzono badań nad tą postacią leku, jednak jego postać doustna należy do kategorii B bezpieczeństwa leków u kobiet w ciąży.51

Tabela 5. Bezpieczeństwo stosowania przez kobiety w ciąży dostępnych bez recepty leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych
Lek Grupa leków Kategoria bezpieczeństwa leków stosowanych podczas ciążya Przenikanie przez łożysko Stosowanie podczas ciąży
paracetamol nienarkotyczny lek przeciwbólowy/przeciwgorączkowy B tak lek z wyboru
kwas acetylosalicylowy lek przeciwbólowy/przeciwgorączkowy C w I i II trymestrze, D w III trymestrze tak powinno się unikać stosowania podczas ciąży,chyba że jest to konieczne ze szczególnych wskazań
naproksen przeciwbólowy NLPZ B w I i II trymestrze, D w III trymestrze tak powinno się unikać stosowania w III trymestrze
ibuprofen przeciwbólowy NLPZ C w I i II trymestrze, D w III trymestrze tak powinno się unikać stosowania w III trymestrze
a Oparta na definicjach kategorii ryzyka stosowania leków u kobiet w ciąży amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) (tab. 3) oraz na danych pochodzących z innych źródeł.
Informacje z 10.–16. pozycji piśmiennictwa
NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

Jedynym dostępnym bez recepty kremem do stosowania zewnętrznego zawierającym kortykosteroid jest 1% preparat hydrokortyzonu. Zakres wchłaniania preparatu do krwi wynosi 1–7%, w zależności od miejsca stosowania i stanu skóry.42 Chociaż zewnętrzne podawanie silnie działających kortykosteroidów może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem w czasie ciąży, łagodnie działające postacie OTC uważa się za bezpieczne. Jak w każdym przypadku stosowania steroidów, zaleca się podawanie jak najmniejszej dawki przez możliwie najkrótszy okres.52 W badaniach obejmujących mniejsze grupy kobiet nie wykazano związku między stosowaniem przeciwbakteryjnej bacytracyny a wystąpieniem wad wrodzonych u płodu.53 Nie przeprowadzono badań odnoszących się do bezpieczeństwa stosowania nadtlenku benzoilu podczas ciąży, jednak wziąwszy pod uwagę jego ograniczone wchłanianie (do 5%), można przypuszczać, że ryzyko jest minimalne.42 Generalnie stosowanie miejscowo leków przeciwgrzybiczych, przeciwbakteryjnych i kremów ze steroidami dostępnych bez recepty jest bezpieczne.
Leki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego i leki przeciwbiegunkowe

Zgaga występuje nawet u 80% ciężarnych pod koniec III trymestru. Leki zobojętniające kwas żołądkowy zawierające glin, wapń czy magnez są często uważane za leki pierwszego wyboru u kobiet w ciąży. Jednak stosowane w dużych dawkach leki z tej grupy zawierające wapń mogą spowodować zespół mleczno-alkaliczny (Burnetta),54 a zawierające glin mogą być neurotoksyczne. Wybiórczych antgonistów receptora histaminowego H2 stosowano we wszystkich trymestrach ciąży, nie stwierdzając efektów teratogennych. W metaanalizie dotyczącej 2398 kobiet przyjmujących antagonistę receptora H2 oszacowano OR dla wrodzonych wad rozwojowych na 1,14.55

Inhibitory pompy protonowej stały się ostatnio dostępne bez recepty. Chociaż potencjalna teratogenność omeprazolu budzi obawy, w wielu dużych badaniach kohortowych wykazano jego bezpieczeństwo w przypadku stosowania przed zapłodnieniem i w I trymestrze ciąży.56 W metaanalizie dotyczącej 1530 niemowląt poddanych działaniu inhibitorów pompy protonowej (w okresie prenatalnym) OR dla wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych wyniósł ogólnie 1,12, a w przypadku samego omeprazolu 1,17. Nie wykazano zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego czy poronienia samoistnego.57 W innym badaniu dotyczącym stosowania inhibitorów pompy protonowej w I trymestrze ciąży (n = 5082) OR dla wystąpienia wad wrodzonych wyniósł 1,10. Inhibitory pompy protonowej i antagonistów receptora H2 uważa się za leki bezpieczne w czasie ciąży.58

Biegunka i zaparcia u kobiet w ciąży występują często. Powinno się unikać stosowania preparatów zawierających bizmut, olej mineralny oraz olej rycynowy. Bizmut sam w sobie jest bezpieczny, ale ryzyko jego stosowania w postaci salicylanu jest takie samo jak kwasu acetylosalicylowego.59 W badaniu obejmującym 89 kobiet nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych w konsekwencji stosowania loperamidu, ale wykazano jego związek z mniejszą masą ciała dzieci.60 Jednak w przeprowadzonym później badaniu dotyczącym 638 kobiet, OR dla wystąpienia wrodzonych wad rozwojowych w związku ze stosowaniem loperamidu wyniósł 1,43. Chociaż American Gastroenterological Association uznaje loperamid za lek o małym ryzyku, w miarę możliwości powinno się unikać jego stosowania, dopóki nie będą dostępne dalsze doniesienia.59,61 Sole przeczyszczające mogą spowodować zatrzymanie sodu i powinny być rzadko stosowane.62 Glikol polietylenowy 3350 wchłania się do krwi w minimalnym stopniu i chociaż nie przeprowadzono badań, uważany jest za lek z wyboru w leczeniu przewlekłych zaparć.59,62 Bezpieczeństwo stosowania leków zobojętniających sok żołądkowy, leków przeciwbiegunkowych i przeczyszczających u kobiet w ciąży podsumowano w tabeli 6.10-16

Tabela 6. Bezpieczeństwo stosowania przez kobiety w ciąży dostępnych bez recepty leków zmniejszających kwaśność soku żołądkowego, przeciwbiegunkowych oraz przeczyszczających
Lek Grupa leków Kategoria bezpieczeństwa leków stosowanych podczas ciążya Przenikanie przez łożysko Stosowanie podczas ciąży
cymetydyna selektywny antagonista histaminy, bloker receptorów H2 B tak możliwe słabe działanie antyandrogenowe (obserwowane tylko w badaniach na zwierzętach)
famotydyna selektywny antagonista histaminy, bloker receptorów H2 B tak ograniczone dane z badań przeprowadzonych u ludzi
nizatydyna selektywny antagonista histaminy, bloker receptorów H2 B tak ograniczone dane z badań przeprowadzonych u ludzi
ranitydyna selektywny antagonista histaminy, bloker receptorów H2 B tak może być bardziej preferowana niż cymetydyna do przewlekłego stosowania
omeprazol inhibitor pompy protonowej Cb tak większość danych z badań przeprowadzonych u ludzi wskazuje na bezpieczeństwo stosowania podczas ciąży
wodorotlenek glinu lek zobojętniający sok żołądkowy nieokreślona BD uważany za bezpieczny w czasie ciąży; ryzyko neurotoksyczności w przypadku stosowania dużych dawek
węglan wapnia lek zobojętniający sok żołądkowy nieokreślona tak lek z wyboru; ryzyko wystąpienia zespołu Burnetta w przypadku stosowania dużych dawek
wodorotlenek magnezu/węglan magnezu lek zobojętniający sok żołądkowy nieokreślona BD uważany za bezpieczny w czasie ciąży; magnez może spowodować tokolizę w późnej ciąży, ale ryzyko to nie dotyczy preparatów dostępnych bez recepty
simetykon (w monoterapii lub wchodzący w skład złożonego preparatu zawierającego leki zobojętniające kwas żołądkowy) lek przeciw wzdęciom C nie ograniczone dane; nie wchłania się do krwi, jest zatem uważany za bezpieczny w czasie ciąży
zasadowy salicylan bizmutawy lek przeciwbiegunkowy C BD niewystarczające dane; ze względu na komponentę salicylową powinno się unikać stosowania podczas ciąży,szczególnie w II i III trymestrzec
loperamid lek przeciwbiegunkowy C BD ograniczone dane z badań przeprowadzonych u ludzi; kwestionowany związek z wadami sercowo-naczyniowymi
olej mineralny lek przeczyszczający, zmiękczający stolec C nie (nie wchłania się) powinno się unikać stosowania podczas ciąży; może interferować z wchłanianiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczachd
olej rycynowy lek przeczyszczający/oksytocynopodobny X BD powinno się unikać stosowania podczas ciąży; możliwe powikłania u matki i płodu
glikol polietylenowy 3350 osmotyczny lek przeczyszczający C BD lek z wyboru w leczeniu przewlekłych zaparć
a Oparta na definicjach kategorii ryzyka stosowania leków u kobiet w ciąży amerykańskiego Urzędu ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) (tab. 3) oraz na danych pochodzących z innych źródeł.
b Inhibitory pompy protonowej zostały zaklasyfikowane przez FDA jako grupa leków, włącznie z esomeprazolem, rabeprazolem i lanzoprazolem, do kategorii B, głównie na podstawie przeprowadzonych na zwierzętach badań, które nie wskazały na żadne ryzyko dla płodu; dane z badań przeprowadzonych u ludzi są ograniczone.
c Hydrolizuje w przewodzie pokarmowym do soli bizmutu i salicylanu sodu. Salicylan sodu nie jest uważany za lek hamujący działanie płytek krwi, jak kwas acetylosalicylowy; jednak biorąc pod uwagę obawy związane z możliwą toksycznością dla płodu przewlekłego działania kwasu salicylowego, rozsądne jest unikanie stosowania w drugiej połowie ciąży.
d American Gastroenterological Association zaleca unikanie stosowania, przypuszczalnie z powodu ryzyka koagulopatii i krwawienia u noworodka wynikającego z zaburzeń wchłaniania matczynej witaminy K.
Informacje z 10.–16. pozycji piśmiennictwa
BD – brak danych

Streszczenie

Wiele ciężarnych przyjmuje leki dostępne bez recepty, chociaż nie przeprowadzono badań z randomizacją, które pozwoliłyby na opracowanie wytycznych dotyczących ich stosowania podczas ciąży. Większość uzyskanych danych pochodzi z badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych. W 1979 roku Amerykański Urząd ds. Żywności i Leków rozpoczął przegląd wszystkich leków dostępnych na receptę i bez recepty, aby określić kategorie ryzyka ich stosowania przez kobiety w ciąży. W tej grupie pacjentek leki dostępne bez recepty stosowane są przede wszystkim w celu leczenia chorób alergicznych, chorób układu oddechowego, układu pokarmowego oraz skóry, jak również w ramach leczenia przeciwbólowego. Paracetamol przyjmuje 65% kobiet w ciąży, a jego stosowanie uważa się ogólnie za bezpieczne w każdym trymestrze. Ciężarne powszechnie stosują również leki na przeziębienie – takie krótkoterminowe postępowanie po I trymestrze ciąży uznaje się za bezpieczne. Bez recepty dostępnych jest obecnie wiele leków przeznaczonych do leczenia chorób układu pokarmowego. Nie wykazano znaczącego wpływu antagonistów receptora H2 i inhibitorów pompy protonowej na płód. Niesteroidowe leki przeciwzapalne generalnie nie są zalecane dla kobiety w ciąży, szczególnie w okresie organogenezy i w III trymestrze. Uzyskano jeszcze mniej danych na temat indywidualnego przyjmowania ziołowych suplementów diety. Uważa się, że imbir jest bezpieczny i skuteczny w leczeniu nudności u ciężarnych. Na podstawie badań, którymi objęto małe grupy kobiet, oraz wcześniejszej praktyki, za bezpieczne uznaje się kremy do użytku zewnętrznego. Stosowanie wszystkich leków dostępnych bez recepty powinno się omawiać z pacjentkami, a skutki występujących objawów należy zrównoważyć z ryzykiem i korzyściami wynikającymi ze stosowania każdego z nich. Z powodu powiększającego się rynku leków dostępnych bez recepty uzasadnione jest prowadzenie formalnych badań, które umożliwiłyby pacjentkom podjęcie bezpiecznej i świadomej decyzji dotyczącej zastosowania takich leków podczas ciąży.
Komentarz

dr n. med. Jarosław Woroń
Zakład Farmakologii Klinicznej i Katedry Farmakologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków

Omawiana praca porusza niezwykle istotny problem, jakim jest bezpieczeństwo stosowania leków u pacjentek ciężarnych. Z dostępnych statystyk wynika, że większość kobiet w ciąży przyjmuje leki i suplementy diety, nie zawsze zdając sobie sprawę ze związanych z tym zagrożeń. Co więcej, dane na temat bezpieczeństwa stosowania leków w tym okresie pochodzą głównie z badań, w których uczestniczyła mała grupa pacjentek i nie zawsze oceniano czynniki środowiskowe i aspekty farmakogenetyczne, choć czynniki te wydają się mieć coraz większe znaczenie.

Zasada stosowania leków zarówno w okresie ciąży, jak i karmienia piersią powinna być jasna: leki można przyjmować tylko wtedy, gdy są niezbędne, a ryzyko ich podania jest znacząco mniejsze od wynikających z tego korzyści. Niestety w przypadku leków dostępnych bez recepty zasadę tę trudno wyegzekwować z uwagi na wszechobecne reklamy, a także pseudoporady i niesprawdzone teorie dostępne w internecie, których implementacja może powodować znaczące zagrożenie dla ciężarnej. Moim zdaniem kobieta ciężarna nie powinna stosować samodzielnie żadnych leków ani suplementów diety. W przypadku pewnych dolegliwości, które nie wymagają natychmiastowej konsultacji lekarza, może doraźnie zastosować dostępny bez recepty lek, ale postępowanie to nie może mieć charakteru długotrwałego. Sytuacja komplikuje się jeszcze bardziej u ciężarnych, u których występują choroby współistniejące wymagające przyjmowania innych leków, ponieważ wiąże się to z trudnym do oszacowania ryzykiem, stanowiącym konsekwencję niekorzystnych interakcji lek–lek czy lek– suplement diety.

Problematyczne w praktyce klinicznej są również sytuacje, gdy nie uzyskano danych na temat bezpieczeństwa stosowania określonego leku u ludzi, a dane z badań na zwierzętach wskazują na istniejące ryzyko. Nie można w sposób bezrefleksyjny przenosić danych pochodzących z badań eksperymentalnych do praktyki klinicznej.

W przypadku dolegliwości, które mogą być łagodzone przez zastosowanie leków dostępnych bez recepty, należy wybierać leki o ustalonym bezpieczeństwie. I tak, spośród leków przeciwhistaminowych bezpieczne w ciąży wydają się leki klasyczne, tzw. I generacji. Ich bezpieczeństwo nie wynika najprawdopodobniej z istotnych różnic farmakodynamicznych względem nowych leków przeciwhistaminowych, ale opiera się głównie na długiej klinicznej praktyce stosowania, co umożliwia zebranie odpowiedniej liczby danych. Warto również pamiętać, że leki te wykazują istotny klinicznie efekt cholinolityczny, co czyni je również skutecznymi w leczeniu nudności i wymiotów u ciężarnych. Także z uwagi na swoje działanie przeciwhistaminowe i cholinolityczne leki przeciwhistaminowe I generacji wchodzą w skład dostępnych bez recepty leków złożonych stosowanych w objawowym leczeniu przeziębienia i grypy. Warto pamiętać, że wspomniane leki złożone zawierają dodatkowo α1-mimetyki (fenylefryna, pseudoefedryna), które mogą zaburzać krążenie łożyskowe; istnieją także doniesienia o ich możliwym niekorzystnym wpływie na płód. W przypadku nieżytu nosa z uczuciem zatkania dopuszczalne jest krótkotrwałe (1–2 dni) miejscowe stosowanie ksylometazoliny lub oksymetazoliny w postaci kropli do nosa. Warto jednak pamiętać, że skuteczność podawanych miejscowo α1-mimetyków u ciężarnych może być ograniczona przez działanie progesteronu.

W trakcie całej ciąży w przypadku dolegliwości bólowych i/lub gorączki dopuszczalne jest stosowanie paracetamolu oraz drotaweryny w razie bólu o charakterze kolki. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, w leczeniu bólu nie zaleca się stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych w I i III trymestrze ciąży, natomiast w II trymestrze można podawać w razie konieczności ibuprofen do dawki dobowej 600 mg oraz diklofenak do dawki dobowej 75 mg (po wykluczeniu przeciwwskazań krążeniowych).

Z leków mukolitycznych i mukokinetycznych w trakcie ciąży można bezpiecznie stosować ambroksol, bromheksynę oraz acetylocysteinę. Spośród leków przeciwkaszlowych można podawać leki powlekające pochodzenia roślinnego (prawoślaz, dziewanna), aczkolwiek ich skuteczność jest krótkotrwała i zbliżona do placebo. Można zalecić również krótkotrwałe przyjmowanie butamiratu, natomiast dekstrometorfan i kodeina nie powinny być lekami pierwszego wyboru w tej grupie pacjentek. Co więcej, wiele publikacji zwraca uwagę na fakt, że z uwagi na swój profil farmakokinetyczno-farmakodynamiczny kodeina nie powinna być stosowana u ciężarnych. W czasie ciąży nie należy podawać leków zawierających w swoim składzie wyciągi z podbiału.

W zakresie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego w przypadku zgagi zaleca się stosowanie ranitydyny lub inhibitorów pompy protonowej. Nie są natomiast zalecane leki z grupy antacida zawierające sole wapnia lub glinu z uwagi na ryzyko występowania działań niepożądanych. Spośród leków przeczyszczających należy unikać preparatów o działaniu drażniącym, w szczególności antrachinonów, a także wyciągów z kory kruszyny. Nie należy także podawać bisakodylu.

W przypadku biegunki bezpieczne są preparaty o działaniu adsorbującym i ściągającym – smektyn dwuoktanościenny, tabletki z kory dębu czy białczan tanniny.

Istotny problem stanowi również przyjmowanie w okresie ciąży leków ziołowych, których rejestracja wiąże się z długotrwałą praktyką stosowania i dla których na ogół nie przeprowadzono badań klinicznych. Leki roślinne są uważane przez pacjentów, i co gorsza także przez profesjonalistów medycznych, za całkowicie bezpieczne. W okresie ciąży nie zaleca się przyjmowania leków i przetworów roślinnych zawierających w swoim składzie żeń-szeń, podbiał, wyciągi z miłorzębu japońskiego czy jałowca. Należy także ograniczyć stosowanie olejków eterycznych z powodu ich potencjalnego działania drażniącego.

W razie konieczności miejscowego stosowania leków w postaci maści, kremów lub żelu należy wybierać preparaty o minimalnej biodostępności ogólnoustrojowej.

W czasie ciąży należy unikać przyjmowania suplementów diety z uwagi na brak monitorowania bezpieczeństwa, a co za tym idzie, niemożność uzyskania danych o ich bezpieczeństwie. Warto pamiętać, że w okresie tym dochodzi do zmian w farmakokinetyce leków, co może również wpływać na ryzyko występowania działań niepożądanych.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post