Rak jelita grubego w stadium rozsiewu.

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
Asystentka

Rak jelita grubego w stadium rozsiewu.

Post autor: Asystentka »

Rak jelita grubego w stadium rozsiewu. Wytyczne ESMO (2016)
Leczenie chorych na raka jelita grubego w stadium rozsiewu. Podsumowanie aktualnych (2016) wytycznych European Society for Medical Oncology (ESMO)
16.03.2017
Artykuł redakcyjny na podstawie: ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer
E. Van Cutsem, A. Cervantes, R. Adam i wsp.
Annals of Oncology, 2016; 0: 1–37, doi:10.1093/annonc/mdw235

Opracował: lek. Maksymilian Kruczała
Konsultowała: dr n. med. Ida Cedrych, Klinika Nowotworów Układowych i Uogólnionych, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie
Zobacz komentarz Konsultantki.

Skróty: 5-Fu – 5-fluorouracyl, CAP – kapecytabina, CEA – antygen rakowo-płodowy, CRC – rak jelita grubego, DPD – dehydrogenaza dihydropirymidynowa, EGFR – receptor naskórkowego czynnika wzrostu, ESMO – European Society for Medical Oncology, HIPEC – dootrzewnowa chemioterapia perfuzyjna w hipertermii, mCRC – rak jelita grubego w stadium rozsiewu, LAT – miejscowe leczenia ablacyjne, MMR – system naprawy błędnie sparowanych zasad azotowych, MSI – niestabilność mikrosatelitarna, OMD – choroba w stadium ograniczonego rozsiewu, PET– obrazowanie techniką pozytonowej tomografii emisyjnej, PFS – czas do progresji choroby, OS – czas przeżycia całkowitego, RR – odsetek odpowiedzi na leczenie, SBRT – radioterapia stereotaktyczna, TK – obrazowanie techniką tomografii komputerowej, UGT1A1 – polipeptyd A1 UDP glukoronosyltransferazy 1, USG – ultrasonografia

Wprowadzenie
Artykuł ten zawiera podsumowanie opublikowanych niedawno wytycznych przygotowanych przez zespół ekspertów powołanych przez European Society for Medical Oncology (ESMO). Zakres tematyczny pełnej wersji wytycznych, które ukazały się w „Annals of Oncology”1 oraz na stronie internetowej ESMO, obejmuje postępowanie z chorymi na raka jelita grubego w stadium rozsiewu (metastatic colorectal cancer – mCRC). W nawiasach kwadratowych podano klasyfikację mocy przesłanek naukowych oraz siłę zaleceń opracowaną na podstawie odpowiedniej klasyfikacji sporządzonej pierwotnie przez Infectious Diseases Society of America dla United States Public Health Service Grading System2 (tab. 1.). W tym opracowaniu redakcyjnym krótko podsumowano wybrane elementy aktualnej wersji wytycznych ESMO, uporządkowane według poszczególnych obszarów tematycznych: diagnostyki molekularnej i wykorzystania biomarkerów.

Tabela 1. Kategorie jakości dowodów i siły zaleceń (na podstawie Infectious Diseases Society of America – United States Public Health Service Grading System)
Jakość dowodów
I Dowody oparte na wynikach co najmniej jednego prawidłowo zaplanowanego badania klinicznego z randomizacją i grupą kontrolną (małe ryzyko błędu) lub metaanalizy poprawnie przeprowadzonych badań klinicznych o jednorodnych grupach chorych.
II Dowody oparte na wynikach badań klinicznych z randomizacją małej liczby chorych lub dużych badań klinicznych, co do których istnieje podejrzenie złej metodologii (bias) lub metaanalizie takich badań klinicznych lub badań z heterogennymi grupami chorych.
III Dowody oparte na wynikach prospektywnych badań kohortowych.
IV Dowody oparte na wynikach badań kohortowych lub badań kliniczno-kontrolnych.
V Dowody oparte na badaniach bez grup kontrolnych, opisach przypadków klinicznych, opinii ekspertów.
Siła zalecenia
A Silne dowody naukowe świadczące o skuteczności postępowania i znacznej korzyści klinicznej, zdecydowanie uzasadniające postępowanie.
B Silne lub pośrednie dowody naukowe świadczące o skuteczności postępowania, ale z ograniczoną korzyścią kliniczną, uzasadniające postępowanie.
C Niewystarczające dowody naukowe w zakresie skuteczności lub korzyści z postępowania mniejsze w porównaniu z ryzykiem lub jej powikłaniami, kosztami – stosować opcjonalnie.
D Dowody naukowe pośredniej jakości przemawiające przeciw postępowaniu z uwagi na jego nieskuteczność lub powikłania.
E Silne dowody naukowe przemawiające przeciwko postępowaniu z uwagi na jego nieskuteczność lub powikłania.

Zalecenia
Diagnostyka molekularna oraz rola biomarkerów
1. Materiał histopatologiczny powinien być utrwalany w 10% buforowanym roztworze formaliny (4% roztwór formaldehydu) [jakość przesłanek V, siła zalecenia A].
2. Czas utrwalania powinien się mieścić w przedziale 6–48 godzin.3 [IV, A].
3. Materiał służący do oceny stężeń biomarkerów powinien być skrawany tuż przed wykonaniem badania [IV, A]. Główną rolę w całym procesie odgrywa patomorfolog, który może wykonywać badanie we własnym laboratorium lub przesłać materiał do badania w innym, akredytowanym ośrodku.
4. W każdym przypadku doświadczony patomorfolog powinien dokonać oceny preparatów i wybrać materiał najbardziej odpowiedni do oceny biomarkerów [IV, A].
5. Materiał musi zawierać odpowiednią ilość komórek nowotworowych;4 jest to szczególnie istotne w przypadku oceny mutacji RAS, gdyż zbyt mały odsetek komórek nowotworowych może prowadzić do uzyskania wyników fałszywie ujemnych5,6. Z tego powodu, w celu zwiększenia odsetka komórek nowotworowych (>50%) w preparacie, zaleca się odpowiednie opracowanie materiału przed ekstrakcją DNA [III, A].

Mutacja RAS
1. Do badania obecności mutacji RAS używa się materiału pochodzącego z guza pierwotnego lub przerzutu w wątrobie [III, A]. Inne pochodzenie materiału (np. z przerzutu w węźle chłonnym lub w płucu) można dopuścić jedynie wówczas, gdy materiał z ogniska pierwotnego lub przerzutu w wątrobie nie jest dostępny [II, B].
2. Oznaczenia mutacji RAS należy wykonać u wszystkich pacjentów w momencie rozpoznania mCRC [I, A]. Mutacja RAS ma ujemną wartość predykcyjną w odniesieniu do leczenia chorych na mCRC za pomocą przeciwciał skierowanych przeciwko receptorowi dla naskórkowego czynnika wzrostu (epidermal growth factor receptor – EGFR). Dlatego oznaczenie to jest konieczne przed rozpoczęciem terapii cetuksymabem lub panitumumabem [I, A].
3. Wynik badania mutacji RAS powinien obejmować co najmniej:

KRAS – eksony 2, 3 i 4 (kodony 12, 13, 59, 61, 117, 146) oraz
NRAS – eksony 2,3 i 4 (kodony 12, 13, 59, 61, 117).


4. Czas oceny mutacji od momentu otrzymania materiału do uzyskania wyniku nie może przekraczać 7 dni roboczych. Wymaga to odpowiedniego zaplecza logistycznego i właściwej, sformalizowanej współpracy z odpowiednimi, akredytowanym laboratoriami.

Mutacja BRAF
1. Mutacja BRAF (prawie zawsze V600E) występuje u 8–12% chorych na mCRC. U 2/3 spośród nich guz umiejscowiony jest w prawej części jelita grubego, częściej występują przerzuty w otrzewnej i pozaregionalnych węzłach chłonnych, a rzadziej w płucu.7
2. Obecność mutacji BRAF ma silną negatywną wartość prognostyczną (mediana całkowitego czasu przeżycia 10,4 miesiąca w porównaniu z 34,7 miesiąca w przypadku nieobecności mutacji tego genu).7
3. Mutację BRAF należy oceniać jednocześnie z mutacją RAS, aby ocenić rokowanie oraz jako czynnik stanowiący potencjalnie kryterium naboru do badań klinicznych [I, B].

Niestabilność mikrosatelitarna
1. Tylko 4–8% wszystkich chorych na mCRC charakteryzuje się niestabilnością mikrosatelitarną (microsatellite instability – MSI); dostępne dane na temat wartości predykcyjnej i/lub prognostycznej MSI w odniesieniu do chorych na mCRC są obecnie niewystarczające.8-10 Ostatnio sugeruje się, że zaburzenia systemu naprawy błędnie sparowanych zasad azotowych (mismatch repair – MMR) mają wartość predykcyjną w odniesieniu do przewidywania korzyści z leczenia chorych na mCRC za pomocą tak zwanych inhibitorów punktów kontrolnych (np. pembrolizumab).11
2. Badanie obecności MSI może pomóc klinicystom w prowadzeniu poradnictwa genetycznego oraz ma silną wartość predykcyjną w odniesieniu do leczenia chorych za pomocą inhibitorów punktów kontrolnych [I, B].

Tabela 2. Kryteria złego rokowania pacjentów chorych na RJG z przerzutami w wątrobie według Fong i wsp.22
pierwotne zajęcie węzłów chłonnych
czas do wystąpienia przerzutów (od rozpoznania) <12 miesięcy
liczba przerzutów w wątrobie >1
rozmiar największego przerzutu w wątrobie >5 cm
stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) >200 ng/ml

Inne oznaczenia
1. Głównym enzymem biorącym udział w metabolizmie 5-fluorouracylu (5-Fu) i kapecytabiny (CAP) jest dehydrogenaza dihydropirymidynowa (dihydropyrimidine dehydrogenase – DPD). Obniżona aktywność tego enzymu skutkuje występowaniem ciężkich działań niepożądanych u leczonych za pomocą 5-Fu.12 Ocena aktywności DPD przed rozpoczęciem chemioterapii opartej na 5-Fu/CAP jest możliwa, jednak nie jest zalecana rutynowo [II, D].
2. Polimorfizm polipeptydu A1 UDP glukoronosyltransferazy 1 (UGT1A1) może być związany ze zwiększoną toksycznością irynotekanu.13,14 Badanie fenotypu UGT1A1 należy wykonać u pacjentów, u których podejrzewa się niedobór UGT1A1 (np. przy niskich wartościach bilirubiny sprzężonej) oraz u pacjentów, u których planuje się leczenie dużymi dawkami irynotekanu (>180 mg/m2/dawkę) [III, C].15
3. Obecnie w ramach rutynowej praktyki klinicznej nie zaleca się wykonywania oznaczeń ekspresji ERCC1 (excision repair cross-complementation group 1) [III, D] i aktywności syntazy tymidylanowej [II, D]. Nie ma obecnie przesłanek aby rutynowo oznaczać liczbę krążących komórek nowotworu (circulating tumor cells – CTC) ani też podstaw do powszechnego stosowania tak zwanych „płynnych biopsji” (liquid biopsy).

Miejscowe leczenie ablacyjne łącznie z metodami chirurgicznymi oraz postępowanie w stadium ograniczonego rozsiewu
1. Należy podkreślić, że w kilku badaniach obserwacyjnych wykazano poprawę wyników leczenia chorych na raka jelita grubego, jeśli prowadzono je w ramach zespołów wielodyscyplinarnych.16,17

Ograniczony rozsiew choroby
1. Chorobę o ograniczonym zasięgu rozsiewu (oligometastatic disease – OMD) definiuje się zazwyczaj jako obecność przerzutów odległych w 2 (maksymalnie 3) narządach (przede wszystkim trzewnych), gdy łączna liczba przerzutów jest nie większa niż 5 (wyjątkowo dopuszcza się odstępstwa od tego kryterium).
2. Leczenie systemowe jest standardem postępowania w przypadku OMD i powinno być pierwszą częścią każdej strategii terapeutycznej. Wyjątek mogą stanowić niektórzy pacjenci z pojedynczymi przerzutami w płucu lub wątrobie.

Miejscowe techniki ablacyjne
1. W grupie chorych z OMD można rozważyć zastosowanie miejscowych technik ablacyjnych (local ablative treatment – LAT) w celu zniszczenia ognisk choroby, potencjalnie możliwe jest zastosowanie u nich leczenia o założeniu radykalnym. 20–50% pacjentów, u których uda się wykonać resekcję R0, uzyskuje wieloletnie przeżycie lub nawet wyleczenie18.
2. Dokonując wyboru konkretnej metody LAT należy wziąć pod uwagę umiejscowienie ognisk choroby, założony cel postępowania, możliwe powikłania leczenia oraz czynniki zależne od pacjenta, takie jak wiek, choroby współistniejące itp. [IV, B].

Wycięcie przerzutu w wątrobie
1. Przerzuty CRC w wątrobie uważa się za „technicznie” resekcyjne w przypadku, gdy możliwe jest ich doszczętne wycięcie z zachowaniem co najmniej 30% resztkowej objętości wątroby (lub jeśli stosunek wskaźnika masy kikuta wątroby do masy ciała jest >0,5; [np. >350 g kikuta wątroby w przypadku osoby o masie ciała 70 kg).19-21
Tradycyjne kryteria „onkologiczne” resekcyjności to: liczba przerzutów w wątrobie, obecność lub podejrzenie rozsiewu w innych narządach oraz ocena punktowa według jednej z wielu opracowanych skal (np. skali Fonga, tab. 2.).22

Diagnostyka obrazowa
1. Planując diagnostykę obrazową należy dostosować wykonywane badania obrazowe do zamierzonego postępowania leczniczego; nie zaleca się stosowania wszystkich dostępnych metod u wszystkich pacjentów [V, B].
2. Obrazowanie należy rozpocząć od tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej oraz jamy brzusznej i miednicy. W przypadku niejasności, których nie rozwiało to badanie, należy następnie – w zależności od umiejscowienia podejrzanych zmian – zlecić ultrasonografię (USG), obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego (MR) lub pozytonową tomografię emisyjną (positron emission tomography – PET) sprzężoną z TK (PET/TK) [IV, B].

Leczenie chorych z pierwotnie resekcyjnymi przerzutami w wątrobie
1. Podejmując decyzję odnośnie do rozpoczęcia przedoperacyjnego leczenia systemowego chorych z omawianej w tym rozdziale grupy, należy wziąć pod uwagę zarówno techniczne kryteria resekcyjności, jak i ogólne czynniki rokownicze [IV, B].

W przypadku niebudzącej wątpliwości resekcyjności przerzutów i korzystnych czynników rokowniczych, przedoperacyjna chemioterapia może nie być niezbędna, a rozpoczęcie leczenia od operacji jest uzasadnione [I, C, konsensus >75%].
W przypadku zmiany technicznie resekcyjnej, przy niejasnych lub prawdopodobnie niekorzystnych czynnikach rokowniczych, leczenie należy rozpocząć od chemioterapii (schemat FOLFOX lub CAPOX, 3 miesiące leczenia przed operacją i 3 miesiące po operacji23,24) [I, B, konsensus >75%]. W leczeniu tej grupy chorych nie powinno się stosować leków ukierunkowanych molekularnie [II, E].
W przypadku, w którym trudno jednoznacznie ocenić resekcyjność, a czynniki rokownicze nie są jednoznacznie korzystne lub niekorzystne, należy rozważyć zastosowanie leczenia okołooperacyjnego [IV, B].
W przypadku synchronicznie występujących przerzutów, autorzy zaleceń ESMO także rekomendują rozważenie leczenia okołooperacyjnego.

2. Nie ma silnych przesłanek uzasadniających stosowanie pooperacyjnej chemioterapii u chorych należących do grupy, w której przerzuty są resekcyjne i czynniki rokownicze są korzystne, lecz nie zastosowano leczenia przedoperacyjnego [II, C]25. Natomiast w przypadku takich chorych, u który jednak istnieją niekorzystne czynniki rokownicze, chemioterapia uzupełniająca może przynieść korzyści [III, B].26
3. Według ekspertów, jeżeli uprzednio nie stosowano jakiegokolwiek leczenia systemowego z powodu mCRC, zaleca się zastosowanie schematu FOLFOX lub CAPOX; decyzję należy podjąć biorąc pod uwagę stan chorego i jego preferencje [IV, B].

Leczenie „konwersyjne” w przypadku pierwotnie nieresekcyjnych przerzutów w wątrobie
1. Dotąd nie opracowano jednoznacznych kryteriów pozwalających na przyporządkowanie chorych na mCRC z ograniczoną liczbą przerzutów w wątrobie (i/lub płucu) do grupy, w której postępowanie może mieć jedynie charakter paliatywny, lub do grupy, w której można postępować z intencją wyleczenia.
2. Leczenie systemowe podejmowane w celu umożliwienia wykonania resekcji ogniska, które w pierwotnej ocenie uznano za nieresekcyjne, nazywa się terapią „konwersyjną”.27
3. Jeżeli celem leczenia jest „konwersja”, zaleca się stosowanie schematów charakteryzujących się dużymi odsetkami odpowiedzi (response rate – RR) i/lub dużym stopniem zmniejszenia objętości guza [II,A].
4. Nie ustalono, który schemat podawania leków jest najlepszy, a liczba badań dotyczących tego tematu jest ograniczona. U chorych na mCRC z typem dzikim RAS, najlepszym stosunkiem korzyści do zagrożeń odznacza się schemat dwulekowy z przeciwciałem anty-EGFR;28,29 można rozważyć także schemat FOLFOXIRI z bewacyzumabem30 lub (w dalszej kolejności wyboru) schemat dwulekowy z bewacyzumabem [II, A]. U chorych na mCRC z mutacją RAS należy rozważyć zastosowanie chemioterapii dwulekowej z bewacyzumabem lub FOLFOXIRI z bewacyzumabem30 [II, A].
5. Z uwagi na cel leczenia, jakim jest „konwersja”, należy ściśle monitorować odpowiedź, aby nie przedłużać leczenia systemowego po uzyskaniu resekcyjności. Maksymalną odpowiedź można uzyskać zazwyczaj 12–16 tygodni po rozpoczęciu terapii.31

Miejscowe leczenie ablacyjne
1. Zastosowanie miejscowego leczenia ablacyjnego (np. termoablacja, radioterapia konformalna (radioterapia stereotaktyczna, brachyterapia) należy rozważyć u chorych z nieresekcyjnymi przerzutami ograniczonymi do wątroby lub chorobą w stadium ograniczonego rozsiewu (OMD). Wybór konkretnej metody powinien należeć do zespołu wielodyscyplinarnego [IV, B].
2. W przypadku chorych na mCRC z przerzutami wyłącznie w płucu lub z chorobą w stadium OMD ograniczoną do płuc, u których możliwości resekcji są ograniczone wskutek obecności chorób współistniejących, przewidywanej resztkowej objętości tkanki płuca lub przez inne czynniki, należy rozważyć ablacyjną radioterapię konformalną lub termoablację [IV, B].
3. U chorych na mCRC z OMD ograniczoną do wątroby lub płuc, którzy nie kwalifikują się do operacji lub miejscowego leczenia ablacyjnego, radioterapia stereotaktyczna jest uważana za bezpieczną alternatywę [IV, B]. Ablację prądem o wysokiej częstotliwości można zastosować jako uzupełnienie operacji w celu zniszczenia wszystkich przerzutów [II, B].
4. Przeprowadzenie radioembolizacji (z użyciem mikrosfer itru [90Y]) [II, A] lub chemoembolizacji [IV, B] należy rozważyć u chorych na mCRC z przerzutami ograniczonymi do wątroby, u których zastosowanie chemioterapii nie przyniosło oczekiwanego efektu.32
5. U chorych na mCRC z przerzutami ograniczonymi do otrzewnej można rozważyć wykonanie całkowitej cytoredukcji z dootrzewnową chemioterapią perfuzyjną w hipertermii (HIPEC)33. Takie leczenie należy prowadzić w ośrodkach mających bardzo duże doświadczenie w stosowaniu HIPEC [III, B].

Leczenie choroby w stadium rozsiewu (o założeniu paliatywnym)
Pierwsza linia leczenia i leczenie podtrzymujące
1. Podstawowymi chemioterapeutykami stosowanymi w pierwszej linii leczenia chorych na mCRC są fluoropirymidyna (5-Fu lub CAP) w połączeniu z oksaliplatyną lub irynotekanem. Schematy dwulekowe (FOLFOX lub FOLFIRI) charakteryzują się korzystniejszymi odsetkami odpowiedzi (respons rate – RR), dłuższym czasem do progresji (progression free survival – PFS) oraz dłuższym czasem przeżycia całkowitego (overall survival – OS) w porównaniu z monoterapią fluoropirymidyną [I, B].34,35
2. U większości chorych zaleca się stosowanie leków ukierunkowanych molekularnie (cetuksymab, panitumumab), chyba że istnieją przeciwwskazania do ich stosowania36 [I, A].
3. Bewacyzumab należy stosować w połączeniu z schematami FOLFOX/CAPOX/FOLFIRI; ponadto u wybranych pacjentów w dobrym stanie sprawności, u których celem leczenia jest szybkie zmniejszenie masy guza, oraz – potencjalnie – u pacjentów z guzem cechującym się obecnością mutacji BRAF, bewacyzumab można łączyć ze schematem FOLFOXIRI [II, B].37 W przypadku nietolerancji agresywnego leczenia możliwe jest podanie bewacyzumabu w skojarzeniu z samą fluoropirymidyną [I, B].38
4. Przeciwciała przeciwko EGRFR należy stosować łącznie ze schematami FOLFOX/FOLFIRI [I, A],36 natomiast nie można ich stosować ze schematami opartymi na CAP oraz 5-Fu (w bolusie) [I, E].36,39
5. Decyzję o leczeniu podtrzymującym podejmuje się w każdym przypadku indywidualnie i po omówieniu postępowania z pacjentem, [V, A] przedstawiając przewidywany czas przeżycia, czas wolny od objawów choroby, działania niepożądane leczenia oraz potencjalny wpływ proponowanego postępowania na życie zawodowe i osobiste chorego.
6. Wybór leczenia podtrzymującego zależy od schematu zastosowanego w pierwszej linii:

Po zastosowaniu 6 cykli FOLFOX lub 8 cykli CAPOX (z bewacyzumabem) – rozważyć leczeniu podtrzymujące fluoropirymidyną + bewacyzumab (nie zaleca się podtrzymującej monoterapii bewacyzumabem) [I, B].40,41
Po zastosowaniu FOLFIRI – tę terapię można kontynuować co najmniej tak długo, jak długo obserwuje się postępujące zmniejszanie się guza, a jednocześnie leczenie jest tolerowane [V, B].
Po zastosowaniu FOLFOXIRI ± bewacyzumab – rozważyć leczenie podtrzymujące fluoropirymidyną z bewacyzumabem.
Po zastosowaniu monoterapii fluoropirymidyną (z bewacyzumabem) – kontynuować leczenie indukcyjne [V, A].

Druga linia leczenia
1. Leczenie systemowe drugiej linii zazwyczaj prowadzi się u chorych w dobrym stanie sprawności i z odpowiednią wydolnością narządową, a wybór konkretnego schematu zależy od postępowania w pierwszej linii.
2. Wybór leczenia drugiej linii zależy od schematu zastosowanego w pierwszej linii:

Po zastosowaniu 5-Fu z leukoworyną – rozważyć zastosowanie schematów zawierających oksaliplatynę lub irynotekan (FOLFOX/ FOLFIRI) lub oksaliplatynę/irynotekan.40-44
Po zastosowaniu FOLFIRI – rozważyć zastosowanie schematu FOLFOX (a w przypadku, gdy w I linii leczenia zastosowano schemat FOLFOX – w drugiej linii FOLFIRI).45


3. U chorych, którzy w pierwszej linii leczenia nie przyjmowali bewacyzumabu należy rozważyć wprowadzenie tego leku lub afliberceptu [I, A];46 użycie afliberceptu trzeba ograniczyć do skojarzenia z FOLFIRI u chorych, u których doszło do progresji choroby podczas stosowania schematu z oksaliplatyną [I, A].47
4. W przypadku chorych, którzy w pierwszej linii leczenia otrzymywali bewacyzumab, można:

Kontynuować leczenie bewacyzumabem48,49 [I, A].
Po leczeniu przy użyciu oksaliplatyny w pierwszej linii rozważyć aflibercept lub ramucirumab (w połączeniu z FOLFIRI) [I, A].47,50
U pacjentów z typem dzikim RAS (bez mutacji BRAF) rozważyć przeciwciała przeciwko EGFR w połączeniu z FOLFIRI lub irynotekanem (korzyści z użycia leków anty-EGFR są podobne, jeśli zostanie ono zastosowane w dalszych liniach leczenia [II, A].51


5. W przypadku chorych, u których w trakcie leczenia pierwszej linii z zastosowaniem bewacyzumabu dochodzi do szybkiej progresji możliwe opcje terapeutyczne obejmują:

aflibercept lub ramucirumab (w połączeniu z FOLFIRI) [II, B];
terapię anty-EGFR (zalecana łączenie z chemioterapią) u chorych bez mutacji RAS, którzy wcześniej nie otrzymywali przeciwciał przeciwko EGFR [II, B].

Trzecia linia leczenia
1. U chorych bez mutacji RAS i BRAF, wcześniej nieleczonych przeciwciałami anty-EGFR, należy rozważyć leczenie cetuksymabem lub panitumumabem; obydwa leki w monoterapii są podobnie efektywne [I, A].52 W przypadku nowotworu opornego na irynotekan, połączenie cetuksymabu z irynotekanem jest bardziej aktywne niż monoterapia cetuksymabem [II, B].53 Nie ma jednoznacznych dowodów skuteczności podawania innego przeciwciała anty-EGFR, jeśli doszło do oporności na leczenie anty-EGFR [I, C].
2. U chorych, którzy wcześniej otrzymywali fluoropirymidynę, oksaliplatynę, irynotekan, bewacyzumab, przeciwciała anty-EGFR (jeśli nie stwierdzono mutacji RAS), zaleca się użycie regorafenibu [I, B]54lub triflurydyny/tipiracylu [I, B].55,56
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post