Postępowanie u chorych na cukrzycę

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Postępowanie u chorych na cukrzycę

Post autor: admin. med. »

Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę – najważniejsze zmiany na rok 2016
dr hab. n. med. Tomasz Klupa prof. UJ, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie

Jak cytować: Klupa T.: Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę – najważniejsze zmiany na rok 2016. Med. Prakt., 2016; 3: 49–54

Skróty: PTD – Polskie Towarzystwo Diabetologiczne

W niniejszym artykule przedstawiono najważniejsze zmiany w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) na rok 20161, które powinny zainteresować wszystkich lekarzy opiekujących się chorymi na cukrzycę.
Dieta

Największe zmiany w zaleceniach PTD dotyczą diety. Zrezygnowano z sugerowania optymalnej podaży węglowodanów w diecie cukrzycowej. W 2015 roku zalecana podaż węglowodanów wynosiła 40–50% dobowej ilości kalorii. Teraz uznano, że podaż kalorii dostarczanych w postaci węglowodanów powinna być w szerokim zakresie indywidualizowana. Na przykład młoda osoba z cukrzycą typu 1, intensywnie uprawiająca sport, powinna – szczególnie w okresie przygotowawczym do zawodów – spożywać bardzo dużo węglowodanów, ponad 1 g/kg mc./d.2 Podobna podaż kalorii pochodzących z węglowodanów u starszej, otyłej osoby, prowadzącej (często z konieczności, np. z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych lub kręgosłupa) siedzący tryb życia, uniemożliwiałaby skuteczną kontrolę glikemii poposiłkowej czy redukcję masy ciała.3,4 Na potrzebę indywidualizacji podaży kalorii pochodzących z węglowodanów wskazują również zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2016 rok.5

Kolejna zmiana w zaleceniach PTD, związana z leczeniem dietetycznym cukrzycy, dotyczy podkreślenia roli diety ubogowęglowodanowej w leczeniu otyłości u chorych na cukrzycę. Skuteczność w zakresie redukcji masy ciała w cukrzycy wykazano w stosunku do różnego rodzaju diet (w tym śródziemnomorskiej, ubogotłuszczowej, wegetariańskiej), jednak najlepiej udokumentowana jest skuteczność w tym zakresie diety ubogowęglowodanowej. 6 Dieta ta jest również najlepiej tolerowana.6 Należy jednak podkreślić, że wiarygodne badania kliniczne dotyczące skuteczności, ale przede wszystkim bezpieczeństwa stosowania diety ubogowęglowodanowej miały stosunkowo krótki czas obserwacji (najczęściej do 2 lat), więc długoterminowe stosowanie tego rodzaju diet może być ryzykowne.6 Wydaje się, że w leczeniu dietetycznym otyłości związanej z cukrzycą optymalną strategią jest ograniczenie podaży węglowodanów na 6–12 miesięcy, a po uzyskaniu wstępnej redukcji masy ciała dołożenie wszelkich starań do aktywizacji fizycznej chorego, co pozwoliłoby na stopniowe zwiększanie podaży węglowodanów.

Ponieważ nie ma wystarczających danych naukowych, wydaje się, że w przypadku otyłości związanej z cukrzycą nie powinno się stosować diet o skrajnie małej podaży węglowodanów (<10% dobowej podaży kalorii), czyli diet ketogennych.

Zapamiętaj

Podaż węglowodanów w diecie chorego na cukrzycę powinna być indywidualizowana.
Młode, bardzo aktywne fizycznie osoby z cukrzycą typu 1 mogą wymagać dużej podaży węglowodanów.
Osoby starsze, o ograniczonych możliwościach podejmowania wysiłku fizycznego, mogą wymagać ograniczenia podaży kalorii pochodzących z węglowodanów do 20–30% dobowego spożycia kalorii.
W leczeniu cukrzycy należy unikać diet ketogennych, czyli o skrajnie małej podaży węglowodanów (<10% dobowej podaży kalorii).

Cele leczenia cukrzycy

W zaleceniach PTD na rok 2016 zmodyfikowano nieco cele leczenia cukrzycy typu 1 w odniesieniu do odsetka HbA1c. Wskazano, że celem leczenia cukrzycy typu 1 jest dobra kontrola metaboliczna z utrzymywaniem w granicach możliwie bliskich normie stężenia glukozy we krwi oraz odsetka HbA1c ≤6,5%. Jednocześnie podkreślono, że dążenie do tak ambitnego celu terapeutycznego możliwe jest wyłącznie w sytuacjach, kiedy nie zwiększa to ryzyka hipoglikemii ani nie pogarsza jakości życia pacjenta. W pozostałych przypadkach powinniśmy dążyć do uzyskania odsetka HbA1c ≤7,0%. W praktyce oznacza to, że dla zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu 1 celem terapeutycznym jest HbA1c ≤7,0%. Osiągnięcie odsetka HbA1c ≤6,5% bez zwiększonego ryzyka hipoglikemii jest możliwe w bardzo niewielu przypadkach (okres remisji choroby, bardzo powtarzalny tryb życia, stosowanie zaawansowanych technologii medycznych, np. osobistych pomp insulinowych predykcyjnie wstrzymujących podaż insuliny przy zagrożeniu hipoglikemią).7 Należy podkreślić, że hipoglikemia to nie tylko gorsze samopoczucie pacjenta, ale także mniejsza efektywność psychofizyczna i większe ryzyko powikłań kardiologicznych.8,9 Powtarzające się epizody hipoglikemii prowadzą do obniżenia progu aktywacji wydzielania hormonów przeciwregulujących, czego efektem może być niewystępowanie objawów zwiastunowych zbliżającej się hipoglikemii i zwiększone ryzyko ciężkiej hipoglikemii z utratą przytomności.10 Dążenie do odsetka HbA1c ?6,5% nie jest także uzasadnione, jeżeli prowadzi do konieczności niezasadnie dużego zaangażowania pacjenta w leczenie choroby i podporządkowania całego jego życia wyłącznie leczeniu cukrzycy. Takie działania drastycznie pogarszają jakość życia chorego i rodzą niepotrzebne frustracje, a jednocześnie nie przynoszą istotnych korzyści w zakresie prewencji powikłań choroby.

Modyfikacji uległy także inne cele leczenia cukrzycy. Docelowa wartość glikemii na czczo i przed posiłkami w samokontroli uległa zmianie z 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l) na 80–110 mg/dl (4,4–6,1 mmol/l). Uzasadnienie tej zmiany jest dosyć oczywiste: 70 mg/dl oznacza już hipoglikemię, trudno więc było zalecać chorym dążenie do aż tak małych, niefizjologicznych wartości glikemii.

Natomiast spośród nieglikemicznych celów leczenia cukrzycy zmiany dotyczą docelowego stężenia cholesterolu LDL w surowicy oraz docelowego ciśnienia tętniczego rozkurczowego. Chorzy na cukrzycę to osoby o największym ryzyku sercowo-naczyniowym, dlatego ogólne założenie kontroli stężenia cholesterolu LDL oznacza dążenie do wartości poniżej 70 mg/dl (1,9 mmol/l). Jedynie u osób młodych (tj. <40 lat) z cukrzycą typu 1 dopuszczalne są wartości <100 mg/dl (2,6 mmol/l).11 Z kolei docelową wartość ciśnienia tętniczego rozkurczowego zmieniono z 85 na 90 mm Hg, co jest uzasadnione tak względami epidemiologicznymi, jak i ujednoliceniem zaleceń różnych towarzystw naukowych.6

Zapamiętaj

Dla większości pacjentów z cukrzycą typu 1 wystarczające jest dążenie do uzyskania HbA1c ≤7,0%.
Ogólny cel wyrównania gospodarki lipidowej u chorego na cukrzycę w odniesieniu do cholesterolu LDL wynosi <70 mg/dl (1,9 mmol/l).
Cele wyrównania ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę: ciśnienie skurczowe <140 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe <90 mm Hg.

Udar mózgu u chorych na cukrzycę

Zrezygnowano z podawania konkretnych docelowych wartości glikemii u chorego z cukrzycą w okresie okołoudarowym, podkreślając, że nie ma na ten temat wiarygodnych danych naukowych z badań klinicznych z randomizacją.6 Sugeruje się postępowanie analogiczne jak w innych ostrych stanach metabolicznych: wdrożenie insulinoterapii u chorych wcześniej nieleczonych insuliną przy glikemii >180 mg/dl (10 mmol/l), utrzymywanie glikemii w przedziale 140–180 mg/dl (7,8–10 mmol/l; optymalnie jednak bliżej wartości 140 mg/dl), jednym z priorytetów leczenia powinno być unikanie glikemii <110 mg/dl (6,1 mmol/l).

Zapamiętaj

W okresie okołoudarowym u chorych na cukrzycę sugeruje się postępowanie jak w innych ostrych stanach metabolicznych cukrzycy: dążenie do uzyskania glikemii w przedziale 140–180 mg/dl (7,8–10 mmol/l) i unikanie glikemii <110 mg/dl (6,1 mmol/l).

Leki doustne w leczeniu cukrzycy typu 2

Jedną z najważniejszych zmian jest wykreślenie pochodnych sulfonylomocznika spośród leków pierwszego wyboru w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 bez otyłości lub nadwagi.

W populacji polskiej w zdecydowanej większości rozpoznań tego typu cukrzycy u osób bez otyłości lub nadwagi, u których wyklucza się cukrzycę o podłożu autoimmunologicznym, jest to cukrzyca monogenowa. W wielu przypadkach cukrzycy monogenowej pochodna sulfonylomocznika jest lekiem z wyboru, cechuje się dużą efektywnością i może być stosowana przewlekle, gdyż nie obserwuje się zjawiska wtórnej niewydolności komórek β trzustki.12

Zrezygnowano z podawania konkretnych wartości liczbowych określających stopień redukcji odsetka HbA1c czy zmniejszenia glikemii na czczo dla poszczególnych grup doustnych leków przeciwcukrzycowych, uznawszy, że nie ma do tego podstaw w postaci danych naukowych. Doustne leki stosowane w leczeniu cukrzycy podzielono natomiast na ogólne kategorie w zależności od siły działania hipoglikemizującego: w kategorii „słaba” znalazł się inhibitor α-glukozydazy, w kategorii „średnia” – inhibitory DPP-4, pozostałe leki zakwalifikowano do kategorii „duża”.

Zapamiętaj

Lekiem pierwszego wyboru u zdecydowanej większości chorych na cukrzycę typu 2 pozostaje metformina.

Insulinoterapia

Istotną różnicą w odniesieniu do zaleceń z poprzednich lat jest podkreślenie przewagi długo działających analogów insuliny nad insuliną izofanową jako insuliną bazową (podstawową).13 Podkreślono, że leczenie oparte na długo działających analogach insuliny wiąże się z mniejszym ryzykiem hipoglikemii nocnych i ciężkich. Z punktu widzenia lekarza internisty czy lekarza POZ, którzy często rozpoczynają insulinoterapię jednym wstrzyknięciem insuliny na dobę, jest to informacja szczególnie ważna. Należy jednak podkreślić, że aby móc przepisać choremu na cukrzycę typu 2 długo działający analog insuliny jako lek refundowany (odpłatność dla pacjenta: 30%), musi być spełniony jeden z następujących warunków:
1) cukrzyca typu 2 u pacjentów leczonych insuliną NPH od ≥6 miesięcy i HbA1c ≥8%
2) cukrzyca typu 2 u pacjentów leczonych insuliną NPH od ≥6 miesięcy i z udokumentowanymi nawracającymi epizodami ciężkiej lub nocnej hipoglikemii.

Tak więc w praktyce, by nie narażać naszych pacjentów na bardzo wysokie koszty leczenia, terapię jednym wstrzyknięciem insuliny powinno się rozpoczynać od podania insuliny izofanowej raz dziennie. Gdy po 6 miesiącach takiej terapii okaże się, że pacjent spełnia jeden z powyższych warunków – będzie można przepisać mu długo działający analog insuliny z odpłatnością 30%. Jeżeli hipoglikemie nie występują, a osiągamy pozostałe cele terapeutyczne, możemy kontynuować leczenie insuliną izofanową.

Zapamiętaj

Stosowanie długo działającego analogu insuliny jest dla chorego związane z mniejszym ryzykiem hipoglikemii niż leczenie insuliną izofanową.
Przepisanie długo działającego analogu insuliny pacjentowi z cukrzycą typu 2 z odpłatnością 30% jest obecnie możliwe jedynie w przypadku spełnienia przez pacjenta kryteriów refundacyjnych.

Wysiłek fizyczny

W wielu miejscach zwrócono uwagę na rolę wysiłku fizycznego w kompleksowym leczeniu cukrzycy. Podkreślono, że wysiłek fizyczny wpływa korzystnie na wrażliwość tkanek na insulinę, na kontrolę glikemii, na profil lipidowy, sprzyja redukcji masy ciała i poprawia nastrój (nawet u osób z depresją). Nowością jest podkreślenie, że osoby bez istotnych przeciwwskazań, szczególnie w młodszych grupach wiekowych, należy zachęcać do dużej aktywności fizycznej, w tym do uprawiania sportu. Efekt glikemiczny aktywności sportowej zależy jednak od szeregu czynników, które chory musi uwzględnić przy modyfikacji swojego postępowania w okresie okołowysiłkowym. Podkreślono, że chorzy, którzy zamierzają podjąć lub kontynuować aktywność o charakterze sportowym, wymagają dodatkowej edukacji w zakresie efektu glikemicznego wywołanego różnymi rodzajami aktywności fizycznej (np. wysiłek tlenowy, oporowy, interwałowy). W dużym skrócie: wysiłek tlenowy (np. bieg, jazda na rowerze, nordic walking) skutkuje wyraźną tendencją do spadku glikemii, dlatego tuż przed nim należy się upewnić, że rozpoczyna się ćwiczenia w warunkach umiarkowanej hiperglikemii (np. 140–180 mg/dl [7,8–10 mmol/l]). Z kolei trening oporowy (np. budowanie masy mięśniowej na siłowni) może spowodować wzrost stężenia glukozy we krwi, trzeba więc się starać rozpoczynać go w warunkach prawidłowej glikemii, a w razie hiperglikemii po zakończeniu tego typu wysiłku najlepiej ją zniwelować kilku- lub kilkunastominutowym marszem. Najbardziej „neutralny glikemicznie” jest wysiłek interwałowy (np. niektóre gry zespołowe).14

Zapamiętaj

Efekt glikemiczny aktywności sportowej zależy od wielu czynników, dlatego chorzy wymagają dodatkowego szkolenia w tym zakresie.
W uproszczeniu: wysiłek tlenowy (np. bieg, jazda na rowerze, nordic walking) skutkuje wyraźną tendencją do spadku glikemii, natomiast trening oporowy (np. budowanie masy mięśniowej na siłowni) może spowodować wzrost stężenia glukozy we krwi; najbardziej „neutralny glikemicznie” jest wysiłek interwałowy (np. niektóre gry zespołowe).
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post