Rozpoznawanie i leczenie chorób tętnic obwodowych

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Rozpoznawanie i leczenie chorób tętnic obwodowych

Post autor: admin. med. »

Zalecenia ogólne

Postępowanie diagnostyczne

Badanie podmiotowe
Wywiady powinny obejmować występowanie chorób sercowo-naczyniowych (ChSN) w rodzinie i objawy swoiste dla zmian zlokalizowanych w różnych łożyskach naczyniowych:
1) objawy nasuwające podejrzenie dławicy piersiowej
2) jakiekolwiek objawy występujące przy chodzeniu, na przykład męczliwość, ból lub kurcze mięśni, ból zlokalizowany w pośladku, udzie, łydce lub stopie, szczególnie gdy dolegliwości szybko ustępują w spoczynku
3) ból w spoczynku zlokalizowany w kończynie dolnej i jego związek z pozycją stojącą lub leżącą
4) upośledzenie gojenia się ran na kończynach
5) ból wysiłkowy kończyny górnej, szczególnie gdy towarzyszą mu zawroty głowy
6) jakiekolwiek przemijające lub trwałe objawy neurologiczne
7) nadciśnienie tętnicze lub niewydolność nerek
8) poposiłkowy ból brzucha lub biegunka, szczególnie powiązane z utratą masy ciała
9) zaburzenia wzwodu.


Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych

klasa (siła) zalecenia
I dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze jest korzystne, użyteczne i skuteczne (co oznacza: zdecydowanie powinno się stosować daną interwencję - przyp. red.)
II dane naukowe lub opinie dotyczące przydatności lub skuteczności określonego postępowania diagnostycznego lub leczniczego nie są zgodne
IIa dane naukowe lub opinie przemawiają za użytecznością lub skutecznością (co oznacza: należy rozważyć stosowanie - przyp. red.)
IIb użyteczność lub skuteczność jest słabiej potwierdzona przez dane naukowe lub opinie (co oznacza: można rozważyć stosowanie - przyp. red.)
III dane naukowe lub powszechnie akceptowana opinia wskazują, że określone postępowanie diagnostyczne lub lecznicze nie jest użyteczne ani skuteczne, a w niektórych przypadkach może być szkodliwe (co oznacza: zdecydowanie nie należy stosować danej interwencji - przyp. red.)
stopień wiarygodności danych
A dane pochodzące z licznych badań z randomizacją lub z metaanaliz
B dane pochodzące z jednego badania z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji
C uzgodniona opinia ekspertów lub dane pochodzące z małych badań, lub z badań retrospektywnych bądź rejestrów


Należy pamiętać, że u wielu chorych, nawet u tych z zaawansowanymi zmianami naczyniowymi, nie występują żadne objawy podmiotowe lub zgłaszają oni objawy nietypowe.

Badanie przedmiotowe
Czułość, swoistość i powtarzalność badania przedmiotowego są małe. Badanie to powinno obejmować przynajmniej:
1) pomiar ciśnienia krwi na obu ramionach i odnotowanie ewentualnej różnicy ciśnień
2) badanie palpacyjne i osłuchiwanie okolicy tętnic szyjnych i dołów nadobojczykowych
3) badanie palpacyjne tętna na kończynach górnych; należy dokładnie obejrzeć ręce
4) badanie palpacyjne i osłuchiwanie brzucha w różnych miejscach
5) osłuchiwanie tętnic udowych w pachwinach
6) badanie palpacyjne tętnic: udowej, podkolanowej, grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej
7) ocena wzrokowa stóp i odnotowanie barwy i temperatury skóry oraz występowania owrzodzeń
8) inne objawy nasuwające podejrzenie choroby tętnic kończyn dolnych, w tym utrata owłosienia goleni i zmiany skórne.

Badania pomocnicze
Badania laboratoryjne wykonuje się w celu wykrycia głównych czynników ryzyka ChSN (p. wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób sercowo-naczyniowych [Med. Prakt. 12/2007] i dotyczące dyslipidemii [Med. Prakt. 9/2011]).
Wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI) jest silnym markerem ChSN oraz predyktorem zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu. W badaniach przesiewowych w kierunku zmian naczyniowych powszechnie wykorzystuje się ultrasonografię techniką duplex (DUS). DUS obejmuje obrazowanie w prezentacji B, doplera pulsacyjnego, doplera kolorowego i doplera mocy. Pozwala wykryć zmiany naczyniowe, ustalić ich lokalizację oraz ocenić ich ciężkość i rozległość.
W przeszłości "złotym standardem" w obrazowaniu naczyń była cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA). Z powodu inwazyjnego charakteru została zastąpiona przez inne nieinwazyjne metody diagnostyczne i obecnie wykorzystuje się ją niemal wyłącznie podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych.
Nie zaleca się wykonywania angiografii metodą tomografii komputerowej (angio-TK) w celach przesiewowych ze względu na dużą dawkę promieniowania, potencjalną nefrotoksyczność środków cieniujących oraz fakt, że nie wykazano korzyści z takiego postępowania.
Do wizualizacji naczyń wykorzystuje się także angiografię metodą rezonansu magnetycznego (angio-MR).
Leczenie

Zalecenia ogólne dotyczące leczenia osób z chorobą tętnic obwodowych (ChTO)
1. U wszystkich chorych na ChTO zaleca się:
1) zaprzestanie palenia tytoniu, jeśli palą [I/B]
2) uzyskanie stężenia cholesterolu LDL <2,5 mmol/l (100 mg/dl), a najlepiej <1,8 mmol/l (70 mg/dl) lub o >=50%, jeśli nie można osiągnąć wartości docelowych [I/C]
3) uzyskanie ciśnienia tętniczego =<140/90 mm Hg [I/A]
4) stosowanie leczenia przeciwpłytkowego w objawowej ChTO [I/C]
5) utrzymywanie HbA1c =<6,5% w przypadku cukrzycy [I/C]
6) ustalanie strategii leczenia przez zespół wielodyscyplinarny [I/C].
2. β-blokery nie są przeciwwskazane u chorych na chorobę tętnic kończyn dolnych (ChTKD) i powinno się rozważyć stosowanie tych leków w przypadku współistnienia choroby wieńcowej (ChW) i/lub niewydolności serca [IIa/B].

Choroba tętnic szyjnych

Zwężenie tętnicy szyjnej uznaje się za objawowe, jeśli w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił napad przemijającego niedokrwienia mózgu (TIA) lub udar mózgu w obszarze zaopatrywanym przez zwężoną tętnicę. W ogromnej większości przypadków zwężenie tętnicy szyjnej jest spowodowane przez miażdżycę; do rzadkich przyczyn należą: radioterapia, układowe zapalenie naczyń, rozwarstwienie lub dysplazja włóknisto-mięśniowa. W niniejszych wytycznych zwężenie tętnicy szyjnej odnosi się do zwężenia zewnątrzczaszkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Każdy chory z objawami neurologicznymi powinien zostać jak najszybciej zbadany przez neurologa, ponieważ ustalenie, czy objawy są związane ze zwężeniem tętnicy szyjnej, może sprawiać trudności. Objawy choroby tętnic szyjnych można podzielić na objawy niedokrwienia półkuli mózgu i objawy oczne. Niedokrwienie półkuli (kory) mózgu zwykle objawia się osłabieniem lub porażeniem mięśni bądź drętwieniem części ciała po stronie przeciwnej do zwężonej tętnicy. Mogą też występować objawy neuropsychologiczne, takie jak afazja (jeśli niedokrwienie dotyczy półkuli dominującej - zwykle lewej). Afazja nie występuje, jeśli niedokrwiona jest półkula niedominująca - zwykle prawa, nawet u większości osób leworęcznych. Zatory tętnicy środkowej siatkówki mogą spowodować przemijającą lub trwałą, częściową lub całkowitą ślepotę oka po stronie zwężonej tętnicy. Objawy neurologiczne choroby tętnic szyjnych zwykle są wynikiem zatorowości, rzadko są spowodowane hipoperfuzją mózgu - przemijającą (TIA "niskoprzepływowy") lub trwałą (udar hemodynamiczny). Ryzyko nawrotu TIA lub ponownego udaru mózgu w pierwszym miesiącu po epizodzie wynosi 10-30%.

U wszystkich chorych z TIA lub z udarem mózgu konieczne jest pilne badanie obrazowe tętnic mózgu i tętnic odchodzących od łuku aorty. Tomografia komputerowa (TK) jest szeroko dostępna i umożliwia odróżnienie udaru niedokrwiennego od krwotocznego, ale obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego (MR) charakteryzuje się większą czułością w wykrywaniu niedokrwienia mózgu. Pierwszym badaniem wykonywanym w celu wykrycia zwężenia tętnicy szyjnej w odcinku zewnątrzczaszkowym i oceny jego ciężkości jest zwykle DUS. Angio-TK i angio-MR pozwalają jednocześnie uwidocznić łuk aorty, tętnice szyjne wspólne i tętnice szyjne wewnętrzne, krążenie wewnątrzczaszkowe oraz tkankę mózgową. Nie wykazano istotnych różnic między DUS, angio-MR i angio-TK w wykrywaniu istotnych zwężeń tętnic szyjnych. W celu zwiększenia trafności diagnostycznej proponuje się wykonywanie 2 badań obrazowych, zanim podejmie się decyzję o rewaskularyzacji. DSA bywa konieczna w celach diagnostycznych tylko w wybranych przypadkach (np. gdy wyniki nieinwazyjnych badań obrazowych nie są zgodne lub gdy współistnieje choroba naczyń wewnątrzczaszkowych). U chorych z ciężkim bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej można rozważyć wykonanie obrazowania mózgu lub badania doplerem przezczaszkowym w celu wykrycia przebytych zatorów.

Zalecenie dotyczące oceny zwężenia tętnicy szyjnej
W celu oceny zwężeń tętnic szyjnych zaleca się wykonanie DUS, angio-TK i/lub angio-MR [I/A].

Leczenie

Zasady postępowania w zwężeniu tętnic szyjnych
Jeżeli w badaniu obrazowym tętnic szyjnych metodą duplex, angio-TK i/lub angio-MR stwierdzi się:
1) zamkniętą lub prawie zamkniętą tętnicę - zaleca się leczenie farmakologiczne
2) zwężenie tętnicy, to postępowanie zależy od stopnia zwężenia i od tego, czy chory przebył niedawno (<6 miesięcy) udar mózgu lub TIA
a) u chorych, którzy przebyli taki epizod, zaleca się (decyzję co do leczenia należy podjąć jak najszybciej, do 14 dni):
- przy zwężeniu <50% - leczenie farmakologiczne
- przy zwężeniu 50-69% - dodatkowo rozważenie rewaskularyzacji
- przy zwężeniu 70-99% - dodatkowo rewaskularyzację
b) u chorych, którzy nie przebyli takiego epizodu, zaleca się
- przy zwężeniu <60% - leczenie farmakologiczne
- przy zwężeniu 60-99% - dodatkowo rozważenie rewaskularyzacji, pod warunkiem że spodziewany czas przeżycia wynosi >5 lat, a anatomia naczynia pozwala na wykonanie zabiegu.

Zalecenia dotyczące ochrony przeciwzatorowej u chorych poddawanych stentowaniu tętnicy szyjnej (CAS)
1. U chorych poddawanych CAS zaleca się stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej z użyciem kwasu acetylosalicylowego (ASA) i klopidogrelu [I/B].
2. U chorych poddawanych CAS można rozważyć stosowanie urządzeń chroniących przed zatorowością [IIb/B].

Zalecenia dotyczące leczenia objawowej choroby tętnic szyjnych
1. U wszystkich chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej należy przewlekle stosować
1) leczenie przeciwpłytkowe [I/A]
2) statynę [I/B].
2. U chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej wynoszącym 70-99% zaleca się wykonanie endarterektomii szyjnej (CEA) w celu zapobiegania ponownemu udarowi mózgu [I/A].
3. U chorych z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej wynoszącym 50-69% należy rozważyć wykonanie CEA w celu zapobiegania ponownemu udarowi mózgu, uwzględniając charakterystykę pacjenta [IIa/A].
4. U objawowych chorych mających wskazania do rewaskularyzacji szyjnej zabieg należy wykonać możliwie jak najszybciej, najlepiej w ciągu 2 tygodni od wystąpienia objawów [I/B].
5. U objawowych chorych wymagających rewaskularyzacji szyjnej, u których ryzyko operacyjne jest duże, należy rozważyć CAS jako alternatywę dla CEA [IIa/B].
6. U objawowych chorych wymagających rewaskularyzacji szyjnej można rozważyć wykonanie CAS jako alternatywę dla CEA w ośrodkach, w których wykonuje się dużo takich zabiegów, a udokumentowane ryzyko zgonu lub udaru mózgu wynosi <6% [IIb/B].

Zalecenia dotyczące leczenia bezobjawowej choroby tętnic szyjnych
1. U wszystkich chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej należy stosować przewlekle
1) leczenie przeciwpłytkowe [I/B]
2) statynę [I/C].
2. U bezobjawowych chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej >=60% należy rozważyć CEA, jeśli okołooperacyjne ryzyko udaru lub zgonu wynosi <3%, a spodziewany czas przeżycia pacjenta przekracza 5 lat [IIa/A].
3. U bezobjawowych chorych mających wskazania do rewaskularyzacji szyjnej można rozważyć CAS jako alternatywę dla CEA w ośrodkach, gdzie wykonuje się dużo takich zabiegów, a udokumentowane ryzyko zgonu lub udaru mózgu wynosi <3% [IIb/B].

Choroba tętnic kręgowych

Zalecenia dotyczące rewaskularyzacji u chorych ze zwężeniem tętnicy kręgowej
1. U chorych z objawowym zwężeniem tętnicy kręgowej w odcinku zewnątrzczaszkowym można rozważyć leczenie wewnątrznaczyniowe w przypadku zwężenia >=50%, jeśli pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego nawracają incydenty niedokrwienne [IIb/C].
2. Rewaskularyzacja w przypadku bezobjawowego zwężenia tętnicy kręgowej nie jest wskazana, niezależnie od stopnia zwężenia [III/C].

Choroba tętnic kończyn górnych

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Zmiany miażdżycowe w obrębie tętnic kończyn górnych najczęściej są zlokalizowane w tętnicy podobojczykowej i pniu ramienno-głowowym. Diagnostyka różnicowa niedokrwienia w obrębie kończyn górnych obejmuje następujące przyczyny:
1) zmiany w tętnicy podobojczykowej - miażdżycę, zespół otworu górnego klatki piersiowej, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, chorobę Takayasu, radioterapię
2) zmiany w tętnicy pachowej - olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, chorobę Takayasu, radioterapię, zatorowość, dysplazję włóknisto-mięśniową
3) zmiany w tętnicy ramiennej: olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, zatorowość
4) zmiany w tętnicach przedramienia: zatorowość, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, zatrucie alkaloidami sporyszu i chorobę tkanki łącznej
5) zmiany w tętnicach ręki: zatorowość, dysplazję włóknisto-mięśniową, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, zatrucie alkaloidami sporyszu, chorobę tkanki łącznej, leki cytotoksyczne, wstrzyknięcia dotętnicze leku, cukrzycę, nowotwory mieloproliferacyjne, nadkrzepliwość, krioglobulinemię, powtarzający się uraz, ekspozycję na chlorek winylu.

Zawsze należy też wziąć pod uwagę możliwość uszkodzenia jatrogennego. Najczęstszym objawem zwężenia tętnicy podobojczykowej jest nierówne ciśnienie tętnicze na ramionach. Różnica wynosząca >=15 mm Hg nasuwa mocne podejrzenie zwężenia tętnicy podobojczykowej. Nierzadko stwierdza się je u osób bez żadnych dolegliwości. Obraz kliniczny zwężenia tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego może być różny. Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej wskutek odwróconego przepływu w tętnicy kręgowej, nasilonego podczas wykonywania pracy kończyną górną, może powodować objawy niewydolności kręgowo-podstawnej, takie jak zawroty głowy, zamazane widzenie, niedowład połowiczy naprzemienny, dysfagia, dysartria, zmącenie, utrata przytomności, upadki, ataksja i inne. U chorych po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) z użyciem tętnicy piersiowej wewnętrznej mogą wystąpić objawy niedokrwienia mięśnia sercowego jako manifestacja zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej. Zwężenie pnia ramienno- głowowego może również prowadzić do udaru mózgu w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę szyjną lub tętnicę kręgową.

Objawy niedokrwienia kończyny górnej to ból kurczowy podczas wysiłku fizycznego nazywany chromaniem kończyny górnej. W cięższych przypadkach, zwłaszcza gdy zwężenie tętnicy zlokalizowane jest bardziej dystalnie, może wystąpić ból spoczynkowy i niedokrwienie palców z martwicą.

Rozpoznanie kliniczne niedokrwienia kończyny górnej opiera się na danych z wywiadu i badania przedmiotowego obejmującego pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach oraz ocenę tętna na tętnicach: pachowej, ramiennej, promieniowej i łokciowej. Ważną składową badania przedmiotowego jest osłuchiwanie, które należy rozpocząć w dole nadobojczykowym. Objawy takie jak brak tętna, ból, zblednięcie, parestezje i ochłodzenie kończyny oraz nierówne ciśnienie tętnicze na ramionach uzasadniają dalszą diagnostykę w kierunku zwężenia tętnic kończyn górnych. U pacjentów, u których wykonuje się zabiegi na tętnicy promieniowej lub pobiera się tę tętnicę do wykonania rewaskularyzacji wieńcowej, powinno się wykonać test Allena w celu potwierdzenia, że krążenie oboczne poprzez tętnicę łokciową jest odpowiednie.

DUS ma szczególną wartość w odróżnianiu zamknięcia tętnicy od zwężenia, w ocenie kierunku przepływu krwi w tętnicy kręgowej i w wykrywaniu współistniejącego zwężenia tętnicy szyjnej. Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej może występować bez wstecznego przepływu krwi w tętnicy kręgowej w spoczynku, natomiast badanie dynamiczne z uciśnięciem ramienia mankietem i następczym przekrwieniem po zwolnieniu mankietu może zmienić kierunek przepływu krwi w tętnicy kręgowej.
Doskonały obraz miażdżycy tętnic kończyn górnych zapewnia angio-TK. Należy też rozważyć wykonanie MR lub angio-MR z użyciem kontrastu, ponieważ badanie to dostarcza zarówno informacji czynnościowych, jak i morfologicznych. Złotym standardem w obrazowaniu jest DSA, ale coraz częściej badanie to jest zastępowane przez angio-TK i angio-MR.

Leczenie

Zalecenia dotyczące leczenia choroby tętnic kończyn górnych
1. U chorych z objawami zaleca się rewaskularyzację [I/C].
2. Jeśli wskazana jest rewaskularyzacja, zaleca się jako metodę z wyboru leczenie wewnątrznaczyniowe [I/C].
3. Leczenie operacyjne należy rozważyć u chorych obciążonych małym ryzykiem operacyjnym, u których leczenie wewnątrznaczyniowe się nie powiodło [IIa/C].
4. Rewaskularyzację można rozważyć u chorych bezobjawowych poddanych CABG z wykorzystaniem tętnicy piersiowej wewnętrznej (lub u których planuje się taką operację), a także w celu uzyskania możliwości monitorowania ciśnienia krwi w przypadku zwężenia tętnic obu kończyn górnych [IIb/C].

Choroba tętnic trzewnych

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Zwężenie 1 lub 2 tętnic trzewnych zwykle jest dobrze tolerowane dzięki rozwiniętemu krążeniu obocznemu między pniem trzewnym, tętnicą krezkową górną i tętnicą krezkową dolną - ta ostatnia ma połączenia z gałęziami tętnic biodrowych wewnętrznych. Główną przyczyną choroby tętnic trzewnych jest miażdżyca (95% przypadków). Chorzy ze zwężeniem tętnic trzewnych zwykle mają rozsiane zmiany miażdżycowe, w tym ChW. Do rzadkich przyczyn zwężenia tętnic trzewnych należą: dysplazja włóknisto- mięśniowa, zespół Dunbara (uciśnięcie pnia trzewnego przez więzadło łukowate pośrodkowe) i układowe zapalenie naczyń.
Choroba tętnic trzewnych zwykle objawia się dławicą brzuszną (angina abdominalis) - zespołem klinicznym charakteryzującym się kurczowym lub kolkowym bólem brzucha, występującym zwykle po jedzeniu. U chorych może występować gastropatia niedokrwienna charakteryzująca się lękiem przed jedzeniem, nudnościami, wymiotami, biegunką, zespołem złego wchłaniania i niezamierzoną postępującą utratą masy ciała. Ostre niedokrwienie w zakresie tętnic trzewnych może być również spowodowane przez zakrzepicę, która wiąże się ze złym rokowaniem.
Nieleczona objawowa choroba tętnic trzewnych może prowadzić do wyniszczenia, zawału jelit i zgonu.

Zalecenia dotyczące rozpoznania objawowego przewlekłego niedokrwienia w zakresie tętnic trzewnych
1. Jako badanie pierwszego wyboru u pacjentów z podejrzeniem choroby tętnic trzewnych zaleca się DUS [I/A].
2. Jeśli wynik DUS nie jest jednoznaczny, zaleca się wykonanie angio-TK lub angio-MR z kontrastem [I/B].
3. Wykonanie angiografii konwencjonalnej jest wskazane wyłącznie w czasie zabiegu wewnątrznaczyniowego [I/C].

Leczenie

Zalecenia dotyczące leczenia choroby tętnic trzewnych
1. U pacjentów z objawową chorobą tętnic trzewnych należy rozważyć rewaskularyzację [IIa/B].
2. W przypadku rewaskularyzacji należy rozważyć jako metodę pierwszego wyboru leczenie wewnątrznaczyniowe [IIa/C].

Choroba tętnic nerkowych

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Występowanie zwężenia tętnic nerkowych należy wziąć pod uwagę w następujących sytuacjach:
1) wystąpienie nadciśnienia tętniczego przed 30. rokiem życia lub po 55. roku życia
2) nadciśnienie tętnicze z hipokaliemią, szczególnie u osób przyjmujących diuretyki tiazydowe
3) nadciśnienie tętnicze ze szmerem słyszalnym w jamie brzusznej
4) nadciśnienie tętnicze przyspieszone (nagłe i trwałe pogorszenie wcześniej kontrolowanego nadciśnienia tętniczego)
5) nadciśnienie tętnicze oporne (niemożność uzyskania kontroli ciśnienia krwi pomimo stosowania odpowiednich 3 leków przeciwnadciśnieniowych, w tym diuretyku, w pełnych dawkach)
6) nadciśnienie tętnicze złośliwe (nadciśnienie tętnicze z uszkodzeniem narządów, tzn. ostrą niewydolnością nerek, obrzękiem płuc, niewydolnością lewokomorową związaną z nadciśnieniem tętniczym, rozwarstwieniem aorty, świeżymi zaburzeniami widzenia lub objawami neurologicznymi, zaawansowaną retinopatią)
7) wystąpienie azotemii lub pogorszenie czynności nerek po zastosowaniu inhibitora konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokera receptora angiotensynowego
8) niewyjaśniona hipotrofia nerki
9) niewyjaśniona niewydolność nerek.

Zalecenia dotyczące diagnostyki zwężenia tętnicy nerkowej
1. W celu rozpoznania zwężenia tętnicy nerkowej zaleca się:
1) DUS jako badanie obrazowe pierwszego wyboru [I/B]
2) angio-TK (u chorych z klirensem kreatyniny >60 ml/min) [I/B]
3) angio-MR (u chorych z klirensem kreatyniny >30 ml/min) [I/B]
4) DSA, gdy podejrzenie kliniczne jest mocne, a wyniki nieinwazyjnych badań nie są jednoznaczne [I/C].
2. Nie zaleca się wykonywania jako badań przesiewowych w celu rozpoznania zwężenia tętnicy nerkowej scyntygrafii nerek z użyciem kaptoprylu, cewnikowania żył nerkowych z pomiarem stężenia reniny we krwi żylnej, pomiaru aktywności reninowej osocza i wykonywania testu z kaptoprylem [III/B].

Leczenie

Zalecenia dotyczące leczenia zachowawczego zwężenia tętnicy nerkowej
1. W leczeniu nadciśnienia tętniczego związanego z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej skuteczne są inhibitory ACE, blokery receptora angiotensynowego i blokery kanału wapniowego [I/B].
2. Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensynowego są przeciwwskazane w ciężkim obustronnym zwężeniu tętnicy nerkowej oraz w przypadku zwężenia tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki [III/B].

Zalecenia dotyczące leczenia wewnątrznaczyniowego zwężenia tętnicy nerkowej
1. W przypadku objawowego miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej >60% można rozważyć angioplastykę, najlepiej połączoną z wszczepieniem stentu [IIb/A].
2. Jeśli wskazana jest angioplastyka, zaleca się wszczepienie stentu w przypadku miażdżycowego zwężenia ujścia tętnicy nerkowej [I/B].
3. Leczenie wewnątrznaczyniowe zwężenia tętnicy nerkowej można rozważyć u chorych z upośledzoną czynnością nerek [IIb/B].
4. Leczenie wewnątrznaczyniowe z wszczepieniem lub bez wszczepienia stentu można rozważyć u chorych ze zwężeniem tętnicy nerkowej i niewyjaśnioną nawracającą zastoinową niewydolnością serca lub z nagłym obrzękiem płuc i zachowaną czynnością skurczową lewej komory [IIb/C].

Zalecenie dotyczące leczenia operacyjnego zwężenia tętnicy nerkowej

Rewaskularyzację chirurgiczną można rozważyć u chorych poddawanych chirurgicznej operacji aorty, u chorych ze złożoną anatomią tętnic nerkowych oraz u chorych po niepowodzeniu leczenia wewnątrznaczyniowego [IIb/C].

Choroba tętnic kończyn dolnych

Obraz kliniczny i rozpoznanie

Do określenia stadiów klinicznych ChTKD używa się klasyfikacji Fontaine'a lub klasyfikacji Rutherforda. Wielu chorych nie ma żadnych dolegliwości (okres I wg Fontaine'a, stopień 0 wg Rutherforda); w takiej sytuacji ChTKD rozpoznaje się na podstawie badania przedmiotowego (brak tętna) lub pomiaru ABI. Chorzy bez objawów podmiotowych również są obciążeni dużym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Najbardziej typowym objawem ChTKD jest chromanie przestankowe, charakteryzujące się bólem łydki, nasilającym się podczas chodzenia; ból ten typowo ustępuje szybko po odpoczynku (okres II wg Fontaine'a, stopień I [klasa 1-3 w zależności od nasilenia chromania] wg Rutherforda). W przypadku zwężenia zlokalizowanego bardziej proksymalnie (np. w odcinku aortalno-biodrowym) chory może się skarżyć na ból wysiłkowy w udzie lub pośladku. Izolowane chromanie pośladka zdarza się rzadko i jest spowodowane obustronnym ciężkim zwężeniem tętnicy biodrowej wewnętrznej.
Chromanie przestankowe należy odróżnić od dolegliwości spowodowanych przez:
1) chorobę żył - ból zwykle występuje wówczas w spoczynku, nasila się w godzinach wieczornych, często ustępuje podczas niewielkiej pracy mięśni
2) chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego lub stawu kolanowego - ból występuje podczas chodzenia, ale nie ustępuje w spoczynku
3) neuropatię obwodową - ból charakteryzuje się zmiennością podczas chodzenia i nie ustępuje w spoczynku
4) zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym. W bardziej zaawansowanej ChTKD ból występuje w spoczynku (okres III wg Fontaine'a, stopień II [klasa 4 wg Rutherforda]). Ból spoczynkowy częściej lokalizuje się w stopie i należy go odróżnić od bólu kurczowego mięśni oraz od bólu związanego z chorobą zwyrodnieniową stawów. Chorzy często skarżą się na uczucie stałego ochłodzenia stóp.
Owrzodzenia i martwica (okres IV wg Fontaine'a, stopień III [klasa 5 i 6 w zależności od stopnia uszkodzenia tkanek] wg Rutherforda) wskazują na ciężkie niedokrwienie i zwykle pojawiają się w obrębie palców i dalszych części kończyny. Owrzodzenia tętnicze są na ogół bardzo bolesne, często powstają po miejscowym urazie, nawet niewielkim, i należy je odróżnić od owrzodzeń żylnych.
Jeśli nie są bolesne, należy rozważyć neuropatię obwodową jako przyczynę. Owrzodzenia często są powikłane zakażeniem i zapaleniem. Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych jest najcięższą postacią ChTKD; charakteryzuje się bólem niedokrwiennym w spoczynku i zmianami niedokrwiennymi lub martwicą, obiektywnie powiązanymi z chorobą tętnic.

Zalecenia dotyczące pomiaru ABI
1. Pomiar ABI zaleca się jako badanie nieinwazyjne pierwszego wyboru w ramach badań przesiewowych i rozpoznawania ChTKD [I/B].
2. Jeśli tętnice na poziomie kostek nie dają się ucisnąć lub gdy ABI wynosi >1,40, należy zastosować alternatywne metody, takie jak wskaźnik palcowo-ramienny, analizę fali doplerowskiej lub pomiar objętości tętna (pulse volume) [I/B].

Zalecenia dotyczące badania pacjentów z ChTKD na bieżni ruchomej
1. Badanie na bieżni ruchomej należy rozważyć w celu obiektywnej oceny skuteczności leczenia mającego zmniejszyć chromanie przestankowe [IIa/A].
2. W przypadku typowych lub nietypowych objawów nasuwających podejrzenie ChTKD należy rozważyć wykonanie badania na bieżni ruchomej w celu potwierdzenia rozpoznania i/lub wyjściowej ilościowej oceny ciężkości choroby [IIa/B].

Zalecenia dotyczące innych badań diagnostycznych u pacjentów z ChTKD
1. Nieinwazyjne metody oceny, takie jak pomiary segmentarnego ciśnienia skurczowego i objętości tętna, pletyzmografia, doplerowskie pomiary przepływu i DUS, są wskazane jako metody pierwszego wyboru w celu potwierdzenia i lokalizacji zmian w ChTKD [I/B].
2. DUS i/lub angio-TK, i/lub angio-MR są wskazane w celu zlokalizowania zmian w ChTKD i rozważenia możliwości rewaskularyzacji [I/A].
3. Wyniki badań obrazowych należy zawsze analizować w połączeniu z wynikami prób hemodynamicznych, zanim podejmie się decyzję co do sposobu leczenia [I/C].

Leczenie

Leczenie zachowawcze
Wszyscy chorzy na ChTKD są obciążeni zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych, dlatego w celu poprawy rokowania konieczne jest stosowanie odpowiedniej prewencji wtórnej. U pacjentów z bezobjawową ChTKD profilaktyczna rewaskularyzacja nie jest wskazana.
Celem leczenia zachowawczego chorych z chromaniem przestankowym jest wydłużenie dystansu chromania i poprawa jakości życia. Do wydłużenia dystansu chromania obecnie stosuje się ćwiczenia fizyczne i farmakoterapię.
Chorzy na ChTKD powinni podejmować ćwiczenia fizyczne regularnie, po zakończeniu intensywnego, nadzorowanego programu treningowego.
Może to być codzienne spacerowanie, serie wspięć na palcach lub przysiadów. Możliwości treningu fizycznego ograniczają choroby mięśni, stawów lub układu nerwowego. Choroby układu krążenia lub choroby układu oddechowego mogą ograniczać wydolność chorego i uniemożliwiać osiągnięcie takiego poziomu ćwiczeń, który wystarcza do uzyskania korzyści klinicznych. Chorzy w okresie IV według Fontaine'a nie powinni wykonywać regularnie ćwiczeń fizycznych niedokrwioną kończyną. Spośród licznych leków stosowanych w celu wydłużenia dystansu chromania przestankowego najlepiej udokumentowana jest skuteczność cilostazolu i naftydrofurylu.
Cilostazol jest inhibitorem fosfodiesterazy typu 3, który, jak wykazała metaanaliza, stosowany w dawce 50 mg/d wydłuża dystans chromania przeciętnie o 36 m, a w dawce 2-krotnie większej - o 70 m; stwierdzono także poprawę jakości życia. Przeciwwskazaniem do stosowania tego leku jest niewydolność serca. Najczęstsze skutki uboczne to: ból głowy, biegunka, zawroty głowy i kołatanie serca.
Naftydrofuryl jest antagonistą 5-hydroksytryptaminy typu II, który zmniejsza agregację erytrocytów i płytek krwi. Wykazano, że wydłuża on dystans chromania (w metaanalizie o 26% w porównaniu z placebo) i poprawia jakość życia. Najczęstszym skutkiem ubocznym są niewielkie zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Pentoksyfilina - inhibitor fosfodiesterazy, poprawia odkształcalność krwinek czerwonych i białych, a tym samym zmniejsza lepkość krwi. Lek ten, jak wykazała ostatnia metaanaliza, wydłuża maksymalny dystans chromania przestankowego o około 60 m.
Karnityna i propionylo-l-karnityna mają poprawiać metabolizm niedokrwionych mięśni. W 2 wieloośrodkowych badaniach klinicznych priopionylo-l-karnityna wydłużała dystans chromania i poprawiała jakość życia w porównaniu z placebo.
Buflomedil może hamować agregację płytek i poprawiać odkształcalność erytrocytów; wykazuje także działanie α1- i α2-adrenolityczne. Ze względu na potencjalne poważne skutki uboczne (drgawki) i niepewne korzyści został wycofany z rynku w niektórych krajach europejskich.
Statyny poza korzystnym wpływem na rokowanie sercowo-naczyniowe u chorych na ChTKD również wydłużają dystans chromania przestankowego (w metaanalizie dystans maksymalny o 163 m).
Wpływ inhibitorów ACE na dystans chromania przestankowego jest niepewny.
Stosowanie leków przeciwpłytkowych u chorych na ChTKD jest wskazane w celu poprawy rokowania, natomiast dane na temat korzystnego wpływu tych leków na objawy kliniczne są skąpe.

Leczenie inwazyjne
W zaleceniach dotyczących leczenia rewaskularyzacyjnego uwzględniono klasyfikację morfologiczną zmian według TASC II.
W tętnicach biodrowych:
1) zmiany typu A to
a) jedno- lub obustronne zwężenie tętnicy biodrowej wspólnej (CIA)
b) jedno- lub obustronne pojedyncze, krótkie (<3 cm) zwężenie tętnicy biodrowej zewnętrznej (EIA)
2) zmiany typu B to
a) krótkie (=<3 cm) zwężenie aorty w odcinku podnerkowym
b) jednostronna niedrożność CIA
c) pojedyncze lub mnogie zwężenia (łącznie o długości 3-10 cm) obejmujące EIA i nieprzechodzące na tętnicę udową
d) jednostronna niedrożność EIA nieobejmująca odejścia tętnicy biodrowej wewnętrznej (IIA) lub tętnicy udowej
3) zmiany typu C to
a) obustronna niedrożność CIA
b) obustronne zwężenie EIA długości 3-10 cm nieprzechodzące na tętnicę udową
c) jednostronne zwężenie EIA przechodzące na tętnicę udową
d) jednostronna niedrożność EIA obejmująca odejście IIA i/lub tętnicy udowej
e) silnie uwapniona jednostronna niedrożność EIA z zajęciem lub bez zajęcia odejścia IIA i/lub tętnicy udowej
4) zmiany typu D to
a) podnerkowa niedrożność aortalno-biodrowa
b) rozsiane wymagające leczenia zmiany obejmujące aortę i obie tętnice biodrowe
c) rozsiane mnogie zwężenia obejmujące CIA, EIA i tętnicę udową po jednej stronie
d) jednostronna niedrożność zarówno CIA, jak i EIA
e) obustronna niedrożność EIA
f) zwężenie tętnic biodrowych u chorych z tętniakiem aorty brzusznej wymagającym leczenia i niekwalifikujących się do wszczepienia stentgraftu lub inne zmiany wymagające otwartego zabiegu na aorcie lub tętnicach biodrowych

W odcinku udowo-podkolanowym
1) zmiany typu A to pojedyncze zwężenie tętnicy udowej o długości =<10 cm lub niedrożność o długości =<5 cm
2) zmiany typu B to
a) pojedyncze zwężenie lub niedrożność o długości =<15 cm nieobejmujące dalszego odcinka tętnicy podkolanowej
b) silnie uwapniona niedrożność tętnicy udowej o długości =<5 cm lub liczne zmiany (zwężenia lub niedrożności) tej tętnicy, każda o długości =<5 cm
c) pojedyncze lub mnogie zmiany przy niedrożności tętnic piszczelowych (uniemożliwiającej napływ do pomostu dystalnego)
d) pojedyncze zwężenie tętnicy podkolanowej
3) zmiany typu C to
a) liczne zwężenia lub niedrożności o łącznej długości >15 cm, z nasilonymi zwapnieniami lub bez nich
b) nawracające zwężenia lub niedrożności wymagające leczenia po 2-krotnej interwencji wewnątrznaczyniowej
4) zmiany typu D to
a) przewlekła całkowita niedrożność tętnicy udowej wspólnej lub tętnicy udowej powierzchownej (o długości >20 cm, obejmująca tętnicę podkolanową)
b) przewlekła całkowita niedrożność tętnicy podkolanowej i bliższego odcinka trójpodziału

Zalecenia dotyczące rewaskularyzacji u chorych ze zmianami w odcinku aortalno-biodrowym
1. Jeśli rewaskularyzacja jest wskazana, we wszystkich zmianach w odcinku aortalno-biodrowym typu TASC A-C zaleca się leczenie wewnątrznaczyniowe jako metodę pierwszego wyboru [I/C].
2. Leczenie wewnątrznaczyniowe jako metodę pierwszego wyboru można rozważyć u chorych ze zmianami typu TASC D i z ciężkimi chorobami współistniejącymi, jeśli leczenie to przeprowadza doświadczony zespół [IIb/C].
3. W przypadku zmian w odcinku aortalno-biodrowym można rozważyć raczej rutynowe wszczepienie stentu niż wszczepienie stentu w wybranych przypadkach [IIb/C].

Zalecenia dotyczące rewaskularyzacji u chorych ze zmianami w odcinku udowo-podkolanowym
1. Jeśli rewaskularyzacja jest wskazana, we wszystkich zmianach w odcinku udowo-podkolanowym typu TASC A-C zaleca się leczenie wewnątrznaczyniowe jako metodę pierwszego wyboru [I/C].
2. W zmianach w odcinku udowo-podkolanowym typu TASC B należy rozważyć pierwotne wszczepienie stentu [IIa/A].
3. Leczenie wewnątrznaczyniowe jako metodę pierwszego wyboru można również rozważyć u chorych ze zmianami typu TASC D i z ciężkimi chorobami współistniejącymi, jeśli zespół wykonujący zabieg ma odpowiednie doświadczenie [IIb/C].

Zalecenia dotyczące rewaskularyzacji u chorych ze zmianami poniżej tętnicy podkolanowej
1. Jeśli wskazana jest rewaskularyzacja, należy rozważyć leczenie wewnątrznaczyniowe jako metodę pierwszego wyboru [IIa/C].
2. Preferowaną techniką jest angioplastyka, a wszczepienie stentu należy rozważyć tylko wtedy, gdy angioplastyka okazała się niewystarczająca [IIa/C].

Zalecenie dotyczące rewaskularyzacji chirurgicznej u chorych na ChTKD
Jeśli rozważa się rewaskularyzację chirurgiczną w przypadku zmiany położonej dystalnie do tętnic biodrowych, pomostem z wyboru jest własna żyła odpiszczelowa [I/A].

Zalecenia dotyczące leczenia przeciwpłytkowego i przeciwkrzepliwego po rewaskularyzacji
1. U wszystkich chorych po angioplastyce zaleca się leczenie przeciwpłytkowe z użyciem ASA w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń naczyniowych [I/C].
2. U chorych po wszczepieniu stentu metalowego poniżej pachwiny zaleca się podwójne leczenie przeciwpłytkowe ASA i pochodną tienopirydyny przez co najmniej 1 miesiąc [I/C].
3. Po rewaskularyzacji chirurgicznej poniżej pachwiny zaleca się leczenie przeciwpłytkowe ASA - samym albo w połączeniu z dipirydamolem [I/A].
4. Po wszczepieniu pomostu z własnej żyły poniżej pachwiny można rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe antagonistą witaminy K [IIb/B].
5. Po wszczepieniu protezy naczyniowej poniżej kolana można rozważyć podwójne leczenie przeciwpłytkowe ASA i klopidogrelem [IIb/B].

Leczenie chorych z chromaniem przestankowym
Ogólne zasady postępowania
Chorych z chromaniem przestankowym należy leczyć zachowawczo przez 3-6 miesięcy, stosując:
1) kontrolę czynników ryzyka - największą poprawę dystansu chromania przynosi zaprzestanie palenia połączone z regularnymi ćwiczeniami fizycznymi
2) trening marszowy - najlepiej nadzorowany
3) leczenie farmakologiczne.
Jeżeli takie postępowanie nie przyniesie poprawy, to należy rozważyć rewaskularyzację - wewnątrznaczyniową, jeśli jest możliwa, lub operacyjną, jeśli nie ma możliwości leczenia wewnątrznaczyniowego.
U wszystkich chorych (zarówno leczonych zachowawczo, jak i zabiegowo) należy regularnie monitorować:
1) objawy podmiotowe i przedmiotowe (regularnie oceniać ABI, choć znacząca poprawa czynnościowa nie zawsze wiąże się z jego istotną zmianą)
2) czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i je odpowiednio leczyć.

Zalecenia
1. Zaleca się nadzorowane ćwiczenia fizyczne [I/A], a jeśli nie są dostępne - ćwiczenia bez nadzoru [I/C].
2. U chorych z chromaniem przestankowym ograniczającym codzienną aktywność można rozważyć leczenie farmakologiczne [IIb/A].
3. Jeśli leczenie zachowawcze spowodowało niewystarczającą poprawę w zakresie chromania przestankowego, należy rozważyć rewaskularyzację [IIa/C].
4. U chorych z chromaniem przestankowym znacznie ograniczającym codzienną aktywność, u których zwężenie odpowiedzialne za dolegliwości znajduje się w aorcie lub tętnicy biodrowej, należy rozważyć rewaskularyzację (wewnątrznaczyniową lub chirurgiczną) jako metodę leczenia pierwszego wyboru, z jednoczesną interwencją w zakresie czynników ryzyka [IIa/C].
5. Nie zaleca się stosowania terapii z wykorzystaniem komórek macierzystych ani terapii genowej [III/C].

Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych

Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych jest najcięższą postacią ChTKD, definiowaną jako występowanie spoczynkowego bólu niedokrwiennego lub martwicy powiązanych obiektywnie ze zwężeniem tętnic. Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych jest stanem przewlekłym, który należy odróżnić od ostrego niedokrwienia kończyn (p. niżej). Jako kryterium diagnostyczne zwykle przyjmuje się wartości ciśnienia na poziomie kostki <50 mm Hg, ponieważ u większości takich chorych ból spoczynkowy lub zmiany niedokrwienne nie ulegają samoistnej poprawie bez interwencji terapeutycznej. Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych jest również wskaźnikiem uogólnionej ciężkiej miażdżycy, a ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu lub zgonu naczyniowego jest 3-krotnie większe u tych chorych w porównaniu z ryzykiem u chorych z chromaniem przestankowym.

Ogólne zasady postępowania
U chorego z objawami krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych należy:
1) zastosować lek przeciwbólowy (morfinę)
2) zaopatrzyć ewentualną ranę
3) leczyć zakażenie (antybiotykami).
Jeśli tylko jest to możliwe, należy niezwłocznie przeprowadzić rewaskularyzację (wewnątrznaczyniową, a jeśli nie jest możliwa - operacyjną).
Po zabiegu należy ocenić jego skutki hemodynamiczne (tab. 2). W przypadku skutecznego zabiegu należy:
1) kontrolować czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego
2) usunąć martwicze tkanki
3) dopasować obuwie (usunąć punkty nacisku wywołujące uszkodzenie tkanek)
4) obserwować chorego.
W razie nieskuteczności zabiegu można go powtarzać.
Jeśli rewaskularyzacja nie jest możliwa lub kolejne zabiegi nie są skuteczne, można rozważyć zastosowanie prostaglandyn lub stymulację rdzenia kręgowego. Niekiedy konieczna jest amputacja i rehabilitacja.

Zalecenia dotyczące leczenia krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych

1. W celu uratowania kończyny zaleca się rewaskularyzację, jeśli jest technicznie możliwa [I/A].
2. Można rozważyć terapię wewnątrznaczyniową jako metodę pierwszego wyboru, jeśli jest technicznie możliwa [IIb/B].
3. Jeśli rewaskularyzacja nie jest możliwa, można rozważyć zastosowanie prostanoidów [IIb/B].

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych

Ostre niedokrwienie kończyn dolnych oznacza nagłe zmniejszenie przepływu tętniczego w kończynie wskutek zakrzepicy lub zatoru. Do możliwych przyczyn należą: postęp choroby tętnic, zatorowość kardiogenna, rozwarstwienie aorty lub embolizacja materiałem z aorty, zakrzepica pomostu naczyniowego, zakrzepica w tętniaku podkolanowym, zespół uwięźnięcia, torbiel, uraz, bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens), zatrucie alkaloidami sporyszu, stany nadkrzepliwości, powikłania jatrogenne związane z cewnikowaniem serca, zabiegami wewnątrznaczyniowymi, kontrapulsacją wewnątrzaortalną, pozaustrojowym wspomaganiem serca lub zabiegiem obliteracji naczyniowej.
Kategorie kliniczne ostrego niedokrwienia kończyn dolnych przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Klasyfikacja klinicznaa i sposób leczenia ostrego niedokrwienia kończyn

Kategoria Opis, rokowanie
Objawy kliniczne

Sygnał doplerowski
zaburzenia czucia osłabienie mięśni tętniczy żylny
I przeżycie kończyny niezagrożone nie ma bezpośredniego zagrożenia nie ma nie ma słyszalny słyszalny
II przeżycie kończyny zagrożone
IIa granicznie kończyna do uratowania, jeśli szybko zastosuje się leczenie minimalne (palce) lub nie ma nie ma (często) niesłyszalny słyszalny
IIb bezpośrednio kończyna do uratowania, jeśli natychmiast przystąpi się do rewaskularyzacji nie tylko w palcach, towarzyszy ból spoczynkowy niewielkie lub umiarkowane (zazwyczaj) niesłyszalny słyszalny
III niedokrwienie nieodwracalne nieuchronna wysoka amputacja lub trwałe uszkodzenie nerwów duże, całkowity brak czucia duże, porażenie (stężenie) niesłyszalny niesłyszalny
a wg SVS/ISCVS, zmodyfikowane
przedruk z: Bodzoń W., Masłowski L.: Ostre niedokrwienie kończyn dolnych. W: Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2011: 448


Ogólne zasady postępowania
1. Po ustaleniu rozpoznania ostrego niedokrwienia kończyny na podstawie wstępnego badania klinicznego, należy rozpocząć leczenie heparyną niefrakcjonowaną oraz przeprowadzić szczegółowe badanie w celu oceny zagrożenia kończyny.
2. W przypadku zmian nieodwracalnych (kategoria III) może być konieczna amputacja, przy czym należy pamiętać, że nie zawsze da się odróżnić kończynę, którą można jeszcze uratować, od kończyny nie do uratowania. W razie jakichkolwiek wątpliwości, nawet w przypadku głębokiego niedokrwienia, uzasadniona jest próba rewaskularyzacji wewnątrznaczyniowej lub operacyjnej. Zawsze należy ograniczyć zakres amputacji, na ile jest to możliwe.
3. W przypadku kończyny niezagrożonej (kategoria I) lub zagrożonej (kategoria II) należy wykonać badanie obrazowe (niezwłocznie w razie zagrożenia kończyny). W przypadkach nagłych angiografię można wykonać bez wcześniejszego badania ultrasonograficznego tętnic. U chorych z ciężkim upośledzeniem czynności nerek dokładne badanie doplerowskie może zastąpić angiografię.
4. Następnie należy ocenić możliwość leczenia wewnątrznaczyniowego, kierując się przyczyną niedrożności (zakrzepica czy zator), jej umiejscowieniem, czasem niedokrwienia, współistniejącymi chorobami i rodzajem naczynia (tętnica czy graft). Leczenie wewnątrznaczyniowe wiąże się bowiem z mniejszym ryzykiem powikłań i zgonu w porównaniu z leczeniem operacyjnym.
5. Jeśli leczenie wewnątrznaczyniowe jest możliwe, należy podać lek fibrynolityczny (podanie bezpośrednio do zakrzepu jest skuteczniejsze niż wlew do tętnicy) i/lub usunąć skrzeplinę za pomocą cewnika. Następnie w przypadku zmiany pierwotnej w tętnicy należy przeprowadzić rewaskularyzację, a w pozostałych sytuacjach leczyć farmakologicznie.
6. Jeżeli leczenie wewnątrznaczyniowe nie jest możliwe, należy w miarę możliwości przeprowadzić rewaskularyzację operacyjną (trombektomia, zespolenie omijające, naprawa tętnicy).

Zalecenia dotyczące leczenia ostrego niedokrwienia kończyn dolnych
1. U chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych i zagrożeniem utratą kończyny (stadium II) wskazana jest rewaskularyzacja w trybie pilnym [I/A].
2. W przypadku pilnej terapii wewnątrznaczyniowej zaleca się trombolizę z podaniem leku przez cewnik donaczyniowy, w połączeniu z mechanicznym usunięciem skrzepliny w celu skrócenia czasu do uzyskania reperfuzji [I/B].
3. U chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych i niedowładem lub z ciężkimi zaburzeniami czucia w kończynie (stadium IIb) zaleca się leczenie operacyjne [I/B].
4. U wszystkich chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych należy zastosować leczenie heparyną tak szybko, jak to możliwe [I/C].
5. U chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn dolnych i początkiem objawów <14 dni, bez osłabienia lub niedowładu kończyny (stadium IIa), należy rozważyć leczenie wewnątrznaczyniowe [II/A].

Wielopoziomowa choroba tętnic

Wielopoziomowa choroba tętnic oznacza jednoczesne występowanie klinicznie istotnych zmian miażdżycowych w co najmniej 2 dużych łożyskach tętniczych.
Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnic szyjnych u chorych poddawanych CABG
1. U chorych poddawanych CABG, u których w wywiadach stwierdza się chorobę naczyniową mózgu, szmer nad tętnicą szyjną, w wieku .70 lat, z wielonaczyniową ChW lub z ChTKD, zaleca się wykonanie DUS [I/B].
2. U chorych z niestabilną ChW wymagających niezwłocznego wykonania CABG, u których w ostatnim czasie nie wystąpił udar mózgu lub TIA, nie zaleca się wykonywania badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnicy szyjnej [III/B].

Zalecenia dotyczące leczenia zwężenia tętnicy szyjnej u chorych poddawanych CABG
1. Wskazania do rewaskularyzacji w zakresie tętnicy szyjnej powinno się indywidualizować na podstawie dyskusji w wielodyscyplinarnym zespole z udziałem neurologa [I/C].
2. Jeśli wskazana jest rewaskularyzacja szyjna, czas wykonania tego zabiegu i interwencji wieńcowej powinno się określić na podstawie obrazu klinicznego, stopnia pilności zabiegu oraz ciężkości choroby tętnicy szyjnej i ChW [I/C].

Zalecenia dotyczące rewaskularyzacji szyjnej u chorych poddawanych CABG, u których w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił TIA lub udar mózgu, a zwężenie tętnicy szyjnej jest po stronie odpowiedniej do tego epizodu
1. Rewaskularyzacja szyjna jest wskazana w przypadku zwężenia tętnicy szyjnej wynoszącego 70-99% [I/C].
2. Rewaskularyzację szyjną można rozważyć w przypadku zwężenia tętnicy szyjnej wynoszącego 50-69%, w zależności od charakterystyki pacjenta i obrazu klinicznego [IIb/C].
3. Nie zaleca się rewaskularyzacji szyjnej, jeśli zwężenie tętnicy szyjnej wynosi <50% [III/C].

Zalecenia dotyczące rewaskularyzacji szyjnej u chorych poddawanych CABG, bez TIA lub udaru mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
Rewaskularyzację szyjną można rozważyć u mężczyzn:
1) z obustronnym zwężeniem tętnic szyjnych wynoszącym 70-99% lub ze zwężeniem jednej tętnicy szyjnej wynoszącym 70-99% i zamknięciem przeciwległej tętnicy szyjnej [IIb/C]
2) ze zwężeniem tętnicy szyjnej 70-99% i z przebytym klinicznie niemym zawałem mózgu po tej samej stronie [IIb/C].

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku zwężenia tętnicy nerkowej u chorych poddawanych koronarografii
1. Należy rozważyć wykonanie DUS jako badania pierwszego wyboru w razie klinicznego podejrzenia choroby tętnicy nerkowej [IIa/C].
2. Wykonanie angiografii nerkowej jednoczasowo z koronarografią można rozważyć tylko w przypadku podejrzenia choroby tętnicy nerkowej po wykonaniu DUS [IIb/C].

Zalecenia dotyczące leczenia chorych na ChTKD ze współistniejącą chorobą wieńcową
1. U chorych z niestabilną ChW operację naczyniową należy odroczyć i w pierwszej kolejności leczyć ChW, z wyjątkiem sytuacji kiedy operacja naczyniowa nie może być odroczona z powodu zagrożenia życia lub zagrożenia utratą kończyny [I/C].
2. Wybór między CABG a PCI powinien być zindywidualizowany, z uwzględnieniem obrazu klinicznego ChW i ChTKD oraz chorób współistniejących [I/C].
3. W przypadku ChTKD u chorych ze stabilną ChW należy rozważyć stosowanie klopidogrelu jako alternatywy dla ASA w przewlekłej terapii przeciwpłytkowej [IIa/B].
4. U chorych na ChW należy rozważyć badanie przesiewowe w kierunku ChTKD za pomocą ABI [IIa/C].
5. Profilaktyczną rewaskularyzację mięśnia sercowego przed operacją naczyniową związaną z dużym ryzykiem można rozważyć u stabilnych chorych, jeśli utrzymują się u nich objawy rozległego niedokrwienia lub są obciążeni dużym ryzykiem sercowym [IIb/B].
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post