Nadzór w przypadku raka gruczołu krokowego ograniczonego do narządu

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
Asystentka

Nadzór w przypadku raka gruczołu krokowego ograniczonego do narządu

Post autor: Asystentka »

ASCO 2016
Zalecenia dotyczące aktywnego nadzoru w przypadku raka gruczołu krokowego ograniczonego do narządu. Podsumowanie stanowiska Cancer Care Ontario (2015 r.) z modyfikacjami American Society of Clinical Oncology (2016 r.)
22.03.2017
Active surveillance for the management of localized prostate cancer (Cancer Care Ontario Guideline): American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Endorsement.
Artykuł redakcyjny na podstawie: R. Chen, R. Rumble, D. Loblaw, A. Finelli, B. Ehdaie, M. Cooperberg, S. Morgan, S. Tyldesley, J. Haluschak, W. Tan, S. Justman, S. Jain
J. Clin. Oncol.,2016; 34: 2182–2190

Opracował: lek. Maksymilian Kruczała

Konsultował: dr n. med. Roman Sosnowski, Klinika Nowotworów Układu Moczowego, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Zobacz komentarz Konsultanta.

Skróty: 5-ARIs – inhibitory 5α-reduktazy, ASCO – American Society of Clinical Oncology, CCO – Cancer Care Ontario, mpMRI – badanie techniką wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego
Wprowadzenie

W tym artykule podsumowano zalecenia sformułowane przez Cancer Care Ontario (CCO), opublikowane w 2015 roku,1 w wersji zaadaptowanej i nieco zmodyfikowanej przez American Society of Clinical Oncology (ASCO),2 odnoszące się do tak zwanego aktywnego nadzoru (w piśmiennictwie polskim stosuje się wymiennie określenia „baczny nadzór” oraz „aktywna obserwacja”; wielu autorów stosuje także angielską nazwę active survelliance – przyp. kons.) stosowanego u chorych na raka gruczołu krokowego ograniczonego do narządu (w stopniach zaawansowania T1 i T2, wynik oceny zróżnicowania nowotworu według skali Gleasona ≤7).

Powołana przez ASCO grupa robocza ekspertów zaakceptowała (z pewnymi zmianami) wszystkie – poza jednym – punkty zaleceń CCO. Poniżej przedstawiono w skrócie zalecenia CCO dotyczące aktywnego nadzoru nad chorymi na raka stercza gruczołu krokowego, a fragmenty odnoszące się do zmian zaproponowanych przez ASCO wyróżniono kursywą.
Definicje

1. Należy podkreślić różnice pomiędzy aktywnym nadzorem (active surveillance) a baczną obserwacją (watchful waiting).

2. Aktywny nadzór to to postępowanie prowadzone z intencją wyleczenia, obejmujące regularne wykonywanie wielu procedur diagnostycznych (przede wszystkim ocenę stężenia PSA, badanie per rectum, biopsję stercza gruczołu krokowego) w celu wdrożenia leczenia w przypadku stwierdzenia progresji choroby (zmiany stopnia ryzyka z niskiego na pośredni lub wysoki stopień ryzyka – przyp. kons.). Aktywny nadzór jest uzasadniony u chorych o wystarczająco długim spodziewanym czasie przeżycia, aby mogli oni odnieść korzyść z ewentualnego podjęcia leczenia; strategia ta przyczynia się jednocześnie do ograniczenia zjawiska niepotrzebnego leczenia (overtreatment) (oraz występowania działań niepożądanych wynikających z radykalnego leczenia – przyp. kons.).

3. Baczna obserwacja polega na zaprzestaniu rutynowego monitorowania chorych, a leczenie podejmuje się wówczas, gdy stwierdza się kliniczne objawy choroby. Baczną obserwację stosuje się u chorych, u których spodziewany czas przeżycia nie przekracza 5 lat.
Zalecenia

1. Stosowanie aktywnego nadzoru jest zalecane u większości chorych na zlokalizowanego raka gruczołu krokowego o małym ryzyku progresji choroby (wynik oceny w skali Gleasona ≤6). W komentarzu do tego zalecenia eksperci CCO i ASCO zwracają uwagę na heterogeniczność tej populacji, zatem – ich zdaniem – podejmując decyzje terapeutyczne należy uwzględnić takie czynniki, jak młodszy wiek pacjenta, dużą objętość utkania raka ocenionego przy użyciu skali Gleasona na 6 punktów, preferencje pacjenta i/lub pochodzenie afroamerykańskie. Młodsi pacjenci (<55. r.ż.) z dużą objętością raka gruczołu krokowego ocenionego w skali Gleasona na 6 punktów powinni być poddani dokładnej diagnostyce w celu upewnienia się, czy choroba nie jest bardziej zaawansowana pod względem skali Gleasona – u niektórych takich chorych zastosowanie radykalnego leczenia może być uzasadnione. W przypadku chorych o krótkim spodziewanym czasie przeżycia (<5 lat) i małym ryzyku progresji choroby, prowadzenie bacznej obserwacji może być bardziej odpowiednie niż podjęcie aktywnego nadzoru.

2. Wdrożenie leczenia (radykalna prostatektomia lub radioterapia) jest zalecane u większości chorych na zlokalizowanego raka gruczołu krokowego o pośrednim ryzyku progresji (w skali Gleasona: 7 [pośrednie ryzyko nie zależy tylko od wyniku oceny za pomocą skali Gleasona, lecz także od PSA i T – przyp. kons.]). Aktywny nadzór można zaproponować wyselekcjonowanym pacjentom z małą objętością utkania raka ocenionego przy użyciu skali Gleasona na 7 punktów (3+4) z grupy pośredniego ryzyka. W komentarzu do tego zalecenia eksperci CCO i ASCO zwracają uwagę, że aktywny nadzór u chorych na raka gruczołu krokowego ocenionego za pomocą skali Gleasona na 7 punktów (3+4) należy rozważać wyłącznie w przypadku małej objętości komponentu raka ocenionego na 4 punkty (w skali Gleasona) i/lub wieku pacjenta ponad 75 lat. Wobec znacznych rozbieżności pod względem poprawności oceny stopnia zróżnicowania tego komponentu utkania raka stercza przez różnych patomorfologów, w celu zapewnienia wysokiej jakości oceny preparatu oceny histopatologicznej powinien dokonać zespół patomorfologów (nie jeden specjalista) i dopiero ostateczny wynik można uznać za wiarygodny. W przypadku chorych z krótkim spodziewanym czasem przeżycia (<5 lat) prowadzenie bacznej obserwacji może być bardziej odpowiednie niż podjęcie aktywnego nadzoru.

3. Jedyne zalecenie opracowane przez CCO, którego grupa ekspertów ASCO nie zaakceptowała, brzmi następująco: „Codzienne stosowanie inhibitorów 5α-reduktazy (5-ARIs) może odgrywać pewną rolę u mężczyzn poddawanych aktywnemu nadzorowi.” Przyczyną braku akceptacji tego zdania ze strony ASCO była niedostępność dowodów płynących z badań naukowych, potwierdzających skuteczność rutynowego stosowania 5-AIRs w tym wskazaniu.3,4

4. W ramach aktywnego nadzoru powinno się wykonywać następujące badania:
a) oznaczenie poziomu PSA co 3–6 miesięcy,
b) badanie per rectum co najmniej raz w roku,
c) biopsję pod kontrolą przezodbytniczej ultrasonografii z oceną co najmniej 12 wycinków (łącznie z wycinkami z przedniej części stercza gruczołu krokowego) co 6–12 miesięcy, a następnie co 2 do 5 lat lub częściej, jeśli istnieją odpowiednie przesłanki kliniczne. U mężczyzn z ograniczonym spodziewanym czasem przeżycia można przejść na strategię bacznej obserwacji, unikając wykonywania dalszych biopsji.

W komentarzu do tego zalecenia eksperci CCO i ASCO zwracają uwagę na fakt, iż aktywny nadzór może obejmować badania pomocnicze, których wartość wciąż jest przedmiotem analiz. Mogą one obejmować wieloparametryczny rezonans magnetyczny (mpMRI) i/lub badania genetyczne. Wymienione badania mogą być wskazane, jeśli istnieją rozbieżności pomiędzy oceną kliniczną a badaniem histopatologicznym oraz mogą być pomocne w wykrywaniu raków niewidocznych w rutynowych badaniach obrazowych (TRUS) lub zmian wskazujących na progresję choroby. Badania te mogą również być pomocne, gdy podjęcie decyzji odnośnie do prowadzenia aktywnego nadzoru lub rozpoczęcia leczenia nie jest oczywiste (np. w przypadku, gdy stwierdza się małą objętość utkania raka ocenionego w skali Gleasona na 3+4 punkty). Nie należy stosować mpMRI jako alternatywy dla powtarzania biopsji.

5. W przypadku chorych poddawanych aktywnej obserwacji, u których stwierdza się progresję do wyższego stopnia ryzyka (tj. w powtórnej biopsji wynik oceny za pomocą skali Gleasona wynosi ≥7 i/lub obserwuje się zwiększenie objętości utkania raka ocenionego w skali Gleasona na 6 punktów).
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post