Postępowanie w niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątro

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
Asystentka

Postępowanie w niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątro

Post autor: Asystentka »

Postępowanie w niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby. Podsumowanie wytycznych 2016
Opracował lek. Łukasz Strzeszyński na podstawie tłumaczenia dr n. med. Małgorzaty Szczepanek
Konsultował prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Uwaga: Po każdym zaleceniu podano w nawiasach kwadratowych, zgodnie z systemem GRADE, jakość danych naukowych, na których oparto zalecenie (A – wysoka, B – umiarkowana, C – niska) oraz jego siłę (1 – silne, 2 – słabe).

Jak cytować: Strzeszyński Ł.: Postępowanie w niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby. Podsumowanie wytycznych European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes i European Association for the Study of Obesity 2016. Med. Prakt., 2017; 1: 42–51

Skróty: 1H-MRS – protonowa spektroskopia rezonansu magnetycznego, BMI – wskaźnik masy ciała, NAFL (non-alcoholic fatty liver) – niealkoholowe stłuszczenie wątroby, NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease) – niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby, NASH (non-alcoholic steatohepatitis) – niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby, ZM – zespół metaboliczny
Definicja

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) cechuje się nadmiernym gromadzeniem tłuszczu w wątrobie związanym z insulinoopornością. NAFLD definiuje się jako stwierdzenie stłuszczenia w >5% hepatocytów w badaniu histologicznym albo zawartości tłuszczu w wątrobie >5,6% w protonowej spektroskopii rezonansu magnetycznego (1H-MRS) lub w rezonansie magnetycznym z kontrastowaniem fazowym.
Spektrum NAFLD i choroby współistniejące

Termin NAFLD obejmuje dwa odrębne stany patologiczne, o odmiennym rokowaniu:
1) niealkoholowe stłuszczenie wątroby (NAFL) – podkategorie:
a) stłuszczenie proste
b) stłuszczenie z łagodnym zapaleniem zrazikowym
2) niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH), obejmujące różne stadia uszkodzenia wątroby:
a) wczesne NASH – bez włóknienia lub z niewielkim włóknieniem (F0–F1)
b) włókniejące NASH – włóknienie znamienne (≥F2) lub zaawansowane (≥F3, przęsłowe)
c) NASH z marskością (F4)
d) rak wątrobowokomórkowy (HCC).
NAFLD wiąże się z występowaniem metabolicznych czynników ryzyka, stanowiących składowe zespołu metabolicznego (ZM):
1) obwód talii u europejskich mężczyzn i kobiet odpowiednio ≥94 cm i ≥80 cm
2) ciśnienie tętnicze ≥130/85 mm Hg lub leczenie nadciśnienia tętniczego
3) glikemia na czczo ≥100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub leczenie cukrzycy typu 2
4) stężenie triglicerydów w surowicy >150 mg/dl (1,7 mmol/l)
5) stężenie cholesterolu HDL u mężczyzn i kobiet odpowiednio <40 mg/dl (1 mmol/l) i <50 mg/dl (1,3 mmol/l).
Rozpoznanie pierwotnej NAFLD wymaga wykluczenia picia alkoholu w ilości ≥30 g/d przez mężczyzn i ≥20 g/d przez kobiety (większe spożycie alkoholu wskazuje na alkoholową chorobę wątroby) oraz innych chorób powodujących stłuszczenie wątroby. Najczęstsze przyczyny wtórnego stłuszczenia to:
1) alkohol
2) leki
3) zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C (genotyp 3)
4) inne (rzadsze) – hemochromatoza, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, celiakia, choroba Wilsona, abetalipoproteinemia i hipobetalipoproteinemia, niedoczynność przysadki, niedoczynność tarczycy, głodzenie, żywienie pozajelitowe, wrodzone błędy metaboliczne (choroba Wolmana [niedobór kwaśnej lipazy lizosomalnej]).
Do pewnego rozpoznania NASH konieczne jest wykonanie biopsji wątroby.
Zalecenia

1. U osób z insulinoopornością i/lub metabolicznymi czynnikami ryzyka (otyłością lub ZM) należy wykonać badania w kierunku NAFLD, polegające na wykazaniu nadmiaru tłuszczu w wątrobie. [A1]
2. U osób ze stłuszczeniem wątroby należy wykonać badania w kierunku przyczyn wtórnej NAFLD, łącznie z dokładną oceną spożycia alkoholu. Trzeba przy tym pamiętać o możliwości interakcji między umiarkowanym spożyciem alkoholu i czynnikami metabolicznymi w stłuszczonej wątrobie. [A1]
3. Należy wykryć współistniejące z NAFLD przewlekłe choroby wątroby, które mogą nasilać uszkodzenie wątroby. [B1]
Epidemiologia, patogeneza i badania przesiewowe

NAFLD jest najczęstszą chorobą wątroby w krajach zachodnich (17–46% dorosłych). Wykazano związek między dietą bogatokaloryczną, nadmiernym spożyciem tłuszczów (nasyconych), węglowodanów rafinowanych (wysoko przetworzonych), napojów słodzonych cukrem i fruktozą oraz dietą typu zachodniego a przyrostem masy ciała, otyłością i NAFLD. Zidentyfikowano też kilka modyfikatorów genetycznych NAFLD, ale niewiele z nich ma udokumentowane znaczenie kliniczne. Potrzeba populacyjnych badań przesiewowych w kierunku NAFLD jest kwestionowana ze względu na wysokie bezpośrednie i pośrednie koszty badań, małą wartość prognostyczną testów nieinwazyjnych, ryzyko związane z biopsją wątroby i brak skutecznych metod leczenia. Niemniej jednak u osób z grupy ryzyka (wiek >50 lat, cukrzyca typu 2 lub ZM) nie powinno się przeoczyć postępującej postaci NAFLD (tzn. NASH), zwłaszcza gdy jest związana z zaawansowanym włóknieniem, ze względu na jej wpływ na rokowanie.
Zalecenia

1. Niezdrowy styl życia odgrywa rolę w rozwoju i progresji NAFLD. Ocena odżywiania i aktywności fizycznej jest składową kompleksowych badań przesiewowych w kierunku NAFLD. [A1]
2. Nosiciele wariantu I148M genu PNPLA3 i wariantu E167K genu TM6SF2 mają większą zawartość tłuszczu w wątrobie i zwiększone ryzyko NASH. NAFLD spowodowana tymi wariantami genów nie zawsze się wiąże z insulinoopornością. Genotypowanie nie jest rutynowo zalecane, ale można je rozważyć u wybranych chorych i w badaniach klinicznych. [B2]
3. Wszystkich chorych ze stłuszczeniem wątroby należy ocenić pod kątem ZM, niezależnie od aktywności enzymów wątrobowych w osoczu. Wszystkie osoby z utrzymującą się zwiększoną aktywnością enzymów wątrobowych należy badać w kierunku NAFLD, gdyż NAFLD jest najczęstszą tego przyczyną. [A1]
4. U osób otyłych lub z ZM powinno się wykonać badania przesiewowe w kierunku NAFLD: oznaczenie enzymów wątrobowych i/lub USG. U osób z grupy dużego ryzyka (wiek >50 lat, cukrzyca typu 2, ZM) zaleca się aktywne wykrywanie przypadków zaawansowanej choroby (NASH z włóknieniem). [A2]
Rozpoznanie
cd...mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post