Zagadnienia związane z rehabilitacją chorych na koksartrozę

Rehabilitacja: osób z uszkodzonym słuchem, pulmonologiczna, psychiatryczna, wirtualna rehabilitacja – innowacyjna metoda rehabilitacji z wykorzystaniem technologii komputerowych, fizjoterapia, zabiegi usprawniające
Asystentka

Zagadnienia związane z rehabilitacją chorych na koksartrozę

Post autor: Asystentka »

dr n. med. Julita Istrati, specjalista rehabilitacji medycznej
Ośrodek Rehabilitacji, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Skróty: ACR – American College of Rheumatology, ChZS – choroba zwyrodnieniowa stawów
Pytanie 1. Kiedy można rozpoczynać aktywność fizyczną po endoprotezoplastyce? Jaka jest dopuszczalna aktywność, o jakim natężeniu? Czego pacjent powinien unikać?

Po endoprotezoplastyce rehabilitacja przebiega w dwóch etapach: pierwszy to wczesny okres po operacji, który odbywa się w warunkach szpitalnych, drugi realizowany jest przez kilka tygodni po operacji – w warunkach ambulatoryjnych. Początkowo rehabilitacja koncentruje się wokół podstawowych funkcji układu ruchu. Termin rozpoczęcia pionizacji i nauki chodzenia zależy od ogólnego stanu pacjenta, zwykle można ją rozpocząć w drugiej dobie po zabiegu. Nauka chodzenia rozpoczyna się za pomocą balkonika z pełnym odciążeniem operowanej kończyny, następnie kontynuowana jest nauka chodu z pomocą kul łokciowych, co zwykle możliwe jest od trzeciej doby. O czasie odciążania kończyny operowanej decyduje ortopeda, poszczególne etapy mogą zatem trwać różnie, zależnie od konkretnego przypadku. Zalecenia różnią się także w zależności od wykonanego zabiegu. W przypadku endoprotezy cementowej chodzenie z dwiema kulami trwa ok. 6 tygodni, chodzenie z jedną kulą po stronie przeciwnej do kończyny operowanej przez 3–6 miesięcy. Natomiast w przypadku endoprotezy bezcementowej chodzenie z dwiema kulami łokciowymi zalecane jest przez 3 miesiące.
W przypadku kapoplastyki możliwy jest szybki powrót do pełnej aktywności w ciągu 1–2 miesięcy od zabiegu. Zwykle chodzenie bez kul z całkowitym obciążaniem operowanej kończyny można rozpocząć w drugim miesiącu. Nie występują też takie ograniczenia w zakresie aktywności ruchowej, jak przy endoprotezoplastyce cementowej i bezcementowej. Powrót do aktywności sportowej jest możliwy po około 7 miesiącach.
W okresie pooperacyjnym należy:

unikać zginania kończyny operowanej w stawie biodrowym powyżej 90 stopni przez 4 miesiące
unikać wykonywania skrętów tułowia na kończynie operowanej, siadania z nogami skrzyżowanymi, przywodzenia operowanej kończyny przy zgiętym biodrze, długiego stania
często zmieniać pozycję operowanej kończyny
używać sprzętu pomocniczego przy podnoszeniu przedmiotów z podłogi oraz do ubierania butów, zakładania spodni, bielizny (rozpoczynając ubieranie od kończyny operowanej)
nosić buty na płaskiej, stabilnej i elastycznej podeszwie, z wysoką cholewką
spać na równym łóżku z twardym materacem (przez 2 mies. pacjent powinien spać na plecach, od 3. mies. na boku nieoperowanym; przez 6 tyg. należy do spania układać klin/poduszkę między nogami, aby zapobiec ich krzyżowaniu)
siedzieć na wysokich krzesłach z podłokietnikami przez 3 miesiące
przez 12 tygodni od operacji unikać ciężkich prac domowych; lżejsze – typu prasowanie, mycie naczyń – powinny być wykonywane w pozycji siedzącej
unikać noszenia ciężkich przedmiotów i ciężkiej pracy fizycznej do roku od operacji
zaadaptować łazienkę (uchwyty, maty antypoślizgowe, nakładki podwyższające toaletę, siedziska w wannie, pod prysznicem); nie można siadać na dnie wanny.


Prowadzenie samochodu jest możliwe po upływie 1–3 miesięcy od operacji, ważna jest właściwa technika wsiadania i wysiadania z samochodu. Współżycie seksualne możliwe jest po upływie 4–6 tygodni od zabiegu.
Zalecana aktywność ruchowa w pierwszym okresie pooperacyjnym to:

jazda na rowerze stacjonarnym – początkowo ruchy pedałowania do tyłu i do przodu (wraz z poprawą siły mięśniowej po 4–6 tyg. można zwiększyć obciążenie treningowe; częstotliwość 2 × dziennie po 10–15 min)
spacery (początkowo trzy razy dziennie po 10 min)
pływanie (2 mies. po zabiegu)
ćwiczenia na rowerku stacjonarnym, bieżni, steperze
po 12 tygodniach od operacji – jazda na rowerze, taniec, tenis.

Korzystne są sporty mało obciążające, takie jak nordic walking, narty biegowe, taniec, golf (dystans chodzenia 1,5–4,5 km).
Równocześnie pacjent powinien unikać sportów generujących duże obciążenia, takich jak jogging, koszykówka, siatkówka, ćwiczenia siłowe z dużym obciążeniem, sporty o dużym ryzyku upadku (np. narciarstwo zjazdowe).

Pytanie 2. Czy pacjent z koksartrozą powinien unikać jakiś konkrentych rodzajów aktywności (np. chodzenie, jazda na rowerze, określone ćwiczenia)? Czy powinno się unikać określonych zabiegów?

Polecanym rodzajem aktywności ruchowej w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów (ChZS) biodrowych są spacery, w przypadku zaawansowanych zmian i dolegliwości bólowych z odciążeniem kończyny – nordic walking, narty biegowe, jazda na rowerze, taniec, pływanie, rower stacjonarny, steper, bieżnia (spacer). Należy unikać sportów i aktywności obciążających stawy biodrowe, takich jak bieganie, siatkówka, koszykówka, ćwiczenia siłowe z dużym obciążeniem.
Pytanie 3. W chorobie zwyrodnieniowej stawów pacjenci często stosują na bolące stawy maści i zabiegi rozgrzewające – słusznie czy nie?

Termoterapia jest metodą zalecaną przez American College of Rheumatology (2012; zalecenie słabe). Pod postacią miejscowo stosowanego ciepła lub zimna jest tania i łatwa do samodzielnego stosowania przez pacjentów.

Ciepłe zabiegi miejscowe
Dostępne są zabiegi dostarczające tkankom ciepło „suche” lub „wilgotne”:
– hydroterapia
– balneoterapia
– stosowanie: parafiny, gorącego powietrza (nawiew z suszarki), piasku, termofora, termożeli itp.
Główne zastosowanie tej metody to choroba zwyrodnieniowa stawów, przewlekłe zespoły bólowe kręgosłupa, zespoły przeciążeniowe tkanek miękkich, nerwobóle, zmniejszenie napięcia mięśni. Można ją stosować także po stłuczeniach i urazach, ale dopiero po ustąpieniu odczynu zapalnego! Metod tych nie można natomiast stosować przy istniejącym wysięku w stawie oraz obrzęku, gdyż mogą wówczas nasilić objawy.
Przeciwwskazaniem do stosowania termoterapii są ostre i podostre zapalenia, zaostrzenia chorób przewlekłych, obrzęki, krwawienia, zaburzenia krążenia obwodowego, zakrzepica, ciężkie choroby ogólne, świeże urazy, zaburzenia czucia i gorączka.

Zimne zabiegi miejscowe
Obejmują one: aplikację lodu, schłodzonych żeli, polewanie zimną bieżącą wodą, zimne wirówki, zanurzenia w wodzie, nadmuch zimnego powietrza, chlorek etylu (czas trwania zabiegu to ok. 10–20 min). Wskazania stanowią: urazy, przeciążenia tkanek miękkich, ostre i przewlekłe zapalenia stawów, ból w ChZS, kompleksowy zespół bólu regionalnego (zespół Sudecka; complex regional pain syndrome), przykurcze, spastyczne napięcie mięśni, ostra rwa kulszowa.
Przeciwwskazania stanowią: krioglobulinemia, nocna hemoglobinuria napadowa, zespół/choroba Raynauda, infekcje, uszkodzenia skóry, wyniszczenie, wychłodzenie, odmrożenia, zaburzenia czucia powierzchownego, zaburzenia mikrokrążenia, zakrzepica żylna.
Przy braku przeciwwskazań wybór metody (ciepło/ zimno miejscowe) zależy od tolerancji indywidualnej oraz preferencji pacjenta.
Pytanie 4. Jakie zabiegi fizjoterapeutyczne są wskazane do przeprowadzenia u chorego ze zmianami zwyrodnieniowymi stawu biodrowego? Jak często powtarzać rehabilitację u takiego pacjenta?

Fizjoterapia w ChZS powinna zmierzać do polepszenia ukrwienia tkanek, a także wzmocnienia mięśni.
W początkowym okresie ChZS biodrowych, przy niewielkich dolegliwościach bólowych, podstawą fizjoterapii są ćwiczenia zwiększające siłę mięśniową, poprawiające zakres ruchu w stawie, zapobiegające przykurczom oraz poprawiające ogólną wydolność (aerobowe).
Fizjoterapia jest leczeniem pierwszego rzutu w początkowych etapach choroby zwyrodnieniowej. W rekomendacjach ACR z 2012 roku dotyczących postępowania niefarmakologicznego w ChZS biodrowych jako zalecenia silne wskazano: ćwiczenia aerobowe i/lub wzmacniające nadzorowane przez terapeutę, ćwiczenia w wodzie oraz zmniejszenie masy ciała. Do zaleceń słabych zaliczono: udział w programach samopomocy pacjentów, terapię manualną w połączeniu z ćwiczeniami nadzorowanymi, interwencje psychologiczne, termoterapię, sprzęt wspomagający chodzenie.
Odtworzenie zakresu ruchu biernego można uzyskać przez zastosowanie ćwiczeń na szynie CPM (continuous passive motion), ćwiczeń czynno-biernych prowadzonych przez fizjoterapeutę lub ćwiczeń w warunkach odciążenia (np. uniwersalny gabinet usprawniania leczniczego [UGUL], śliskie powierzchnie, wrotki), wyciągi w osi szyjki kości udowej wykonywane w systemie bloczkowo-ciężarkowym lub przez fizjoterapeutę – odciążają powierzchnie stawowe i pozwalają na lepsze ich odżywienie.
Poizometryczna relaksacja skróconych grup mięśniowych (zginacze biodra, rotatory zewnętrzne, grupa kulszowo-goleniowa) oraz zabiegi manualne na stawach krzyżowo-biodrowych pozwalają na odwrócenie zaburzeń statyki miednicy. Wzmocnienie mięśni pośladkowych i napinacza powięzi szerokiej poprawia stereotyp chodu. Korzystnym środowiskiem do ćwiczeń jest woda – podnosi temperaturę powierzchni ciała, co poprawia ukrwienie. W wodzie można uzyskać odciążenie stawów, a przez przyspieszenie wykonywanego ruchu – jednolity opór. Dzięki sile wyporu możliwe jest chodzenie bez kul.
Częstotliwość fizjoterapii, intensywność i rodzaj ćwiczeń zależy od okresu choroby, oczekiwań i możliwości pacjenta. Zalecane są techniki aktywne, włączające chorego w proces leczenia. Fizykoterapia pełni rolę wspomagającą, przygotowującą do ćwiczeń (poprzez zmniejszenie bólu, poprawę ukrwienia tkanek, rozluźnienie mięśni). W związku z budową anatomiczną stawu biodrowego możliwości fizykoterapii są ograniczone, podobnie jak zdolności penetracyjne energii stosowanej do wprowadzania leków (jonoforeza, fonoforeza) czy hamowania stanu zapalnego. Najsilniejszy efekt terapeutyczny uzyskuje się przy zastosowaniu diatermii krótkofalowej, terapulsu, magnetoterapii lub krioterapii ogólnoustrojowej. Oczywiście na każdym etapie choroby zwyrodnieniowej (przed endoprotezoplastyką) można zastosować wszystkie metody fizykoterapii przy uwzględnieniu ewentualnych przeciwwskazań występujących u chorego. Pacjent powinien codziennie ćwiczyć samodzielnie w domu. Efekty ćwiczeń, systematyczność ich wykonywania, motywacja do ćwiczeń są lepsze, gdy pacjent pozostaje w kontakcie z fizjoterapeutą, przy czym nie musi to być kontakt bezpośredni, ale np. telefoniczny. Korzystne jest powtarzanie fizjoterapii ambulatoryjnie lub na oddziale dziennym 1–2 razy w roku, w celu modyfikacji, korygowania i nadzorowania ćwiczeń przez fizjoterapeutę. Ważną rolę w motywowaniu pacjentów do utrzymywania aktywności ruchowej odgrywają różne formy ćwiczeń grupowych. Fizykoterapia zalecana jest w okresie zaostrzenia dolegliwości bólowych.
Intensywny cykl fizjoterapii ambulatoryjnej lub na oddziale dziennym zalecany jest przed planowanym zabiegiem endoprotezoplastyki: ćwiczenia oddechowe, wzmacniające mięśnie obręczy biodrowej, brzucha, obręczy barkowej, doskonalenie chodu z kulami, odciążania chorej kończyny, ćwiczenia zapobiegające powikłaniom zakrzepowym, nauka wstawania z łóżka.
W okresie bezpośrednio poprzedzającym endoprotezoplastykę nie zaleca się ćwiczeń grupowych, w wodzie, krioterapii ogólnoustrojowej (ryzyko ewentualnej infekcji) oraz fizykoterapii (przekrwienie tkanek, ryzyko krwawienia). Należy pamiętać o zaleceniu zmniejszenia masy ciała.
Pytanie 5. Jaka jest rola rehabilitacji w zaostrzeniu dolegliwości w ChZS? Należy zalecać leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi z towarzyszącą rehabilitacją czy raczej odpoczynek?

W okresie zaostrzenia dolegliwości bólowych spowodowanego wystąpieniem lokalnego stanu zapalnego zaleca się częstszy odpoczynek i zmniejszoną aktywność fizyczną, a w przypadku stawu kolanowego lub biodrowego zastosowanie odciążenia (kula, laska). Pomocne jest też włączenie analgetyku (paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne ogólnie i miejscowo). Farmakoterapia powinna być prowadzona zgodnie z drabiną analgetyczną w zależności od zaawansowania zmian zwyrodnieniowych, natężenia bólu, chorób współistniejących itd. W tym okresie skuteczna jest fizykoterapia – dobór metody powinien zależeć od ewentualnych przeciwwskazań i tolerancji indywidualnej, a także preferencji pacjenta.
W warunkach domowych można zalecać stosowanie miejscowo zimna (zwłaszcza przy występowaniu wysięku w stawie, obrzęku): zimne żele, okłady z lodu, masaż kostką lodu, zimny natrysk 2 razy dziennie po 20 minut. Warto poinstruować pacjenta w zakresie techniki wykonywania okładów z lodu (częste przypadki odmrożeń). W przypadku przewlekłego bólu, wzmożonego napięcia mięśni bez współistniejącego stanu zapalnego można stosować miejscowo ciepło: termofor, woreczki z nagrzanym piaskiem, termożele, nawiew ciepłego powietrza (np. z suszarki).
Pytanie 6. Na jakim etapie choroby pacjent powinien otrzymać zaopatrzenie ortopedyczne (laskę, kule łokciowe, balkonik)?

Odciążenie chorego stawu jest głównym elementem leczenia. Kula łokciowa lub laska powinny być stosowane przy dolegliwościach bólowych podczas chodzenia lub stania, w przypadku zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych. Kulę należy trzymać po stronie przeciwnej do chorego stawu. Bardzo zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w stawie lub zmiany obustronne są wskazaniem do stosowania dwóch kul.
Kula łokciowa w porównaniu z laską zapewnia bardziej stabilne podparcie o podłoże, w większym stopniu zapobiega upadkom, jest zalecana pacjentom o mniejszej sprawności ruchowej i przy zaburzeniach równowagi.
Balkonik używany jest jako pomoc w utrzymaniu równowagi i zapobieganiu upadkom, zalecany jest pacjentom starszym, osłabionym, z osłabieniem siły mięśniowej, niedowładami, zaburzeniami równowagi. Balkonik pozwala na podparcie przedramion na dużej powierzchni i odciążenie chorej kończyny przy małym wysiłku.
Pytanie 7. Jak poinstruować pacjenta o sposobie używania kuli (która ręka, jak dobrana wysokość itp.)?

Chodzenie z dwiema kulami łokciowymi: kule łokciowe należy trzymać z wyprostowanymi nadgarstkami i stawami łokciowymi zgiętymi pod kątem 25–30 stopni. Kule powinny opierać się o podłoże ok. 30–50 cm od paluchów stóp, ciężar ciała powinien być przenoszony przez dłonie, ramiona.
Chodzenie z jedną kulą łokciową: należy ją trzymać w ręce przeciwnej niż kończyna operowana (np. endoproteza) lub przeciwnej do chorego stawu. Wysokość anatomicznie dobranego uchwytu (rączki) kuli łokciowej powinna znajdować się na wysokości krętarza kości udowej, a staw łokciowy kończyny górnej podpierającej się powinien być zgięty pod kątem 25–30 stopni przy odstawieniu kuli od bocznej powierzchni buta na odległość 20 cm.
Chodzenie po schodach z kulą łokciową/laską:

wchodzenie po schodach: należy postawić na stopień najpierw zdrową nogę, a następnie dostawić nogę operowaną/chorą oraz dostawić laskę/kulę
schodzenie po schodach: należy zestawić laskę/ kulę na stopień niżej, opuścić nogę operowaną/ chorą stopień niżej i dostawić nogę zdrową.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post