Przełyk Barreta - przyczyny,objawy i leczenie

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Przełyk Barreta - przyczyny,objawy i leczenie

Post autor: admin. med. »

Terminem przełyk Barreta określa się zmiany patologiczne opisane po raz pierwszy przez Normana Barreta w 1950r. Definicja przełyku Barreta (PB): Obecność nabłonka walcowatego z niekompletną metaplazją jelitową w dolnym odcinku przełyku.

O rozpoznaniu decyduje więc badanie histopatologiczne wycinków błony śluzowej, które ujawnia zastąpienie normalnego dla przełyku nabłonka wielowarstwowego płaskiego nabłonkiem cylindrycznym, a w nim metaplazji typu jelitowego. Wycinki pobiera się, jeżeli w trakcie endoskopii górna granica fałdów żołądkowych nie pokrywa się z linią "Z" (linia zębata, stanowiąca granicę nabłonka żołądkowego i przełykowego). W zależności od odstępu pomiędzy tymi strukturami wyróżnia się krótki segment PB , długości poniżej 3 cm, i segment długi, powyżej 3 cm - tj. klasyczny PB.

Przełyk Barreta występuje u 1 na 100 starszych ludzi powyżej 60 roku życia, trzykrotnie częściej u mężczyzn niż kobiet. Krótki segment PB ma 9-20% pacjentów poddawanych endoskopii. W Polsce, jak dotychczas, nie przeprowadzono badań dotyczących częstości występowania zmian typu przełyku Barreta. Podkreślenia wymaga fakt, że u chorych z PB nie występują swoiste objawy tego stanu. Większość odczuwa dolegliwości charakterystyczne dla choroby refluksowej, ale jedna trzecia nigdy nie miewa żadnych objawów. Można przypuszczać, że u tych ludzi istnieje niewrażliwość przełyku na zarzucanie kwasu solnego, co utrudnia rozpoznanie choroby, opóźnia podjęcie leczenia i grozi najpoważniejszymi powikłaniami z rakiem przełyku włącznie.

PB rozwija się z reguły jako powikłanie choroby refluksowej przełyku (gastro-esophageal reflux disease - GERD). W obrębie metaplazji żołądkowej często dochodzi do rozwoju nadżerek i/lub trudno gojących się owrzodzeń, których efektem mogą być zwężenia na poziomie połączenia żołądkowo-przełykowego. Udowodniony jest także związek PB z adenocarcinoma przełyku - prawdopodobieństwo rozwoju raka u osób z PB jest od 30 do 50 razy większe niż w ogólnej populacji. W ostatnich latach dramatycznie (5-6-krotnie) wzrosła liczba przypadków raka wpustu i raka gruczołowego przełyku, natomiast spadła raka pozawpustowego żołądka i raka płaskonabłonkowego przełyku. Zjawisko to należy wiązać z narastaniem częstości występowania choroby refluksowej, a także z paleniem tytoniu i otyłością. Palenie może o 40% zwiększać ryzyko adenocarcinoma przełyku. To zwiększone ryzyko utrzymuje się przez 30 lat od zaprzestania palenia.

Leczenie przełyku Barreta polega na terapii farmakologicznej, zabiegach endoskopowych lub operacji antyrefluksowej.

Leczenie farmakologiczne opiera się na długotrwałym stosowaniu inhibitorów pompy protonowej (PPI), takich jak pantoprazol, omeprazol, lansoprazol, co jednak nie gwarantuje odnowy prawidłowego nabłonka przełyku.

Leczenie endoskopowe ma na celu zniszczenie nabłonka Barreta i zastąpienie go nabłonkiem typowo przełykowym, zniszczenie ognisk dysplazji i ewentualnych wczesnych postaci raka (najwyżej w stadium T1). Do metod endoskopowych zalicza się elektrokoagulację plazmową, ablację laserową, terapię fotodynamiczną, endoskopową resekcję śluzówki (EMR) oraz rozszerzanie zwężeń. Działania endoskopowe wymagają jednoczesnego podawania inhibitorów pompy protonowej. Ich skuteczność jest różnie oceniana, ale pełną reepitelializację uzyskuje się tylko w części przypadków. Ablacyjne leczenie przełyku Barreta uważa się jednak nadal za metodę eksperymentalną.

Leczenie chirurgiczne, z uwagi na duże możliwości leczenia farmakologicznego i endoskopowego, jest ostatecznością. Nie ma zgodności, czy obecność przełyku Barreta per se jest wskazaniem do operacji. Ogólnie przyjętymi wskazaniami do leczenia chirurgicznego są: niepowodzenie leczenia zachowawczego, ciężkie powikłania (zwężenia, powikłania płucne związane z aspiracjami treści żołądkowej), częste nawroty, zespół refluksu alkalicznego (trudny do leczenia zachowawczego). Jednym z kryteriów jest ocena pH-metryczna, wykazująca obniżenie pH przełyku poniżej 4, trwające co najmniej 15% doby. Podstawową operacją antyrefluksową jest fundoplikacja Nissena (owinięcie dna żołądka wokół całego obwodu dolnej części przełyku). Operacja ta wykonywana jest obecnie najczęściej drogą laparoskopii.

Nowoczesnym leczeniem chirurgicznym udaje się u większości chorych opanować zespół refluksowy, ale tylko u 6 osób na 100 dochodzi do całkowitej reepitelializacji. U części chorych pojawia się ponadto utrudnienie połykania, uczucie wczesnej pełności w nadbrzuszu, prowadzące niekiedy do utraty masy ciała, niemożność odbijania lub wymiotów, obfite gazy. Ogółem powikłania, czasami bardzo przykre, występują u 8-25% chorych, dlatego decyzję o leczeniu operacyjnym należy podejmować ostrożnie, aby nie pogorszyć jeszcze bardziej jakości życia chorego.

Z uwagi na to, że PB jest stanem przedrakowym (3-7% chorych z PB rozwinie raka) należy pamiętać o badaniach skriningowych w kierunku raka, szczególnie u mężczyzn i osób palących tytoń. Jeżeli na podstawie biopsji stwierdza się PB, a nie wykryto dysplazji, to u takich chorych powinno się przeprowadzać badanie endoskopowe minimum co 5 lat. W przypadku rozpoznania dysplazji małego stopnia biopsje powtarza się po roku. Z kolei obecność dysplazji dużego stopnia nakazuje wdrożenie intensywnego leczenia dużymi dawkami PPI (np. pantoprazol 2x40mg, omeprazol 2 x20-40mg, lansoprazol 2x30mg) przez 3 miesiące. Utrzymywanie się dysplazji dużego stopnia w kolejnym badaniu skłania do rozważenia leczenia operacyjnego. Niektórzy zalecają radykalne wycięcie przełyku natychmiast po stwierdzeniu dysplazji dużego stopnia, zakładając że współistniejący rak może występować u ok. 50% takich pacjentów. Inni uważają, że w ten sposób przynajmniej 50% chorych zostaje niepotrzebnie poddanych niebezpiecznej operacji i zalecają intensywne endoskopowe badania kontrolne.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post