Najczęstszą przyczyną choroby tętnic kończyn dolnych (ChTKD) jest miażdżyca, a czynniki ryzyka miażdżycy, takie jak palenie tytoniu, cukrzyca, dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze i hiperhomocysteinemia, zwiększają ryzyko wystąpienia ChTKD. Inne, znacznie rzadsze przyczyny to: incydenty zakrzepowo-zatorowe, zapalenia naczyń, tętniaki, urazy, torbiele przydankowe, zespoły uciskowe (usidlenia) i wady wrodzone. Ustalenie przyczyny warunkuje wybór optymalnego leczenia: farmakologicznego, wewnątrznaczyniowego, operacyjnego i rehabilitacyjnego.
Osoby z miażdżycową ChTKD mogą:
1) nie mieć żadnych objawów podmiotowych;
2) mieć objawy ze strony kończyny (klasyczne chromanie przestankowe lub objawy nietypowe);
3) mieć ostre lub krytyczne niedokrwienie kończyny.
Wszyscy ci chorzy są zagrożeni postępującymi objawami niedokrwienia kończyny, jak również dużą krótkoterminową częstością niedokrwiennych incydentów sercowo-naczyniowych i zwiększoną śmiertelnością (ryc. 1).
- tetnice_rys_1.jpg (37.06 KiB) Przejrzano 1102 razy
(na podstawie: Weitz J.I., Byrne J., Clagett G.P. i wsp.: Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation, 1996; 94: 3026-3049)
Rozpoznanie
Szczegółowe informacje i zalecenia dotyczące poszczególnych badań diagnostycznych oraz kontroli po zabiegach rewaskularyzacyjnych - p. Med. Prakt. wyd. specj. 2/2006.
Postać bezobjawowa
Zalecenia
U chorych w wieku >=50 lat, u których występują czynniki ryzyka miażdżycy oraz u chorych po 70. roku życia zaleca się poszerzenie rutynowego wywiadu o szczegóły dotyczące upośledzenia chodu, chromania przestankowego, spoczynkowego bólu niedokrwiennego lub niegojących się ran [I/C].
Należy zidentyfikować chorych z bezobjawową ChTKD za pomocą badania przedmiotowego lub pomiaru wskaźnika kostkowo-ramiennego (ankle-brachial index - ABI), aby można było zastosować interwencje o udowodnionej skuteczności w zmniejszaniu ryzyka zawału serca, udaru mózgu i zgonu [I/B].
Pomiar ABI w czasie wysiłku może być pomocny w rozpoznaniu ChTKD u osób zagrożonych jej wystąpieniem (np. z czynnikami ryzyka miażdżycy), u których ABI mierzony podczas spoczynku jest prawidłowy (0,91-1,30), nie występuje typowe chromanie przestankowe i nie ma innych objawów miażdżycy [IIa/C].
Pomiar ciśnienia na paluchu względem ciśnienia tętniczego na ramieniu (wskaźnik paluchowo-ramienny - TBI) lub badanie pletyzmograficzne tętna mogą być użyteczne w rozpoznawaniu ChTKD u osób obciążonych ryzykiem jej wystąpienia, u których ABI wynosi >1,30 i nie ma innych objawów miażdżycy [IIa/C].
Chromanie przestankowe
Chromanie przestankowe występuje zawsze w czasie wysiłku i ustępuje w spoczynku, dlatego jest tradycyjnie nazywane "przestankowym" lub po prostu "chromaniem". Niezbędne jest odróżnienie chromania naczyniowego od bólu kończyny występującego w czasie wysiłku, a spowodowanego innymi przyczynami, zwanego "chromaniem rzekomym". Diagnostykę różnicową zestawiono w tabeli 1.
Ciężkość objawów niedokrwienia kończyny dolnej klasyfikuje się według skal Fontaine'a i Rutherforda
Zalecenia
U chorych, u których występują objawy chromania przestankowego, należy przeprowadzić badanie przedmiotowe z oceną układu naczyniowego i wykonać pomiar ABI [I/B]. Jeśli wynik pomiaru ABI w spoczynku jest prawidłowy, należy powtórzyć pomiar w czasie wysiłku [I/B]. Jeśli ABI po wysiłku jest prawidłowy, badania obrazowe tętnic nie są wskazane. Wyjątkiem są stany, w których podejrzewa się inne przyczyny (zespół usidlenia lub izolowane zwężenie tętnicy biodrowej wewnętrznej) [III/C]. U chorych z typowym chromaniem przestankowym, u których wartość ABI jest prawidłowa lub graniczna (0,91-1,30) albo powyżej normy (>1,30), należy zastosować alternatywne metody diagnostyczne (w tym pomiar TBI, odcinkowe pomiary ciśnienia lub USG duplex).
Przed przystąpieniem do kwalifikacji chorych z chromaniem przestankowym do leczenia rewaskularyzacyjnego należy potwierdzić znaczące upośledzenie czynności i realne prawdopodobieństwo poprawy klinicznej oraz że nie ma innych chorób ograniczających sprawność wysiłkową po ewentualnym zmniejszeniu chromania (np. dławicy piersiowej, niewydolności serca, przewlekłej choroby układu oddechowego, zaburzeń układu ruchu) [I/C].
Krytyczne niedokrwienie kończyny
U chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny zazwyczaj występuje spoczynkowy ból kończyny i ewentualnie zmiany troficzne skóry lub owrzodzenia. Dolegliwości często się nasilają w pozycji leżącej (np. w łóżku) i mogą się zmniejszać przy opuszczeniu kończyny. Zazwyczaj konieczne jest zastosowanie opioidowych leków przeciwbólowych.
Zasadnicze znaczenie ma określenie przez lekarza dynamiki rozwoju niedokrwienia. Jeśli dane z wywiadu i badania przedmiotowego wskazują na stosunkowo szybki postęp niedokrwienia, wówczas może być konieczna rewaskularyzacja w trybie przyśpieszonym, aby zapobiec dalszemu pogorszeniu i nieodwracalnej utracie tkanek.
Należy przeprowadzić różnicowanie owrzodzenia wskutek choroby tętnic z owrzodzeniem spowodowanym przez niewydolność żylną i z owrzodzeniem neuropatycznym (tab. 3 i 4).
W ocenie chorego z krytycznym niedokrwieniem kończyn niezbędne są następujące badania: morfologia krwi obwodowej z liczbą płytek, stężenie kreatyniny, lipidów i glukozy na czczo, elektrokardiogram i ABI oraz badanie obrazowe tętnic kończyn dolnych, jeśli planuje się rewaskularyzację.
Na mechanizm zatorowy materiałem pochodzącym z blaszki miażdżycowej wskazuje wystąpienie objawów krytycznego niedokrwienia w związku czasowym z cewnikowaniem naczynia, pojawienie się uczucia ogólnego zmęczenia lub dyskomfortu mięśni, symetrycznych objawów w obu kończynach, sinicy marmurkowatej lub wzrost stężenia kreatyniny w surowicy.
Tabela 3. Diagnostyka różnicowa najczęstszych przyczyn owrzodzeń stopy i podudzia
Pochodzenie Przyczyna Lokalizacja Ból Wygląd zmian
duże tętnice PAD kończyn dolnych na podłożu miażdżycy, choroba Buergera, ostre zamknięcie tętnicy palce, stopa silny nieregularne, o różowej podstawie
żyły choroba żył kostka lekki nieregularne, o różowej podstawie
zawał skóry choroba układowa, zator, nadciśnienie tętnicze dolna jedna trzecia podudzia silny niewielkie po zawale, często mnogie
neurotroficzne neuropatia podeszwa nie występuje często głębokie, zakażone
na podstawie: Dormandy J.A., Rutherford R.B., for the TASC Working Group: TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC): management of peripheral arterial disease (PAD). J. Vasc. Surg., 2000; 31: S1-S296
Tabela 4. Badanie przedmiotowe stóp oraz diagnostyka różnicowa owrzodzeń neuropatycznych i nerwowo-niedokrwiennych
Owrzodzenie neuropatyczne Owrzodzenie nerwowo-niedokrwienne
bezbolesne bolesne
prawidłowe tętna brak tętna
zazwyczaj wysztancowany kształt nieregularne granice
często zlokalizowane na podeszwie lub brzegu stopy, lub na poziomie głów kości śródstopia typowo zlokalizowane na palcach
występowanie modzeli modzele nieobecne lub rzadkie
utrata czucia, odruchów i czucia wibracji zmienne zaburzenia czucia
zwiększenie przepływu krwi (otwarcie zespoleń [shuntów] tętniczo-żylnych) zmniejszenie przepływu krwi
poszerzenie żył żyły zapadnięte
sucha, ciepła stopa zimna stopa
zniekształcenia kości brak zniekształceń kości
czerwone zabarwienie skóry bladość, zasinienie skóry
na podstawie: Dormandy J.A., Rutherford R.B., for the TASC Working Group: TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC): management of peripheral arterial disease (PAD). J. Vasc. Surg., 2000; 31: S1-S296
Zalecenia
U chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny należy:
1) jak najszybciej ocenić czynniki, o których wiadomo, że zwiększają ryzyko amputacji, i wdrożyć właściwe leczenie [I/C]. Do tych czynników należą: cukrzyca, ciężka niewydolność nerek, ciężka niewydolność serca lub wstrząs, choroby powodujące skurcz naczyń lub stany współistniejące (np. objaw Raynauda, przedłużona ekspozycja na zimno), palenie tytoniu, zakażenie, uszkodzenie skóry lub uraz
2) należy ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe, jeśli spodziewane jest leczenie operacyjne [I/B]
3) poszukiwać tętniaka (np. aorty brzusznej, tętnicy podkolanowej lub udowej), jeśli objawy wskazujące na zatorowość materiałem miażdżycowym [I/B]
4) natychmiast zastosować ogólnoustrojowo antybiotyki, jeśli występuje owrzodzenie skóry i objawy zakażenia kończyn [I/B].
Chorzy zagrożeni krytycznym niedokrwieniem kończyny:
1) powinni mieć regularnie badane stopy w celu wykrycia obiektywnych objawów krytycznego niedokrwienia kończyny (dotyczy chorego bez cukrzycy z ABI <0,4 oraz każdego chorego na cukrzycę z rozpoznaną ChTKD) [I/B]
2) wymagają natychmiastowej oceny i leczenia przez specjalistę chorób naczyń, jeśli rozwijają się ostre objawy niedokrwienia kończyny (chorzy na cukrzycę, z neuropatią, przewlekłą niewydolnością nerek lub z objawami zakażenia) [I/C]
Chorzy z krytycznym niedokrwieniem kończyny w wywiadach lub po skutecznym leczeniu z powodu krytycznego niedokrwienia kończyny powinni być co najmniej 2 razy w roku poddawani badaniom kontrolnym przez specjalistę chorób naczyń w związku ze stosunkowo dużą częstością nawrotów [I/C].
Ostre niedokrwienie kończyny
Ostre niedokrwienie kończyny rozwija się wtedy, gdy nagłe lub szybko postępujące upośledzenie ukrwienia kończyny zagraża żywotności tkanek. Ta postać krytycznego niedokrwienia kończyny może być pierwszym objawem choroby tętnic u chorego bez wcześniejszych objawów lub też może wystąpić w postaci nagłego nasilenia objawów wcześniej rozpoznanej choroby tętnic kończyn dolnych i chromania przestankowego.
Najbardziej charakterystyczne dla ostrego niedokrwienia kończyny objawy przedmiotowe i podmiotowe określa się jako 5 "P", które wskazują na zagrożenie kończyny:
1) ból (ang. pain)
2) porażenie (ang. paralysis)
3) parestezje (ang. paresthesias)
4) brak tętna (ang. pulseless)
5) bladość (ang. pallor).
Niektórzy dodają jeszcze szóste "P" (polar) dla podkreślenia ochłodzenia kończyny.
Zator tętnicy może być bezobjawowy, a zakrzepica może mieć obraz nagłego ciężkiego niedokrwienia. Na zator tętnicy wskazują: nagłe wystąpienie lub nasilenie objawów, znane źródło materiału zatorowego, nieobecność wcześniejszego chromania lub objawów zwężenia tętnic, prawidłowe tętna oraz ciśnienie skurczowe mierzone metodą doplerowską w drugiej kończynie.
Ostre niedokrwienie kończyny to sytuacja wymagająca szybkiego rozpoznania i leczenia w celu uratowania kończyny oraz zapobieżenia powikłaniom ogólnoustrojowym i śmierci wskutek zaburzeń metabolicznych wywołanych martwicą tkanek. Rewaskularyzacja niedokrwionej tętnicy może być powikłana uszkodzeniem reperfuzyjnym i może wywołać reakcję ogólnoustrojową z niewydolnością serca, nerek i płuc włącznie.
Zalecenia
Chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny, którą można uratować, należy poddać natychmiastowej ocenie umożliwiającej określenie anatomicznego poziomu zamknięcia naczynia i jak najszybszej rewaskularyzacji chirurgicznej lub przezskórnej [I/B].
Jeśli nie ma możliwości uratowania kończyny, nie należy przeprowadzać diagnostyki w celu oceny anatomii naczyń ani dążyć do rewaskularyzacji [III/B].
Leczenie
Leki przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe
Zalecenia
U chorych na ChTKD na podłożu miażdżycy wskazane jest zastosowanie leczenia przeciwpłytkowego w celu zmniejszenia ryzyka zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych - kwasu acetylosalicylowego (ASA) w dawce 75-325 mg/d [I/A] lub klopidogrelu (75 mg/d) jako leku alternatywnego wobec ASA (p. komentarz - przyp. red.) [I/B].
Chromanie przestankowe
Trening marszowy i rehabilitacja ruchowa chorych na ChTKD
Zalecenia
Jako początkową formę leczenia chorych z chromaniem przestankowym zaleca się program nadzorowanych ćwiczeń fizycznych [I/A].
Trening fizyczny powinien trwać co najmniej 30-45 minut, a sesje należy powtarzać przynajmniej 3 razy w tygodniu przez 12 tygodni [I/A].
Leczenie farmakologiczne
Zalecenia
U chorych na ChTKD z chromaniem przestankowym (bez współistniejącej niewydolności serca) wskazane jest zastosowanie cilostazolu (100 mg p.o. 2 razy dziennie; w Polsce niezarejestrowany - przyp. red.) jako skutecznego leczenia zmniejszającego objawy podmiotowe i wydłużającego dystans marszu [I/A].
U chorych z chromaniem przestankowym można rozważyć zastosowanie pentoksyfiliny (400 mg 3 razy dziennie) jako leku drugiego wyboru, alternatywnego wobec cilostazolu, w celu wydłużenia dystansu marszu [IIb/A]. Skuteczność kliniczna pentoksyfiliny w leczeniu chromania przestankowego jest nieznaczna i nie została dokładnie określona [IIb/C].
Nie ustalono dokładnie skuteczności w leczeniu chorych z chromaniem przestankowym L-argininy [IIb/B], propionylo-L-karnityny [IIb/B] i wyciągu miłorzębu japońskiego [IIb/B].
Nie zaleca się stosowania doustnych preparatów prostaglandyn o działaniu rozszerzającym naczynia, takich jak beraprost i iloprost [III/A], witaminy E [III/C] i substancji chelatujących (np. kwasu etylenodiaminotetraoctowego) [III/A].
Leczenie wewnątrznaczyniowe
Wyniki angioplastyki przezskórnej (percutaneous transluminal angioplasty - PTA) oraz stentowania u chorych z chromaniem przestankowym zależą od czynników anatomicznych i klinicznych. Trwałość drożności naczynia uzyskanej w wyniku PTA jest największa w przypadku zmian zlokalizowanych w tętnicy biodrowej wspólnej i zmniejsza się w przypadku zmian w tętnicach bardziej obwodowych, w dłuższych zwężeniach lub niedrożnościach, licznych i rozsianych zmianach, przy słabym odpływie na obwód, cukrzycy, niewydolności nerek, u palaczy i w krytycznym niedokrwieniu kończyny. Mniejsza jest odległa drożność po PTA zwężeń pomostów żylnych.
Zalecenia
Zabieg wewnątrznaczyniowy:
1) jest wskazany u chorych, u których chromanie ogranicza możliwości wykonywania dotychczasowej pracy lub zmusza do zmiany stylu życia, a ocena kliniczna wskazuje na realną szansę zmniejszenia dolegliwości, oraz:
a) odpowiedź na trening marszowy i leczenie farmakologiczne była niewystarczająca lub
b) stosunek ryzyka do pożądanych efektów zabiegu jest bardzo korzystny (np. krótkie zwężenie w odcinku aortalno-biodrowym) [I/A]
2) jest preferowaną techniką rewaskularyzacji w przypadku zmian w odcinku biodrowym lub udowo-podkolanowym tętnic typu A według Transatlantic Inter-Society Consensus (p. Med. Prakt. wyd. specj. 1/2003, s. 35 i 38 - przyp. red.) [I/B].
Wszczepianie stentu:
1) jest skuteczną metodą pierwotnego leczenia zwężeń i niedrożności tętnicy biodrowej wspólnej [I/B] i zewnętrznej [I/C]
2) jest wskazane jako leczenie ratunkowe w razie nieudanej lub suboptymalnej PTA tętnic biodrowych (np. przetrwały gradient ciśnienia przez zmianę, resztkowe zwężenie >50% średnicy naczynia lub rozwarstwienie ściany tętnicy ograniczające przepływ krwi) [I/B]
3) może być przydatne (obok innych technik wspomagających - lasera, balonów tnących, urządzeń do aterektomii i termoterapii) jako leczenie ratunkowe w razie nieudanej lub suboptymalnej plastyki balonowej tętnic udowych, podkolanowych i piszczelowych [IIa/C].
Nie zaleca się:
1) zabiegów wewnątrznaczyniowych, jeśli pomimo zwiększenia przepływu po podaniu leków rozszerzających naczynia nie stwierdza się znaczącego gradientu ciśnień przez zwężenie [III/C] oraz u chorych na bezobjawową ChTKD kończyn dolnych [III/C]
2) pierwotnego wprowadzania stentu do tętnic udowych, podkolanowych i piszczelowych [III/C].
Leczenie operacyjne
ChTKD wiąże się z współwystępowaniem choroby wieńcowej i wskazuje na duże ryzyko wczesnych i odległych niedokrwiennych incydentów wieńcowych, dlatego przed operacją należy dokonać oceny ryzyka sercowo-naczyniowego. Ryzyko okołooperacyjnych incydentów niedokrwiennych jest zwiększone podczas wszystkich naczyniowych zabiegów operacyjnych w obrębie kończyn dolnych.
Zalecenie
Leczenie operacyjne jest wskazane u chorych z objawami chromania, u których poważna niesprawność ogranicza aktywność zawodową i styl życia, jeśli leczenie treningiem marszowym lub leczenie farmakologiczne nie przyniosło poprawy i istnieje realne prawdopodobieństwo zmniejszenia objawów w wyniku zabiegu (a warunki anatomiczne nie pozwalają wykonać zabiegu wewnątrznaczyniowego) [I/B].
Zalecenia dotyczące postępowania po operacji, w tym badań kontrolnych - p. Med. Prakt. wyd. specj. 2/2006.
Krytyczne niedokrwienie kończyny i leczenie w celu uratowania kończyny
Algorytmy leczenia niedokrwienia kończyny dolnej: ostrego - ryc. 2, krytycznego - ryc. 3.
- tetnice_rys_2.jpg (65.59 KiB) Przejrzano 1102 razy
- tetnice_rys_3.jpg (74.07 KiB) Przejrzano 1102 razy
Leczenie nieinwazyjne i farmakologiczne
Zalecenia
Można rozważyć pozajelitowe zastosowanie prostaglandyny E1 lub iloprostu przez 7-28 dni w celu zmniejszenia bólu niedokrwiennego i ułatwienia gojenia owrzodzeń u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny, ale skuteczność takiego postępowania jest najprawdopodobniej ograniczona do niewielkiego odsetka chorych [IIb/A]. Doustne stosowanie iloprostu nie zmniejsza ryzyka amputacji lub zgonu u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny [III/B].
Pozajelitowe stosowanie pentoksyfiliny jest nieprzydatne w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn [III/B].
Leczenie trombolityczne
Zalecenia
Tromboliza miejscowa (wewnątrztętnicza za pomocą cewnika - przyp. red.) jest skutecznym i korzystnym sposobem leczenia wskazanym u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny (kategorie I i IIa wg Rutherforda) trwającym <14 dni [I/A].
Trombektomię mechaniczną można stosować jako leczenie uzupełniające u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny spowodowanym zamknięciem tętnicy obwodowej [IIa/B].
Trombolizę miejscową oraz trombektomię mechaniczną można rozważyć u chorych z ostrym niedokrwieniem kończyny (kategoria IIb wg Rutherforda) trwającym >14 dni [IIb/B].
Leczenie wewnątrznaczyniowe
Zalecenie
U chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny, z upośledzeniem napływu i odpływu należy w pierwszej kolejności poprawić napływ [I/C]. Jeśli po zabiegu rewaskularyzacyjnym poprawiającym napływ utrzymują się objawy krytycznego niedokrwienia kończyn lub zakażenia należy w dalszej kolejności wykonać zabieg rewaskularyzacyjny poprawiający odpływ [I/B].
Leczenie operacyjne
Zalecenia
U chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny i zaburzeniem napływu i odpływu należy w pierwszej kolejności poprawić napływ. Jeśli po zabiegu rewaskularyzacyjnym poprawiającym napływ utrzymują się objawy krytycznego niedokrwienia kończyny lub zakażenia należy w dalszej kolejności wykonać zabieg rewaskularyzacyjny poprawiający odpływ [I/B].
Chorych z istotną martwicą obciążanej części stopy (w przypadku chorych chodzących), nieodwracalnym przykurczem zgięciowym, niedowładem kończyny, opornym na leczenie niedokrwiennym bólem spoczynkowym, sepsą lub bardzo ograniczonym spodziewanym czasem przeżycia z uwagi na choroby towarzyszące należy ocenić pod kątem pierwotnej amputacji kończyny [I/C].
Zalecenia dotyczące postępowania po operacji, w tym badań kontrolnych - p. Med. Prakt. wyd. specj. 2/2006.
Zalecenia dotyczące zabiegów poprawiających napływ (zwężenia w odcinku aortalno-biodrowym)
Jeśli rozważa się leczenie operacyjne u chorych z objawowymi, istotnymi hemodynamicznie i wymagającymi interwencji zmianami w odcinku aortalno-biodrowym z obustronnym zajęciem tętnic biodrowych - zaleca się wszczepienie pomostu aortalno-dwuudowego [I/A].
Endarterektomię biodrową, endarterektomię z wszyciem łaty albo pomost aortalno-biodrowy lub biodrowo-udowy w warunkach zadowalającego napływu z aorty należy stosować w leczeniu jednostronnych zmian lub - w połączeniu z pomostem udowo-udowym - w leczeniu chorych ze zmianami obustronnymi w odcinku biodrowym, jeżeli nie kwalifikują się do wszczepienia protezy aortalno-dwuudowej [I/B].
Pomost pachowo-dwuudowy jest wskazany u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn, niekwalifikujących się do innego rodzaju interwencji, u których występują zaawansowane zmiany w odcinku aortalno-biodrowym [I/B].
Zalecenia dotyczące zabiegów poprawiających odpływ (zmiany poniżej więzadła pachwinowego)
Jako punkt początkowy pomostów obwodowych należy wykorzystać najdalszą tętnicę z ciągłym napływem od strony proksymalnej, bez zwężeń >20%, a jako punkt końcowy - tętnicę piszczelową lub tętnicę stopy, która jest w stanie zapewnić ciągły i niezaburzony odpływ w kierunku stopy [I/B].
Pomosty udowo-piszczelowe należy wykonywać z żyły własnej, najlepiej z żyły odpiszczelowej po tej samej stronie, a jeśli to niemożliwe - z innej żyły kończyny dolnej lub górnej [I/B].
Pomost kroczący udowo-podkolanowo-piszczelowy z protezy syntetycznej i odcinka żyły własnej oraz pomost do izolowanego odcinka tętnicy podkolanowej z bocznicami umożliwiającymi odpływ w kierunku stopy są dopuszczalnymi metodami rewaskularyzacyjnymi, które należy rozważyć, jeśli nie jest możliwe wykonanie żadnego innego pomostu z zastosowaniem naczynia własnego [I/B].
Jeśli nie jest dostępna żadna własna żyła, a istnieje realna groźba amputacji, należy wszczepić syntetyczną protezę udowo-piszczelową, najlepiej uzupełnioną wytworzoną przetoką tętniczo-żylną, wstawką żylną lub kołnierzem [I/B].
Protezy syntetyczne można z powodzeniem stosować jako materiał na pomosty do tętnicy podkolanowej poniżej kolana, jeżeli nie jest dostępna żyła własna z tej samej lub przeciwnej kończyny dolnej ani górnej [IIa/B].
Opracował dr med. Grzegorz Goncerz,
na podstawie tłumaczenia lek. Konstantego Szułdrzyńskiego
Komentarz
Wytyczne postępowania w chorobie tętnic obwodowych w Polsce
Celem wytycznych jest optymalizacja postępowania w chorobie tętnic obwodowych, prowadząca do uzyskania lepszych efektów zdrowotnych. Konieczna jest racjonalna ocena, które metody diagnostyki i leczenia są skuteczne, i w jakich grupach chorych. Nie chodzi jednak o teoretyczne wskazania, ale o zalecenia, które można zastosować w praktyce. Niniejsze wytyczne opracowane w USA zostały uznane przez szereg polskich towarzystw naukowych za wartościowe, wysoce wiarygodne i godne rekomendowania polskim lekarzom. Z uwagi na odmienną sytuację polskiej i amerykańskiej opieki zdrowotnej niektóre zalecenia wymagają dostosowania do polskich warunków. Najważniejsze różnice przedstawiam poniżej. Badanie podmiotowe u chorych z chromaniem częściej ujawnia, że dolegliwości mają charakter bólu łydki, stopy, uda lub pośladka, a rzadziej bliżej nieokreślonego dyskomfortu w tych częściach ciała.
W badaniu przedmiotowym układu naczyniowego należy zwrócić uwagę także na barwę i ocieplenie skóry, "grę" włośniczkową, wypełnienie żył, zaburzenia czucia i ruchomość kończyny.U chorych z cukrzycą i chorobą tętnic obwodowych należy dążyć do pełnego wyrównania cukrzycy. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego rekomendujemy jako docelowy odsetek hemoglobiny glikowanej A1c (HbA1c) =<6,1%. Jest to zgodne z najnowszymi zaleceniami American Diabetes Association z 2006 roku, w których w sytuacjach specjalnych (takich jak stopa cukrzycowa), bez ryzyka hipoglikemii, zaleca się uzyskanie HbA1c =<6,0%. Owrzodzenie w cukrzycy stanowi bezwzględne wskazanie do przejścia na intensywną insulinoterapię, a w przypadkach stanu septycznego - stosowania dożylnego wlewu insuliny za pomocą pompy.
W zwalczaniu uzależnienia od tytoniu zaleca się stosowanie nikotynowej terapii zastępczej i bupropionu. Cena apteczna bupropionu w stosunku do przeciętnych dochodów w Polsce jest niebywale wysoka, co wybitnie ogranicza możliwość jego stosowania. Zaprzestanie palenia może ułatwić klonidyna, lek przeciwnadciśnieniowy o właściwościach antydepresyjnych. Warto więc rozważyć jego zastosowanie u chorych uzależnionych od tytoniu z nadciśnieniem tętniczym, pamiętając o działaniach niepożądanych, takich jak suchość w ustach i nadmierna senność.
W wytycznych zaleca się stosowanie klopidogrelu jako alternatywnego leku przeciwpłytkowego w stosunku do kwasu acetylosalicylowego. Cena klopidogrelu w Polsce jest jednak bardzo wysoka, co stawia pod znakiem zapytania wykupywanie przepisanego leku przez pacjentów. Dużo tańsza tiklopidyna ma analogiczne do klopidogrelu działanie przeciwpłytkowe i podobne, choć częściej występujące działania niepożądane. Może być zatem w Polsce stosowana w dawce 250 mg 2 razy dziennie, zamiast klopidogrelu w dawce 75 mg/d.
W farmakologicznym leczeniu chromania przestankowego zaleca się przede wszystkim cilostazol. Jest to lek niezarejestrowany w Polsce, dostępny zatem jedynie wyjątkowo. Należy podkreślić, że skuteczność leczenia farmakologicznego chromania jest niewielka w porównaniu z treningiem marszowym.
W rozpoznawaniu przewlekłego niedokrwienia jelit pomocny bywa charakter bólu brzucha, który nasila się po posiłku, oraz występowanie szmeru naczyniowego w śródbrzuszu.
Każde wytyczne, aby były użyteczne, muszą być aktualizowane. Zachęcamy Czytelników do zgłaszania uwag oraz propozycji zmian i uzupełnień do kolejnego wydania tych wytycznych. Propozycje te mogą wypływać zarówno z uzyskiwanej, nowej wiedzy - wyników wiarygodnych i ważnych badań klinicznych, jak też ze względów praktycznych funkcjonowania opieki zdrowotnej w Polsce.
dr hab. med. Rafał Niżankowski
Zakład Angiologii II Katedry Chorób Wewnętrznych CM UJ w Krakowie