Postępowania z chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
Asystentka

Postępowania z chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit

Post autor: Asystentka »

Wytyczne postępowania z chorymi na nieswoiste choroby zapalne jelit w praktyce lekarza rodzinnego
Do grupy nieswoistych zapaleń jelit (NZJ) zalicza się wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ang. ulcerative colitis, łac. colitis ulcerosa – CU), chorobę Leśniowskiego-Crohna (Crohn disease – CD) i zapalenie niezdefiniowane (indetermined colitis – IC). Dane epidemiologiczne wskazują, że zachorowalność na NZJ rośnie, a szczyt przypada pomiędzy 20. a 40. rokiem życia. Etiopatogeneza NZJ nie jest do końca wyjaśniona. Obecnie przyjmuje się, że w NZJ dochodzi do zaburzeń immunologicznych ujawniających się pod wpływem czynników środowiskowych u osób predysponowanych genetycznie [1].
Leczenie chorych na NZJ nie jest proste, a postęp wymusza weryfikację obwiązujących standardów. W niniejszym opracowaniu autorzy starali się zaproponować praktyczne wskazówki dotyczące diagnostyki i terapii chorych na NZJ w praktyce lekarza rodzinnego, ograniczając omówienie zagadnień patofizjologicznych do niezbędnego minimum.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Definicja

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym, przewlekłym i nieswoistym stanem zapalnym mogącym objąć całą okrężnicę, najczęściej lokalizującym się w odbytnicy i lewej okrężnicy (łącznie 80%), w którym proces zapalny jest ograniczony do błony śluzowej i powierzchownych warstw błony podśluzowej, charakteryzującym się ciągłością, a u części chorych powstawaniem owrzodzeń. Najczęściej przebiega w postaci ostrych rzutów i remisji [2].
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny nie jest charakterystyczny. Najczęściej obserwuje się biegunkę, często z domieszką krwi i śluzu, poza tym ból, stany podgorączkowe lub gorączkę, pogorszenie wydolności fizycznej i chudnięcie. W przypadku zajęcia samej odbytnicy (proctitis ulcerosa) oprócz biegunki może występować parcie na stolec, ból okolicy odbytu oraz nietrzymanie stolca. W aktywnym zapaleniu całej okrężnicy objawy są zwykle uogólnione [3]. U ok. 40–50% chorych CU jest ograniczone do odbytnicy i zagięcia esiczo-odbytniczego (proctitis ulcerosa), u dalszych 30–40% do odbytnicy i lewej części okrężnicy (left sided colitis), u ok. 20% chorych stan zapalny obejmuje całą okrężnicę (pancolitis) [3, 4]. Ocena ciężkości rzutu CU jest istotna z klinicznego punktu widzenia, ponieważ implikuje dalsze postępowanie (tab. 1A, 1B i 2).
Chorzy z ciężką postacią CU wymagają leczenia szpitalnego, natomiast chorzy z postacią łagodną, zwłaszcza ograniczoną do odbytnicy i/lub lewej okrężnicy, mogą być leczeni ambulatoryjnie, również w poradni lekarza rodzinnego, zwłaszcza jeżeli choroba jest zdiagnozowana w sposób pewny.
Diagnostyka
Rozpoznanie CU ustala się na podstawie łącznej interpretacji objawów klinicznych, wyników badania fizykalnego, a przede wszystkim badania endoskopowego i histopatologicznego. Pomocne, aczkolwiek mniej istotne są inne badania dodatkowe – badania laboratoryjne, przede wszystkim oznaczenie stężenia kalprotektyny w kale. Pomimo wykorzystania wielu nowoczesnych metod diagnostycznych ustalenie ostatecznego rozpoznania może stanowić problem nawet u 10% chorych [2, 4].
Leczenie
Celem leczenia CU jest uzyskanie i podtrzymanie remisji bez stosowania glukokortykosteridów (GKS). Aktualnie obowiązujące standardy leczenia CU zostały zawarte w tzw. II Konsensusie ECCO z 2012 r. [5].
Leczenie farmakologiczne
1. Preparaty kwasu aminosalicylowego (5-ASA)
Do tej grupy leków należą monomer 5-ASA – mesalazyna, dimer 5-ASA – olsalazyna (niedostępna w Polsce) oraz sulfasalazyna. Preparaty 5-ASA w monoterapii stosuje się w łagodnej postaci choroby w dawce 3–4 g/dobę oraz minimalnej 2 g/dobę w podtrzymaniu remisji [27]. Doustne preparaty 5-ASA można podawać w pojedynczej dawce dobowej, co zwiększa tzw. compliance [6]. U chorych na CU, u których występują równocześnie dolegliwości stawowe, preferowanym preparatem 5-ASA jest sulfasalazyna. Ze względu na negatywny wpływ na płodność sulfasalazyna nie powinna być stosowana u młodych mężczyzn.
2. Glukokortykosteroidy
Glukokortykosteroidy są najczęściej stosowane w umiarkowanym i ciężkim rzucie choroby w celu indukcji remisji. Zalecana doustna dawka prednizonu wynosi 40–60 mg/dobę (0,75–1 mg/kg m.c.)., aczkolwiek w ostatnim czasie poleca się dawki nieprzekraczające 0,8 mg/kg m.c.). W przypadku zajęcia jedynie odbytnicy (proctitis ulcerosa) steroidy mogą być podawane w formie wlewek doodbytniczych [7].
3. Leki immunosupresyjne/immunomodulacyjne
Leki te stosuje się w podtrzymaniu remisji i w przypadku steroidooporności, steroidozależności lub nietolerancji GKS. Azatioprynę stosuje się w dawce 2–2,5 mg/kg m.c./dobę, 6-merkaptopurynę w dawce 1–1,5 mg/kg m.c./dobę. Tiopuryny nie są skuteczne w leczeniu ostrego rzutu CU, a ich działanie rozpoczyna się dopiero po kilku tygodniach od początku terapii. Jedynym lekiem immunosupresyjnym stosowanym w indukcji remisji CU u chorych z ciężkim rzutem jest cyklosporyna [5, 8].
4. Leczenie biologiczne
Obecnie w Polsce w leczeniu CU zastosowanie znalazły głównie inhibitory czynnika martwicy nowotworów  (tumour necrosis factor  – TNF-), tj. infliksymab i adalimumab, wykazujące skuteczność zarówno w indukcji remisji, jak i jej podtrzymaniu. Są to przeciwciała przeciwko TNF-. Jednym ze wskazań do stosowania inhibitorów TNF- jest aktywne CU nieodpowiadające na leczenie GKS i/lub lekami immunomodulującymi [9]. W Polsce możliwe jest leczenie w ramach programu terapeutycznego obejmującego trzy dawki indukcyjne infliksymabu 5 mg/kg m.c. podawane według schematu: 0, po 2 i po 6 tygodniach, a następnie co 2 miesiące przez rok. Taka terapia powinna być jednak prowadzona w wyspecjalizowanych ośrodkach gastroenterologicznych [9, 10]. Do leczenia CU zarejestrowany jest również wedolizumab, przeciwciało monoklonalne skierowane przeciw integrynie 47, aczkolwiek leczenie to nie jest w Polsce refundowane.
U chorych z objawami łagodnego lub umiarkowanego rzutu CU lekami pierwszego wyboru są preparaty 5-ASA stosowane doustnie i miejscowo (czopki, wlewki). W przypadku zmian ograniczonych do odbytnicy (proctitis ulcerosa) postępowaniem z wyboru jest zastosowanie preparatów 5-ASA miejscowo w postaci czopków doodbytniczych (mesalazyna ≥ 1 g/dobę). W razie ich nieskuteczności lub cięższego przebiegu należy oprócz terapii miejscowej stosować dodatkowo preparaty 5-ASA doustnie (4 g/dobę). W leczeniu proctitis ulcerosa stosowane są również GKS doodbytniczo (czopki, pianki) w połączeniu z doustnymi preparatami 5-ASA. W postaci lewostronnej CU (left sided colitis) o nasileniu łagodnym do umiarkowanego leczeniem z wyboru są 5-ASA stosowane doustnie (mesalazyna 4 g/dobę) wraz z preparatami działającymi miejscowo (wlewki doodbytnicze). W przypadku braku skuteczności takiej terapii należy rozważyć zastosowanie budezonidu MMX w dawce 9 mg/dobę przez 8 tygodni bez redukcji dawki, a w razie braku odpowiedzi na to leczenie lub cięższego przebiegu rzutu – zastosowanie GKS o działaniu układowym (prednizon 0,75–1,0 mg/kg m.c./dobę z redukcją dawki 5 mg/tydzień). W celu podtrzymania remisji stosowane są preparaty 5-ASA doustnie (mesalazyna ≥ 2 g/dobę) i/lub w postaci wlewek (mesalazyna ≥ 1 g/dobę). U chorych z łagodnym lub umiarkowanym rzutem obejmującym całe jelito grube (pancolitis) lekami z wyboru są preparaty 5-ASA stosowane doustnie w dawce co najmniej 3 g/dobę. Przy braku odpowiedzi należy rozpocząć leczenie budezonidem MMX w dawce 9 mg/dobę, a w razie nieskuteczności GKS o działaniu układowym [5–7].
W leczeniu podtrzymującym remisję stosuje się doustne preparaty 5-ASA w dawce co najmniej 2 g/dobę. W przypadku nieskuteczności leczenia podtrzymującego preparatami 5-ASA oraz u chorych, u których wystąpiło zjawisko steroidozależności lub steroidooporności, lekami z wyboru są analogi tiopuryn (azatiopryna 2,0–2,5 mg/kg m.c./dobę lub 6-merkaptopuryna 1,0–1,5 mg/kg m.c./dobę). U chorych, u których nie uzyskano remisji bez GKS, pomimo stosowania tiopuryn lub w przypadkach nietolerancji tiopuryn oraz steroidooporności, stosuje się inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna) lub inhibitory TNF- (infliksymab, adalimumab) [9, 10]. Schemat postępowania terapeutycznego u chorych na CU w zależności od postaci choroby przedstawiono w tabelach 3 i 4.
Leczenie chirurgiczne
Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie całego jelita grubego. Jeżeli operacja jest planowa ze wskazań wybiórczych oraz możliwe jest zachowanie aparatu zwieraczowego, wykonuje się proktokolektomię odtwórczą z wytworzeniem zbiornika jelitowego z jelita cienkiego (ileal pouch-anal anastomosis – IPAA) i zespoleniem zbiornikowo-jelitowym. Chorzy po IPAA mają zwykle 5–8 wypróżnień na dobę [11]. Wskazania do leczenia operacyjnego u chorych na CU przedstawiono w tabeli 5.
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Definicja

Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym, w 60% ziarniniakowym zapaleniem mogącym dotyczyć przewodu pokarmowego w każdym jego odcinku – od jamy ustnej do odbytu, najczęściej lokalizującym się w końcowym odcinku jelita krętego, zastawce krętniczo-kątniczej i kątnicy. Etiologia choroby nie została w pełni poznana, dominuje pogląd, że powstaje ona u osób predysponowanych genetycznie (np. mutacja Nod2/CARD15), a czynniki środowiskowe prowadzą do nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, w wyniku czego dochodzi do przewlekłego zapalenia z charakterystycznym fazowym przebiegiem oraz powstawaniem zwężeń i/lub przetok, i/lub ropni. Przyjmuje się, że pośród czynników środowiskowych ważną rolę w patogenezie odgrywają zmiany w składzie mikrobioty – tzw. dysbioza [12, 13].
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny nie jest charakterystyczny. Dominują bóle brzucha, najczęściej zlokalizowane w jego dolnym prawym kwadrancie. Biegunka oraz krwawienie z przewodu pokarmowego nie są objawami stałymi i występują rzadziej niż w CU. U części chorych dochodzi do powstania przetok, zazwyczaj okołoodbytowych, rzadziej jelitowo-narządowych. Do oceny aktywności CD najczęściej używany jest wskaźnik aktywności choroby Crohna (Crohn’s Disease Activity Index – CDAI), który można obliczyć, korzystając z internetowych kalkulatorów (np. termedia.pl/innespecjalizacje/kalkulatory/CDAI). Podobnie jak w przypadku CU określenie postaci choroby implikuje dalsze postępowanie: chorzy z postacią łagodną do średnio ciężkiej mogą być leczeni ambulatoryjnie, natomiast postać ciężka wymaga bezwzględnie hospitalizacji [12, 13].
Diagnostyka
Rozpoznanie choroby powinno się opierać na całości obrazu klinicznego oraz wynikach badań endoskopowych, radiologicznych i ocenie mikroskopowej. W badaniach laboratoryjnych często stwierdza się: niedokrwistość, nadpłytkowość, wykładniki stanu zapalnego – leukocytozę, zwiększone OB i stężenie białka C-reaktywnego (C reactive protein – CRP), hipoproteinemię, hipoalbuminemię, hipokaliemię, obniżone stężenie żelaza, u niektórych chorych obecność przeciwciał ASCA (przeciwko Saccharomyces cerevisiae). Ważnym markerem pozwalającym pośrednio monitorować aktywność NZJ, w tym CD, jest stężenie kalprotektyny w stolcu. W badaniach radiologicznych typowe dla rozpoznania są odcinkowe zmiany zapalne w jelicie cienkim i/lub grubym obejmujące całą grubość ściany, a także zwężenia i przetoki. Najdokładniejszą ocenę radiologiczną zmian zapalnych, z czułością 80%, umożliwia badanie techniką enterografii/enteroklizy tomografii komputerowej (CT) i rezonansu magnetycznego (MRI). Podstawowym badaniem endoskopowym w diagnostyce CD jest kolonoskopia z ileoskopią i pobraniem wycinków do badania histopatologicznego (potwierdzenie histopatologiczne uzyskuje się jednak u ok. 1/3 chorych) [14, 15].
Leczenie
Obecnie celem leczenia jest osiągnięcie remisji klinicznej oraz wygojenie zmian śluzówkowych – uzyskanie głębokiej, trwałej remisji bez stosowania GKS. Leczenie obejmuje postępowanie ogólne, np. zakaz palenia tytoniu, profilaktykę chorób infekcyjnych, unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), stresu, uzupełnianie niedoborów (leczenie żywieniowe), jak również farmakoterapię i procedury chirurgiczne.
Leczenie farmakologiczne
Farmakoterapia obejmuje podobne grupy leków jak w CU, jednak istnieją pewne różnice dotyczące doboru preparatów oraz ich skuteczności, zarówno w uzyskiwaniu, jak i podtrzymywaniu remisji. W CD zastosowanie znajdują leki:
• przeciwzapalne: GKS, 5-ASA,
• immunomodulacyjne: analogi tiopuryn, metotreksat,
• biologiczne: inhibitory TNF-, wedolizumab, ustekinumab,
• inne, np. przeciwbólowe, przeciwbiegunkowe, antybiotyki.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post