Przygotowanie do badań jelita grubego. Endoskopia, kolonoskopia

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Przygotowanie do badań jelita grubego. Endoskopia, kolonoskopia

Post autor: admin. med. »

Przygotowanie jelita grubego do badań diagnostycznych oraz zabiegów terapeutycznych to ważny problem interdyscyplinarny, dotyczący zarówno pacjentów hospitalizowanych jak i ambulatoryjnych. Z codziennej praktyki, zarówno endoskopistów jak i radiologów wiadomo, iż procent pacjentów niedokładnie przeczyszczonych jest stosunkowo wysoki. Powoduje to konieczność powtórnego przygotowania, szczególnie uciążliwego dla osób starszych, stresuje pacjenta i lekarza wykonującego badanie, nie mówiąc o dodatkowych kosztach i oczekiwaniu na kolejny termin procedury. Dlatego oczyszczenie jelita powinno być skuteczne (dopuszczalna jest tylko niewielka ilość treści płynnej, dającej się odessać), bezpieczne, jak najmniej uciążliwe dla pacjenta oraz w miarę możliwości niedrogie.

W ostatnich latach stosowano wiele metod przygotowania okrężnicy do badań diagnostycznych i zabiegów, a celem tej pracy jest ich przedstawienie.
Tradycyjne środki przeczyszczające

Tradycyjny sposób przygotowania jelita grubego, do niedawna dość powszechnie stosowany, polega na stosowaniu przez dwa dni (czasami i dłużej) diety półpłynnej lub płynnej (nierzadko głodówki) i preparatów kontaktowych (np. bisacodyl). Wykorzystuje się tu ich bezpośrednie oddziaływanie na sploty nerwowe w błonie podśluzowej i warstwie mięśniowej, co w efekcie powoduje pobudzenie perystaltyki i przyspieszenie pasażu treści jelitowej. Do tej grupy preparatów należą antrachinony pochodzenia roślinnego jak wyciągi z liścia i owocu senesu, kłączy rzewienia, kory szakłaku, niektórych gatunków aloesu oraz syntetyczny bisacodyl i jego siarczanowa pochodna, pikosiarczan sodu. Wydaje się, że ten sposób przygotowania powinien być zarzucony w zdecydowanej większości przypadków ze względu na dużą uciążliwość dla pacjenta (odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe). Z nowych dostępnych preparatów tej grupy na rynku na uwagę zasługuje X-Prep. Jednodniowe przygotowanie chory rozpoczyna w dniu poprzedzającym badanie. Po zjedzeniu płynnego obiadu, wypija 75 ml syropu (opakowanie). Oprócz tego pacjent musi do wieczora wypić 3-4 litry wody. Następnego dnia rano, na 1-2 godz. przed badaniem z reguły wykonuje się uzupełniającą fosforanową wlewkę doodbytniczą.

Z doświadczeń własnych wynika, iż ilość środka stosowanego w przeddzień badania powinna zostać zwiększona do dwóch opakowań. Stopień tolerancji przez pacjentów tej metody jest równie wysoki jak w metodach nowszych, z zastosowaniem innych środków, natomiast wizualizacja błony śluzowej jelita w wielu przypadkach jest niezadowalająca.
Płukanie okrężnicy roztworem soli

Metoda została wprowadzona w 1973 roku. Polega na podaniu poprzez sondę dodwunastniczą roztworu elektrolitów zawierającego 138 mmol sodu, 10 mmol potasu, 113 mmol chlorków i 35 mmol dwuwęglanów na litr. Zastosować możemy w tym przypadku również PWE lub z lepszym skutkiem roztwór preparatu Fortrans. Stały przepływ płynu uzyskuje się dzięki zastosowaniu pompy (w przypadku braku pompy podawanie w postaci kroplówki do sondy), czas podawania wynosi 3-4 godziny, a całkowita ilość potrzebnego roztworu zwykle przekracza 6-7 litrów. Za najistotniejszą zaletę płukania okrężnicy roztworem soli należy uznać skuteczność tej metody, jakiej nie można osiągnąć przy użyciu żadnych innych procedur; dodatkowe podanie bisacodylu w dawce 20 mg skraca czas przygotowania i redukuje procent pacjentów zgłaszających nieprzyjemne odczucia rozpierania w jamie brzusznej czy wymioty. Pomocne w tym względzie są również inne prokinetyki np. metoclopramid lub erytromycyna podawane dożylnie. Istotny wydaje się też czynnik czasowy, bowiem pacjent może być przygotowany szybko, nawet w dniu badania, stąd też metoda znajduje zastosowanie głównie w przypadkach masywnych krwawień. Wadą jest częściowa resorpcja roztworu przejawiająca się przyrostem masy ciała (ok. 2,5 kg). Nie zaleca się więc tego sposobu przygotowania u pacjentów z niewydolnością krążenia, nerek, nadciśnieniem tętniczym.
Środki osmotyczne

Efekt oczyszczający jest powodowany poprzez działanie osmotyczne. Doustnie podany środek wywołuje przemieszczenie wody oraz soli mineralnych do światła jelita. Zwiększenie objętości płynu wewnątrz jelita pobudza perystaltykę i pasaż treści jelitowej. Do środków osmotycznych należą do nich niektóre sole mineralne, jak siarczan sodowy i fosforan sodowy, siarczan magnezowy, wodorotlenek magnezu, syntetyczne disacharydy: laktuloza i mannitol. Stosowanie mannitolu, pomimo dobrych efektów w oczyszczaniu okrężnicy obecnie straciło na znaczeniu. W wyniku przemian metabolicznych pod wpływem flory okrężniczej dochodziło do niebezpiecznego wzrostu stężenia wodoru oraz metanu, co stwarzało ryzyko wybuchu i rozerwania jelita w przypadku zabiegów z użyciem prądu elektrycznego.

Spośród związków tej grupy szerokie zastosowanie znalazła mieszanina fosforanów, na naszym rynku dostępna pod nazwą Phospho-Laxative. Przez lata opracowano wiele sposobów użycia doustnych fosforanów. Zdaniem badaczy najlepszy efekt uzyskuje się poprzez podanie 45-50 ml po południu dnia poprzedzającego badanie i takiej samej dawki rano w dniu badania (co najmniej na 3 godziny przed badaniem), lub podając całą dawkę po południu (np. o godz. 14.00 i 18.00), dzień przed kolonoskopią w połączeniu z 10 mg bisacodylu na wieczór. Ten kombinowany sposób przygotowania okazał się również lepiej tolerowany przez pacjentów. Pod względem skuteczności bezpieczeństwa i efektywności jest porównywalny do działania glikolu polietylenowego. Pierwszy ze sposobów nie może być jednak polecany pacjentom dojeżdżającym w dniu badania.

Z naszych spostrzeżeń wynika, że ilość użytej mieszaniny fosforanów można ograniczyć do dwóch porcji po 30 ml, co daje redukcję objawów niepożądanych, zapewniając jednocześnie dobre warunki oceny błony śluzowej jelita grubego.

Liczne obserwacje kliniczne wskazują, iż po zastosowaniu fosforanów mogą wystąpić zmiany makroskopowe w śluzówce jelita pod postacią aftoidalnych nadżerek podobnych do spotykanych w chorobie Crohna. Z tego względu nie zaleca się tego sposobu przygotowania jelita, ani wykonywania wlewek z fosforanów w przypadku podejrzenia chorób zapalnych jelit oraz u pacjentów z przewlekłymi biegunkami, gdyż może to być źródłem diagnostycznych pomyłek.

Podnoszono również niekorzystny wpływ fosforanów na skład elektrolitowy osocza. Obserwowano przejściową hiperfosfatemię, hipernatremię, hipokalcemię i hipokaliemię. Zmiany te są bardzo rzadko objawowe, ale mają istotne znaczenie w przypadku osób starszych oraz chorych z upośledzoną funkcją nerek.
Roztwory zawierające glikol polietylenowy

Czyszczenie jelita grubego roztworem glikolu polietylenowego (PEG) zapoczątkował w roku 1980 Davies, w latach następnych ta metoda stała się standardem w przygotowaniu do kolonoskopii. Roztwór zawierał dodatki soli mineralnych (ELS - siarczan sodowy, dwuwęglan sodowy, chlorek sodowy, chlorek potasowy). W 1990 r. Fordtran i wsp. w celu poprawy stopnia tolerancji przez pacjentów i eliminacji nieprzyjemnego, gorzkiego smaku wprowadzili roztwór pozbawiony siarczanu sodowego (SF-ELS-PEG), z dodatkiem środków aromatyzujących. Działanie roztworu polega na wykorzystaniu efektu osmotycznego mieszaniny, której składniki nie ulegają wchłanianiu w świetle jelita, przez co cała ilość podanego płynu przepływa przez jelito oczyszczając go z masy kałowej. Celem przygotowania jelita grubego do kolonoskopii zaleca się, aby chory w dniu poprzedzającym badanie zjadł normalne śniadanie, płynny obiad oraz rozpoczął wypijanie 4 litrów roztworu Fortrans w porcjach, co kilkanaście minut (czas przygotowania powinien trwać od 2,5 do 3 godzin).

Według różnych źródeł od 5 do 15% pacjentów ma trudności z wypiciem pożądanej ilości roztworu, tak aby uzyskać zadowalający efekt przeczyszczający; odsetek obserwowanych nudności i wymiotów sięga kilkunastu procent. Stosowanie glikolu polietylenowego w porównaniu do doustnych fosforanów jest, według badaczy, skojarzone z podobną lub większą częstością występowania nudności i wymiotów. Wspomniane działania uboczne mogą zostać zredukowane podaniem leków przeciwwymiotnych (metoclopramid, ondansetron). Dobre efekty w postaci redukcji nieprzyjemnych odczuć, jak też poprawy stopnia wizualizacji światła jelita w czasie badania ( mniej pęcherzyków i baniek) uzyskano dzięki dodaniu simeticonu do roztworu glikolu polietylenowego. U pacjentów, którzy mają trudności z wypiciem pożądanej ilości roztworu glikolu polietylenowego można zredukować ilość wypijanego płynu do 2 litrów stosując równocześnie bisacodyl.

W przypadkach niepełnej skuteczności środka przeczyszczającego (wydalana treść jelitowa nie jest przejrzysta) celowe jest pouczenie chorego o konieczności wykonania rano w dniu badania wlewki doodbytniczej (np. Enema).

Należy podkreślić, że niektóre sytuacje kliniczne wymagają nieco odmiennego sposobu przygotowania jelita grubego do badania. W przypadkach, gdy naszym zamiarem jest wykonanie rektoskopii, wystarczające jest zastosowanie wlewki doodbytniczej z użyciem roztworu fosforanów. Przy podejrzeniu nieswoistych chorób zapalnych jelita grubego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna), przed rektoskopią nie zaleca się używania tych związków ze względu na możliwość wywołania przez nie zmian śluzówkowych mogących być źródłem błędnych interpretacji diagnostycznych. Rektoskopię wykonujemy wówczas bez żadnego przygotowania.

Nie należy stosować doustnych środków przy podejrzeniu zwężeń w obrębie przewodu pokarmowego. W takich przypadkach zaleca się jedynie wykonywanie wlewek doodbytniczych. Ta forma jest również wskazana w przypadku, gdy oceniana ma być tylko lewa część jelita grubego. Przed sigmoskopią wystarczające jest więc wykonanie wlewki z użyciem 100 ml roztworu fosforanów (Enema).

Podsumowując powyższe zestawienie metod przygotowania jelita grubego, z uwzględnieniem wymienionych powyżej zastrzeżeń i szczególnych sytuacji klinicznych, jak też zasięgu planowanego badania, najbardziej przydatne wydają się fosforany oraz roztwór glikolu polietylenowego. Gotowe preparaty tych związków dostępne są w aptekach, możliwe jest też użycie przygotowanej w aptece szpitalnej mieszanki fosforanowej.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post