Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia u osób poddawa

Schorzenia i wady układ krążenia, układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie tętnicze, choroby tętnic i żył
Asystentka

Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia u osób poddawa

Post autor: Asystentka »

Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia u osób poddawanych zabiegom stomatologicznym
dr n. med. Grzegorz Goncerz, Katedra Anatomii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Konsultował: dr hab. n. med. Tomasz Hryniewiecki prof. IK, Klinika Wad Nabytych Serca, Instytut Kardiologii w Warszawie

Jak cytować: Goncerz G.: Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia u osób poddawanych zabiegom stomatologicznym. Med. Prakt. Stomatol., 2016; 3: 70–72

Skróty: AHA – American Heart Association, ESC – European Society of Cardiology, IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia, NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence
Podstawowe informacje o chorobie

1) Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) rozwija się w wyniku zakażenia wsierdzia, najczęściej zastawek serca, ale także zakażenia dużych naczyń, połączeń naczyniowych lub ciał obcych w sercu (np. elektrod kardiostymulatora).
2) Najczęstszą przyczyną IZW jest zakażenie bakteryjne (paciorkowcowe ~40%, gronkowcowe ~40%). W Polsce stwierdza się około 3000 zachorowań rocznie.
3) Początkowe objawy zwykle są nieswoiste (gorączka, dreszcze, złe samopoczucie, utrata masy ciała). W przebiegu choroby dochodzi między innymi do uszkodzenia zastawek serca (najczęściej mitralnej lub aorty), tworzenia wegetacji bakteryjnych oraz zatorów obwodowych do różnych narządów, zwłaszcza ośrodkowego układu nerwowego.
4) Rozpoznanie IZW jest wskazaniem do hospitalizacji i dożylnej antybiotykoterapii. Niemal połowa chorych wymaga leczenia operacyjnego. Ryzyko zgonu zależy między innymi od etiologii, lokalizacji zmian, powikłań i chorób współistniejących. Średnio wynosi około 30%.
Wytyczne dotyczące profilaktyki

W 2015 roku European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association (AHA) i National Institute for Health and Care Excellence (NICE) opublikowały aktualizację wytycznych (odpowiednio z 2009, 2007 i 2008 r.) postępowania w IZW.1-4 ESC podtrzymało swoje stanowisko, ograniczające wskazania do antybiotykowej profilaktyki IZW przed zabiegami stomatologicznymi jedynie do chorych obciążonych dużym ryzykiem, a NICE nadal w ogóle nie zaleca takiej profilaktyki.
Teoretyczną przesłanką do szerokiego zalecania profilaktycznego stosowania antybiotyków przed inwazyjnymi procedurami stomatologicznymi jest wywoływanie przez takie zabiegi bakteriemii, która może być przyczyną IZW, zwłaszcza u osób predysponowanych. Taki związek potwierdzono w badaniach na zwierzętach, ale przy wielokrotnie większej bakteriemii niż występuje po zabiegach stomatologicznych.5 Może zachodzić także u ludzi, choć istnieją co do tego wątpliwości.6 Ryzyko zachorowania na IZW u osób bez istotnych czynników ryzyka jest bardzo małe (~2,2/100 000 zabiegów stomatologicznych bez profilaktyki antybiotykowej),7 a w kilku badaniach w ogóle nie wykazano związku między zabiegami stomatologicznymi a ryzykiem IZW.8-11 Przejściowa bakteriemia występuje powszechnie przy codziennych czynnościach, takich jak mycie zębów czy przestrzeni międzyzębowych, a nawet żucie gumy. Dlatego też zarówno sens, jak i potencjalna korzyść wynikająca z profilaktycznego stosowania antybiotyków mogą być niewielkie (~1,5 przypadku IZW na 100 000 zabiegów mniej w osłonie antybiotykowej)7 albo wątpliwe.6 Nie przeprowadzono również żadnego badania z randomizacją dotyczącego skuteczności antybiotykowej profilaktyki IZW i nie należy się go spodziewać między innymi ze względu na dużą liczbę osób, które musiałyby być do niego włączone.

W tych rozważaniach należy uwzględnić także ryzyko wystąpienia działań niepożądanych antybiotyków. Ryzyko anafilaksji okazało się znacznie mniejsze niż początkowo przypuszczano – nie potwierdzono dotychczas zgonu z powodu profilaktycznego stosowania amoksycyliny, jednak profilaktyka klindamycyną może się wiązać z nieco większym, ale nadal małym ryzykiem zgonu (1 osoba w ciągu 3 lat – dane dotyczą Wielkiej Brytanii), a istotnym powikłaniem jest zakażenie Clostridium difficlile.12,13 Nie bez znaczenia jest także możliwość pojawienia się lekooporności przy szerokim stosowaniu antybiotyków.
Jak zamieniła się zapadalność na IZW od chwili ograniczenia wskazań do profilaktyki

W większości opublikowanych badań po publikacji wytycznych ograniczających wskazania do profilaktyki IZW (ESC i AHA) nie stwierdzono zwiększenia zapadalności na IZW ani zwiększenia liczby hospitalizacji z tego powodu albo zwiększenie było niewielkie i nie należy go wiązać z ograniczeniem profilaktyki.14,15 Natomiast w opublikowanym rok temu badaniu wykazano zmniejszenie o 88% częstości stosowania profilaktyki antybiotykowej w Wielkiej Brytanii (świadczące o dość powszechnym przestrzeganiu przez lekarzy dentystów zaleceń NICE) i jednoczesne zwiększenie zapadalności na IZW w ciągu 5 lat.16 Wzrost ten przewyższył spodziewany trend i jeśli te dane są prawdziwe, to niestosowanie profilaktyki antybiotykowej zbiegło się z dodatkowymi 419 (95% CI: 117–743) przypadkami zachorowania na IZW rocznie. Nie wiadomo jednak, czy rzeczywiście istnieje taki związek przyczynowo-skutkowy, nie ma też danych bakteriologicznych. Prawdopodobną przyczyną tego niewielkiego zwiększenia zapadalności na IZW była przede wszystkim zwiększająca się liczba procedur inwazyjnych, ale także zwiększenie się liczby osób narażonych – starzenie się populacji, większa przeżywalność chorych na choroby sercowo-naczyniowe, a także lepsze raportowanie i rozpoznawanie samej choroby.17,18
U kogo stosować profilaktykę IZW?

NICE podtrzymała jednak swoje zalecenie niestosowania profilaktyki antybiotykowej IZW niezależnie od ryzyka, a ESC na podstawie tych samych danych nadal zaleca ją jedynie u osób obciążonych dużym ryzykiem, poddawanych zabiegom inwazyjnym. Jak z tego wybrnąć? Jak poprzednio,19 proponuję postępowanie zgodne ze stanowiskiem ESC (i AHA), czyli stosowanie profilaktyki antybiotykowej IZW tylko u osób obciążonych dużym ryzykiem, stanowiących około 0,5% populacji (tab.), tj.:
1) z jakąkolwiek sztuczną zastawką, także wszczepioną metodą przezcewnikową, lub z jakimkolwiek sztucznym materiałem użytym do naprawy zastawki serca (np. pierścieniem albo klipsem brzeg do brzegu)
2) po przebytym IZW
3) z wrodzoną wadą serca:
a) każdą siniczą
b) każdą po naprawie z użyciem sztucznego materiału, który wprowadzono chirurgicznie albo przezskórnie, do 6 miesięcy od wykonania zabiegu, a w razie przetrwałego, resztkowego przecieku lub niedomykalności zastawkowej – do końca życia i tylko przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi wymagających manipulacji w okolicy dziąsła (w tym przed skalingiem) albo w okolicy okołowierzchołkowej zęba (w tym przed leczeniem kanałowym) lub związanych z przerwaniem ciągłości błony śluzowej jamy ustnej (tab.).1

Antybiotykami z wyboru są amoksycylina lub ampicylina (w dawce 2 g u dorosłych i 50 mg/kg mc. u dzieci), alternatywnie cefaleksyna (2 g u dorosłych i 50 mg/kg mc. u dzieci), cefazolina albo ceftriakson (1 g u dorosłych i 50 mg/kg mc. u dzieci), a u osób uczulonych na penicyliny – klindamycyna (600 mg u dorosłych i 20 mg/kg mc. u dzieci) (tab.).

Tabela. Profilaktyka antybiotykowa infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) wg wytycznych European Society of Cardiology (ESC) 2015a
u kogo?
tylko u osób obciążonych dużym ryzykiem, tj.:
1) z jakąkolwiek sztuczną zastawką serca, także wszczepioną metodą przezcewnikową, lub z jakimkolwiek sztucznym materiałem użytym do naprawy zastawki serca
2) po przebytym IZW
3) z wrodzoną wadą serca:
a) każdą siniczą
b) każdą po naprawie z użyciem sztucznego materiału, który wprowadzono chirurgicznie lub przezskórnie, do 6 mies. od wykonania zabiegu, a w razie przetrwałego, resztkowego przecieku albo niedomykalności zastawkowej – do końca życia
przed jakimi zabiegami?
tylko przed inwazyjnymi zabiegami stomatologicznymi wymagającymi manipulacji w okolicy dziąsła (w tym przed skalingiem) lub w okolicy okołowierzchołkowej zęba (w tym przed leczeniem kanałowym) albo związanymi z przerwaniem ciągłości błony śluzowej jamy ustnej
który antybiotyk?
1 dawka antybiotyku 30–60 min przed zabiegiem p.o. lub i.v.
1) osoby bez alergii na penicylinę
– amoksycylina lub ampicylina 2 g u dorosłych i 50 mg/kg mc. u dziecib
2) osoby z alergią na penicylinę
– klindamycyna 600 mg u dorosłych i 20 mg/kg mc. u dzieci
a zalecenia klasy IIa/C (dane postępowanie należy rozważyć / uzgodniona opinia ekspertów)
b alternatywnie cefaleksyna i.v. 2 g u dorosłych i 50 mg/kg mc. u dzieci, cefazolina lub ceftriakson i.v. 1 g u dorosłych i 50 mg/kg mc. u dzieci

Podaje się jedną dawkę antybiotyku doustnie lub dożylnie 30–60 minut przed zabiegiem. Należy zaznaczyć, że jest to zalecenie słabe – IIa/C (dane postępowanie należy rozważyć / uzgodniona opinia ekspertów).
Nie zaleca się zatem profilaktyki antybiotykowej IZW u chorych z chorobą zastawek własnych, z zastawkową (dwupłatkową zastawką aorty, wypadaniem płatka zastawki mitralnej) lub inną niesiniczą wrodzoną wadą serca, z kardiostymulatorem lub wszczepialnym kardiowerterem-defibrylatorem (implantable cardioverter-defibrillator – ICD), po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych („bypassów”) lub stentów do tętnic wieńcowych ani w przypadku zabiegów nieinwazyjnych – nakłuć w celu znieczulenia miejscowego w obrębie tkanek niezakażonych, leczenia próchnicy powierzchownej, usuwania szwów, wykonywania RTG zębów, zakładania, dopasowywania lub usuwania protez ruchomych i aparatów albo pierścieni ortodontycznych lub po wyrznięciu się zębów stałych ani po urazie obejmującym błonę śluzową jamy ustnej.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post