Supresja czynności jajników w uzupełniającej hormonoterapii

Choroby nowotworowe, ich rozpoznawanie oraz leczenie.
Asystentka

Supresja czynności jajników w uzupełniającej hormonoterapii

Post autor: Asystentka »

Supresja czynności jajników w uzupełniającej hormonoterapii raka piersi ER+/PGR+ (ASCO 2016)
Wskazania do stosowania supresji czynności jajników w ramach uzupełniającej hormonoterapii u chorych na raka piersi z ekspresją receptorów ER/PGR. Aktualizacja wytycznych American Society of Clinical Oncology (ASCO)
28.02.2017
Artykuł redakcyjny na podstawie:Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical practice guideline update on ovarian suppression.
Burstein H.J., Lacchetti C., Anderson H., Buchholz T.A., Davidson N.E., Gelmon K.E., Giordano S.H., Hudis C.A., Solky A.J., Stearns V., Winer E.P ad Griggs J.J.
J. Clin. Oncol., 2016; 34: 1689–1709

Opracował: lek. Dominik Haus

Skróty: DFS – czas przeżycia wolny od choroby
WARTO ZAPAMIĘTAĆ

Eksperci ASCO zalecają stosowanie supresji czynności jajników w połączeniu z uzupełniającą hormonoterapią (tamoksyfenem lub inhibitorem aromatazy) u chorych na ER-dodatniego raka piersi u pacjentek obciążonych dużym ryzykiem nawrotu choroby. Nie zaleca się takiego postępowania u pacjentek z grupy małego ryzyka.
W połowie marca 2017 roku odbędzie się kolejna konferencja w St Gallen. Należy śledzić jej wyniki, gdyż zalecenia odnośnie do stosowania supresji jajników mogą ulec zmianie.

Wprowadzenie

Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet. W 3/4 przypadków w komórkach rakowych stwierdza się ekspresję receptorów estrogenowych (rak ER-dodatni) i/lub progesteronowych (PgR-dodatni). W przypadku tych chorych jedną z metod leczenia jest hormonoterapia.
Supresja czynności jajników jest znaną od wielu lat metodą terapii uzupełniającej raka piersi. Zmniejsza ona ryzyko nawrotu choroby i poprawia przeżywalność całkowitą w grupie chorych przed 50. rokiem życia. Niemiej po wprowadzeniu tamoksyfenu i uzupełniającej chemioterapii do leczenia chorych na niezaawansowanego raka piersi, rola supresji czynności jajników nie jest jednoznaczna. Przeprowadzone w latach 90. XX wieku badania kliniczne i metaanalizy dotyczące wpływu supresji czynności jajników nie wykazały znamiennej poprawy przeżywalności chorych, u których do tamoksyfenu lub uzupełniającej chemioterapii dołączono agonistę GnRH. Należy jednak pamiętać, że badania te często różniły się pod względem stosowanych kryteriów doboru chorych.
Wskazania do stosowania supresji czynności jajników jako elementu uzupełniającej hormonoterapii u chorych przed menopauzą

Eksperci stwierdzili, że w dwóch prospektywnych badaniach nie wykazano klinicznej korzyści z dołączenia leków hamujących czynność jajników do tamoksyfenu u pacjentek przed menopauzą chorych na ER/PgR-dodatniego raka piersi. Niemniej w dużej populacji kobiet przed menopauzą chorujących na raka piersi o dużym ryzyku nawrotu choroby, dołączenie supresji czynności jajników do terapii tamoksyfenem zmniejszyło ryzyko wznowy choroby.
Do grupy dużego ryzyka nawrotu zaliczano kobiety w młodszym wieku, z guzem o większym stopniu złośliwości i o większych rozmiarach. W związku z tym opracowano kryteria doboru pacjentek, u których zastosowanie supresji czynności jajników jest uzasadnione.
1. Chore na raka piersi w II lub III stopniu zaawansowania, które zwykle wymagają zastosowania uzupełniającej chemioterapii, powinny stosować leki wywołujące supresję czynności jajników w połączeniu z uzupełniającą hormonoterapią [zalecenie oparte na danych naukowych i konsensusie panelu ekspertów, korzyści przeważają nad szkodami; jakość danych: wysoka; siła zalecenia: pośrednia].
2. Chore na raka piersi w I lub II stopniu zaawansowania obciążone dużym ryzykiem nawrotu choroby, u których rozważa się stosowanie chemioterapii, mogą również zastosować hormonoterapię uwzględniającą supresję czynności jajników [zalecenie oparte na danych naukowych i konsensusie panelu ekspertów, korzyści przeważają nad szkodami; jakość danych: wysoka; siła zalecenia: pośrednia].
3. Chore na raka piersi w I stopniu zaawansowania, które nie wymagają uzupełniającej chemioterapii, należy poddać hormonoterapii bez leków hamujących czynność jajników [zalecenie oparte na danych naukowych, szkody przeważają nad korzyściami; jakość danych: wysoka; siła zalecenia: duża].
4. U chorych na raka piersi w stopniu zaawansowania T1a i T1b (guzy ≤1 cm), bez przerzutów w węzach chłonnych, należy stosować uzupełniającą hormonoterapię bez supresji czynności jajników [zalecenie oparte na danych naukowych, szkody przeważają nad korzyściami; jakość danych: wysoka; siła zalecenia: duża].

Stosowanie supresji czynności jajników zwiększa medianę czasu wolnego od choroby (disease-free survival – DFS), zwiększa szansę na wyleczenie, a także zmniejsza ryzyko wystąpienia przerzutów odległych u chorych z większym ryzykiem nawrotu choroby. Należy jednak pamiętać o działaniach niepożądanych tej terapii, do których należą między innymi nasilenie objawów menopauzalnych, dysfunkcje seksualne, uderzenia gorąca, poty, zwiększenie masy ciała, suchość pochwy i obniżone libido.

Standardowy czas trwania supresji czynności jajników w przytaczanych badaniach wynosił 5 lat. Z uwagi na brak danych, na podstawie których można by porównć alternatywne okresy terapii, obecnie zaleca się 5-letni czas leczenia. Nie ma danych, które umożliwiłyby porównanie skuteczności uzupełniającej chemioterapii z 10-letnią terapia tamoksyfenem, stosowanych z supresją czynności jajników u chorych z dużym ryzykiem nawrotu raka piersi.

Supresja jajników nie znajduje również zastosowania w ramach terapii uzupełniającej u chorych, u których w raku piersi nie stwierdzono ekspresji receptorów hormonalnych.
Hamowanie czynności jajników wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, dlatego dla każdej pacjentki leczenie należy dobierać indywidualnie, uwzględniając dodatkowe czynniki, takie jak współistniejące choroby oraz preferencje pacjentki.
Obecnie nie dysponujemy danymi z długich obserwacji dotyczącmih oceny ryzyka wznowy i czasu przeżycia chorych. Supresję jajników można stosować zarówno w skojarzeniu z tamoksyfenem, jak i inhibitorami aromatazy [jakość danych: wysoka, typ zalecenia: dane naukowe, siła zalecenia: duża].

Lekarze powinni być świadomi, że istnieje możliwość niecałkowitego zahamowania czynności jajników przez agonistę GnRH. Należy monitorować chore, u których istnieje podejrzenie zachowania resztkowej czynności jajników.
Wnioski

Eksperci ASCO zalecają stosowanie supresji czynności jajników w połączeniu z uzupełniającą hormonoterapią (tamoksyfenem lub inhibitorem aromatazy) u chorych na ER-dodatniego raka piersi u pacjentek c z dużym ryzykiem nawrotu choroby. Nie zaleca się takiego postępowania u pacjentek z grupy małego ryzyka.

KOMENTARZ
lek. Katarzyna Pogoda
Klinika Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Zgodnie z ostatnimi zaleceniami St Gallen 2015 możliwości uzupełniającej hormonoterapii u kobiet przed menopauzą zwiększyły się. Eksperci przede wszystkim oparli się na wynikach dwóch prospektywnych badań z randomizacją: SOFT i TEXT. W badaniu SOFT oceniono wartość dołączenia supresji jajników do tamoksyfenu, natomiast łączna analiza badań SOFT i TEXT pozwoliła na porównanie tamoksyfenu z eksemestanem stosowanych z supresją jajników (tryptorelina). Wykazano, że supresja jajników stosowana w całej grupie chorych przed menopauzą nie poprawia wyników leczenia, korzyść odnoszą natomiast pacjentki obciążone dużym ryzykiem nawrotu choroby, u których stosowano chemioterapię. U chorych przed 35. rokiem życia (stanowiły one 11,5% wszystkich chorych w badaniu SOFT, chemioterapię stosowano u 94%) wykazano znamienną korzyść w zakresie 5-letnich przeżyć wolnych od raka piersi. Odsetki te wyniosły odpowiednio dla terapii tamoksyfenem, tamoksyfenem z supresją jajników i eksemestanem z supresją jajników: 67,7%, 78,9% i 83,4%.
Zgodnie z konsensusem St Gallen 2015 supresję jajników należy stosować u chorych:

w wieku do 35 lat;
gdy stężenie estrogenu po uzupełniającej chemioterapii odpowiada stanowi przedmenopauzalnemu;
gdy stwierdzono przerzuty w ≥4 pachowych węzłach chłonnych;
można rozważyć w przypadku raków G3 lub u chorych z niekorzystnym wynikiem testów molekularnych.

Z kolei w zaleceniach ESMO z 2015 roku dotyczących postępowania u chorych na niezaawansowanego raka piersi podkreślono, że nie dysponujemy jeszcze danymi z długich obserwacji badań SOFT i TEXT. Poza tym wskazano wyniki badania ABCSG-12, w którym czas przeżycia całkowitego w grupie poddanej supresji jajników z anastrozolem był krótszy. Należy jednak zwrócić uwagę, że w tym badaniu hormonoterapię uzupełniającą stosowano przez 3 lata, czyli krócej niż zalecają obecne standardy postępowania.

Omawiane zalecenia ASCO 2016 są zatem zgodne z zaleceniami St Gallen 2015. U chorych z dużym ryzykiem nawrotu, a więc mających wskazania do uzupełniającej chemioterapii, należy w ramach hormonoterapii stosować supresję jajników. Natomiast u chorych z małymi rakami piersi, bez przerzutów w węzłach chłonnych, wystarczającym postępowaniem jest monoterapia tamoksyfenem.

Dołączenie supresji jajników w ramach hormonoterapii nasila jej działania niepożądane, dlatego podczas wizyt kontrolnych trzeba zwracać uwagę na stosowanie zaplanowanej terapii. Dane z piśmiennictwa wskazują na duży odsetek zaprzestania uzupełniającej hormonoterapii właśnie w populacji młodych kobiet (nawet do 50%). Dodatkowo zaleca się regularną ocenę gęstości kości u kobiet stosujących supresję jajników.

W połowie marca 2017 roku odbędzie się kolejna konferencja w St Gallen. Należy śledzić jej wyniki, gdyż zalecenia odnośnie do stosowania supresji jajników mogą ulec zmianie.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post