Refluks przełyku, leczyć farmakologicznie czy operacyjnie

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
admin. med.

Refluks przełyku, leczyć farmakologicznie czy operacyjnie

Post autor: admin. med. »

Operacja antyrefluksowa czy esomeprazol w leczeniu choroby refluksowej przełyku?
Laparoskopowa operacja antyrefluksowa czy leczenie esomeprazolem w przewlekłej chorobie refluksowej przełyku - badanie LOTUS
Omówienie artykułu: Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD. The LOTUS randomized clinical trial.
J.-P. Galmiche, J. Hatlebakk, S. Attwood i wsp.
JAMA, 2011; 305: 1969-1977
Data utworzenia: 01.09.2011
Ostatnia modyfikacja: 24.11.2011
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2011/08 Medycyna Praktyczna Chirurgia 2011/05
Opracowali: dr med. Andrzej L. Komorowski, dr med. Małgorzata Bała, prof. Roman Jaeschke MD MSc
Konsultował prof. dr hab. med. Witold Bartnik, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Skróty: ChRP - choroba refleksowa przełyku, IPP - inhibitor pompy protonowej, ITT - analiza w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, RCT - badanie z randomizacją

Wprowadzenie

Leczenie ChRP polega na stosowaniu leków (hamujących wydzielanie kwasu solnego, zobojętniających i prokinetycznych) lub na wykonaniu operacji antyrefluksowej. U około 30% chorych leczonych zachowawczo dochodzi do nawrotu objawów ChRP pomimo kontynuacji przyjmowania leków. Odległe wyniki leczenia zachowawczego i operacyjnego wskazują, że po fundoplikacji sposobem Nissena wykonanej metodą otwartą chorzy mają mniej nasilone dolegliwości i mogą przyjmować mniejsze dawki leków przeciwrefluksowych (p. Med. Prakt. 7-8/2001, s. 91).

Pytanie kliniczne
Czy u dorosłych chorych na przewlekłą ChRP, u których 3-miesięczne leczenie esomeprazolem było skuteczne (p. niżej), laparoskopowa operacja antyrefluksowa, w porównaniu z kontynuacją leczenia esomeprazolem, wiąże się z większym prawdopodobieństwem utrzymania remisji choroby po 5 latach?

Metodyka
badanie z randomizacją, próba otwarta; analiza ITT

Lokalizacja
53 ośrodki w 11 krajach europejskich

Badani
Kryteria kwalifikujące: przewlekła ChRP, wiek 18-70 lat, typowe zmiany błony śluzowej przełyku w badaniu endoskopowym i/lub typowy dla ChRP wynik pH-metrii przełyku, poprawa po 3-miesięcznym leczeniu esomeprazolem p.o. 40 mg/d (zgaga i regurgitacje co najwyżej o łagodnym nasileniu [niewpływające na normalną aktywność] i zapalenie przełyku co najwyżej stopnia B w klasyfikacji Los Angeles)
Kryteria wykluczające: m.in. nieskuteczność 3-miesięcznego leczenia esomeprazolem, zapalenie przełyku powyżej stopnia B w klasyfikacji Los Angeles.

Wniosek

Laparoskopowa operacja antyrefluksowa i doustne leczenie esomeprazolem umożliwiły utrzymanie remisji po 5 latach u dużego odsetka dorosłych chorych na przewlekłą ChRP, którzy odpowiedzieli na wstępne 3-miesięczne leczenie esomeprazolem.

Podsumowanie badania

W tym badaniu z randomizacją autorzy zadali pytanie, czy u dorosłych chorych na przewlekłą ChRP, którzy odpowiedzieli na 3-miesięczne leczenie esomeprazolem, laparoskopowa operacja antyrefluksowa w porównaniu z kontynuacją leczenia esomeprazolem wiąże się z większym prawdopodobieństwem utrzymania remisji choroby po 5 latach. W badaniu wzięło udział 554 chorych: 288 w grupie leczenia operacyjnego i 266 w grupie leczenia zachowawczego. Po 5 latach stwierdzono większe oszacowane prawdopodobieństwo utrzymania remisji w grupie esomeprazolu w porównaniu z grupą leczenia operacyjnego (92% vs 85%; p = 0,048), ale w analizie wrażliwości wynik ten nie był istotny statystycznie przy założeniu, że wszyscy chorzy, którzy przerwali badanie, byli w stanie remisji. W grupie leczenia operacyjnego, w porównaniu z grupą esomeprazolu, stwierdzono także mniejsze ryzyko występowania regurgitacji, większe ryzyko zaburzeń połykania, uczucia pełności i wzdęcia oraz podobne ryzyko występowania zgagi, bólu w nadbrzuszu i biegunki oraz podobną poprawę jakości życia.


KOMENTARZ

prof. dr hab. med. Witold Bartnik
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Choroba refluksowa przełyku (ChRP) należy do najczęstszych chorób przewodu pokarmowego i dotyczy około 20% populacji krajów rozwiniętych. Głównymi objawami tej choroby są zgaga i zarzucanie treści żołądkowej do przełyku i gardła. Wyróżnia się nadżerkową i nienadżerkową postać ChRP. Postać nadżerkowa (erosive esophagitis - EE) łatwo poddaje się leczeniu za pomocą inhibitorów pompy protonowej (IPP). Poprawa wyraża się dość szybkim ustąpieniem objawów i wygojeniem zmian w przełyku u 80% chorych w ciągu 2 miesięcy. Większość przypadków ChRP przebiega bez zmian zapalnych i ubytków w błonie śluzowej przełyku (non-erosive reflux disease - NERD). W porównaniu z EE ta postać jest trudniejsza do leczenia za pomocą IPP, ponieważ objawy cofają się w tym samym czasie u około 50% chorych. Różnica między obiema postaciami polega na tym, że w EE występuje na ogół refluks kwaśny (ograniczany przez IPP), a w NERD - refluks słabo kwaśny lub zasadowy (gorzej reagujący lub niereagujący na IPP). Drugą metodą leczenia ChRP są zabiegi chirurgiczne. Do takiego leczenia kwalifikują się chorzy w młodym wieku z długą perspektywą przyjmowania leków, chorzy z niepełną poprawą po leczeniu IPP oraz chorzy z przepukliną przeponową. Zabiegi chirurgiczne budziły szczególną nadzieję u chorych z "niekwaśnym" refluksem żołądkowo-przełykowym występującym często w NERD. Pierwsze oceny operacyjnego leczenia ChRP wypadły niepomyślnie. Porównując chorych dobranych losowo do leczenia zachowawczego (IPP) i leczenia chirurgicznego metodą otwartej fundoplikacji, Spechler i wsp. stwierdzili, że ryzyko powikłań zapalnych (zwężenie, gruczolakorak przełyku) i dodatkowej operacji antyrefluksowej po 10-13 latach obserwacji były w obu grupach podobne.1 Co więcej, pierwotna operacja nie eliminowała potrzeby farmakoterapii, o czym świadczy fakt, że aż 62% chorych z tej grupy nadal przyjmowało leki przeciwwydzielnicze w celu kontrolowania objawów choroby. W latach 90. ubiegłego wieku wprowadzono do leczenia chirurgicznego ChRP metodę laparoskopową. Także wyniki tych operacji w badaniach populacyjnych były początkowo dalekie od zadowalających.2,3 Za przyczyny niepowodzeń uznaje się nieprzestrzeganie wskazań do leczenia chirurgicznego, różnorodność technik operacyjnych oraz niedoskonałe wyszkolenie części chirurgów podejmujących się wykonywania tych zabiegów.

Znacznie lepsze wyniki przedstawili niedawno Lundell i wsp.4 Po 3 latach od operacji antyrefluksowej metodą laparoskopową remisję ChRP utrzymywało 90% chorych, w porównaniu z 93% chorych leczonych przewlekle esomeprazolem (20-40 mg/d). W komentowanym badaniu LOTUS przedstawiono 5-letnie wyniki porównania standardowej metody laparoskopowej z leczeniem esomeprazolem (w dawkach jw.). Minimalna przewaga leczenia zachowawczego nad chirurgicznym, obserwowana w dużych grupach chorych, zanika przy założeniu, że chorzy, którzy przerwali badanie, byli w stanie remisji. W świetle badania LOTUS obie metody leczenia ChRP - farmakologiczna i chirurgiczna - wydają się równorzędne, chociaż po leczeniu chirurgicznym obserwowano znamiennie więcej powikłań "mechanicznych", takich jak dysfagia, wzdęcie brzucha i nadmiar gazów, a u chorych leczonych farmakologicznie częściej występowało zarzucanie treści żołądkowej do przełyku. Należy podkreślić, że wszyscy chirurdzy wykonujący operacje laparoskopowe w ramach badania LOTUS byli specjalnie przeszkoleni w jednakowych warunkach. Leczenie ChRP sposobem Nissena metodami laparoskopową i klasyczną przynosi obecnie zbliżone wyniki (p. Med. Prakt. Chir. 1/2010 - przyp. red.). Ważnym aspektem komentowanego badania jest poprawa jakości życia, którą obserwowano w obu grupach pacjentów. Z innych badań także wynika, że fundoplikacja laparoskopowa sposobem Nissena i leczenie IPP nie różnią się skutecznością pod tym względem.

Trzecim sposobem leczenia ChRP są techniki endoskopowe. Metody te (zabieg Stretta, "szycie" endoskopowe) nie mają jeszcze ustalonego miejsca w leczeniu tej choroby i dlatego ich użycie jest dopuszczalne tylko w badaniach klinicznych z grupą kontrolną.1

Piśmiennictwo do komentarza oraz całość artykułu w materiale źródłowym- portal dla lekarzy
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post