Szczelina odbytu

Choroby układu pokarmowego; przełyku, żołądka, jelit, wątroby, trzustka, dróg żółciowych, odbytu)
admin. med.

Szczelina odbytu

Post autor: admin. med. »

Szczeliny odbytu są małymi, bolesnymi wrzodami, zlokalizowanymi wzdłuż dolnej części fałdów odbytu, przypominającymi odmrożenia warg lub dłoni. Czasami powodowane są przez stwardnienie stolca.


Pacjent z wywiadem ostrego, piekącego bólu w odbycie, nasilającego się przy defekacji, z okresowym podkrwawianiem świeżą krwią, wymaga gruntownego, acz delikatnego badania. Z reguły młody pacjent bądź młoda pacjentka, gdyż omawiany problem dotyczy obojga płci, niechętnie poddaje się badaniu lekarskiemu, a sama wzmianka lekarza o wprowadzaniu jakiegokolwiek wziernika do obolałego obkurczonego odbytu sprawia, że nawet najodważniejszy bohater chce zrezygnować z usług poradni, do której wybrał się, gdy uciążliwość dolegliwości przeważyła nad poczuciem zawstydzenia. Niemniej jednak szczelinę odbytu, bo o tej dolegliwości mowa w niniejszym artykule, należy poddać diagnostyce, różnicowaniu z innymi (w tym nowotworowymi) chorobami odbytu, a wreszcie leczeniu, najlepiej jeszcze na etapie szczeliny ostrej, gdyż przewlekła szczelina odbytu goi się trudno i długo.

Etiologia i patogeneza

Mimo wielu lat wnikliwych badań dokładny patomechanizm powstawania szczelin odbytu jest nadal nie do końca poznany. Wydawać by się mogło, że podstawowym czynnikiem powodującym to linijne pęknięcie w obrębie kanału odbytu są mikrourazy anodermy spowodowane przyczynami zewnętrznymi albo przez pasaż twardego stolca w przypadku zaparć. Okazuje się jednak często, że pacjenci zgłaszający się do lekarza z powodu szczeliny odbytu zaprzeczają jakimkolwiek urazom tej okolicy, negując również zaparcia; nierzadko nawet w wywiadzie dominują luźne, biegunkowe stolce.1 Z badań klinicznych, w tym manometrycznych, wynika, że niezaprzeczalny udział w patomechanizmie szczeliny odbytu ma wzmożenie napięcia zwieracza wewnętrznego odbytu wyrażające się podwyższonym ciśnieniem spoczynkowym w kanale odbytu.2-4 Badania nad przepływami włośniczkowymi w obrębie anodermy wykazały niezbicie, że wzrost ciśnienia w kanale odbytu przekłada się bezpośrednio na upośledzenie przepływu włośniczkowego, co z kolei znacząco pogarsza warunki gojenia tego typu ran.3 Sprawia to, że nieleczona ostra szczelina zmienia się w szczelinę przewlekłą – głęboką ranę o wałowatych brzegach, z odsłonięciem włókien zwieracza w dnie, której wyleczenie metodami zachowawczymi jest niezwykle trudne, a często wręcz niemożliwe. Należy również zwrócić uwagę na zjawisko błędnego koła, w którym szczelina powoduje ból, ból wywołuje odruchowy skurcz zwieraczy, a skurcz zwieraczy upośledza napływ krwi i gojenie oraz nasila dolegliwości bólowe – i tak oto koło się zamyka.

Obraz kliniczny

Typowy pacjent, u którego na podstawie wywiadu (jak w przykładowo przedstawionym w poprzednim rozdziale) należy podejrzewać szczelinę odbytu, ma 20–40 lat, może być płci bądź męskiej, bądź żeńskiej.1 Przy badaniu okolica odbytu jest bolesna, szczelina w postaci linijnego pęknięcia może być widoczna już po rozchyleniu pośladków w ułożeniu kolanowo-łokciowym. W około 90% przypadków znajduje się na spoidle tylnym, dużo rzadziej na spoidle przednim. Szczeliny mnogie lub położone poza linią pośrodkową ciała występują bardzo rzadko i zawsze wymagają szczególnej uwagi, gdyż mogą być oznaką choroby Crohna,5 zakażenia ludzkim wirusem nabytego niedoboru odporności,6 a nawet raka odbytu.7
Z uwagi na wspomnianą najczęstszą lokalizację szczelin proponujemy, aby przy badaniu per rectum dobrze nasmarowany żelem lignokainowym palec wprowadzać powoli, od prawej lub lewej strony (ryc. 1). Podczas badania, po zlokalizowaniu miejsca największej bolesności, dobrze jest wykonać delikatny masaż – dywulsję zwieraczy. Do identyfikacji szczeliny wystarczy cienki anoskop lub rozwierak (tzw. pediatryczny). Jeśli natomiast dolegliwości pacjenta i skurcz zwieraczy nie pozwalają na dogłębne badanie, nie wolno forsować badania, gdyż można wyrządzić więcej szkody niż pożytku.
Szczelina ostra ma postać linijnego pęknięcia wzdłuż osi kanału odbytu, niekiedy sączącego świeżą krwią. Anoderma wzdłuż brzegów rany może nosić znamiona stanu zapalnego, obrzęku, których nie należy mylić z cechami szczeliny przewlekłej.
Szczelina przewlekła charakteryzuje się głębokim ubytkiem o wałowatych brzegach, nierzadko z odsłonięciem włókien zwieracza wewnętrznego w dnie. Występuje również charakterystyczna przerośnięta brodawka odbytu w biegunie proksymalnym i powiększony fałd anodermy na brzegu odbytu. Trzeba jednak podkreślić, że nie zawsze wszystkie wymienione cechy występują razem.


Ryc. 1. Badanie proktologiczne najlepiej wykonać w ułożeniu kolanowo-łokciowym. Nasmarowany obficie żelem lignokainowym palec należy wprowadzać powoli, od prawej lub lewej strony, mając na uwadze możliwe dolegliwości bólowe związane z uciskaniem okolicy szczeliny odbytu.

Leczenie

Obecnie chirurgiczne zabiegi tylnej sfinkterotomii (nacięcia zwieracza wewnętrznego) należą już praktycznie do historii, choć niestety niekiedy nadal są wykonywane, nierzadko z opłakanym skutkiem. Nowsza odmiana tego zabiegu, boczna sfinkterotomia (otwarta bądź zamknięta) cechuje się mniejszym, lecz nadal znamiennym odsetkiem powikłań – według piśmiennictwa odsetek trwałego nietrzymania stolca lub gazów po tego typu zabiegach sięga nawet 11–36%,8,9 a więc mimo że wyleczenie szczeliny osiąga się u 90–95% pacjentów,10 wydaje się, że cena tego zabiegu jest zbyt wysoka.
W przypadku niepowikłanych ostrych szczelin zaskakująco dobre rezultaty daje proste postępowanie oparte na łagodzących nasiadówkach w ciepłej wodzie, przynoszących ulgę w dolegliwościach i zmniejszających napięcie zwieraczy.11,12 Do tego zaleca się zwiększenie podaży płynów i błonnika w diecie (np. 15 g otrąb dziennie13) oraz przyjmowanie środków ułatwiających wypróżnienie (laktuloza, parafina). Według badań z randomizacją takie postępowanie daje wyleczenie nawet w 84–88% przypadków.14 Jest ono zalecane przez American Society of Colon and Rectal Surgeons jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku ostrych niepowikłanych szczelin odbytu.15
Kolejna z metod leczenia, zwłaszcza przewlekłych szczelin, gruntownie oceniona w oparciu o wyniki badań z randomizacją, to tak zwana sfinkterotomia farmakologiczna z użyciem związków azotu (donorów tlenku azotu), blokerów kanałów wapniowych (diltiazem, nifedypina), stosowanych miejscowo. Terapia taka wiąże się z pewnymi efektami niepożądanymi związanymi z ogólnym działaniem tych substancji, które po podaniu miejscowym w niewielkim stopniu wchłaniają się do krwiobiegu, ale w większości przypadków jest dobrze tolerowana. Według piśmiennictwa do 20% pacjentów przerywa terapię z powodu uporczywych bólów głowy po zastosowaniu maści ze związkami azotu.16 Ogólna skuteczność działania 0,2% maści z nitrogliceryną (glicerol trinitrate), jeżeli chodzi o wyleczenia, oceniona na podstawie przeglądu badań z randomizacją (baza Cochrane, 53 badania z randomizacją porównujące leczenie nitrogliceryną z placebo) wynosi około 50%, przy czym ryzyko nawrotów jest również znaczne – nawet połowa pierwotnie wyleczonych ma nawrót dolegliwości po upływie kilku–kilkunastu miesięcy.9 Blokery kanałów wapniowych osiągają porównywalną skuteczność.17
Kolejną opcją są wstrzyknięcia toksyny botulinowej w zwieracz wewnętrzny odbytu, co również powoduje czasowe obniżenie napięcia tego mięśnia. Wyniki (w postaci odsetka pierwotnych wyleczeń) badań z randomizacją poświęconych efektom zastosowania botuliny są gorsze niż rezultaty bocznego nacięcia zwieracza, jednak przy dużo mniejszym ryzyku powikłań w postaci trwałego nietrzymania stolca (po zastosowaniu toksyny botulinowej może występować przejściowe nietrzymanie, głównie gazów).18 Opisywane są jednakże nawroty szczeliny po pewnym czasie od podania toksyny botulinowej (nawet do 55%), na co remedium ma być zastosowanie większych dawek botuliny.19 Prowadzono także porównania iniekcji botuliny z leczeniem maściami z nitrogliceryną, wykazujące porównywalne rezultaty obu terapii przy lepszej tolerancji leczenia botuliną.20 Ponadto prowadzono badania nad zastosowaniem botuliny z jednoczasową fissurektomią (doszczętnym wycięciem szczeliny), z obiecującymi rezultatami – odsetek wyleczeń był porównywalny z odsetkiem uzyskiwanym dzięki bocznej sfinkterotomii, przy dużo mniejszym odsetku nietrzymania stolca po zabiegu.21
Procedurą ostatniej szansy, która powinna być rozpatrywana jedynie wówczas, gdy wszystko inne zawiedzie, jest zabieg bocznego nacięcia zwieracza wewnętrznego odbytu. Zabieg taki można wykonać:

albo metodą otwartą, z nacięcia w bruździe międzyzwieraczowej, gdy po oddzieleniu włókien zwieracza wewnętrznego nacina się 2/3 jego grubości ostrzem lub nożyczkami,
albo też metodą tak zwaną zamkniętą, kiedy to przez niewielkie nacięcie anodermy w bruździe międzyzwieraczowej wprowadza się w przestrzeń międzyzwieraczową cienki lancet ostrzem zwróconym równolegle do włókien zwieracza wewnętrznego, a następnie obraca się je do zwieracza wewnętrznego i przecina go, kontrolując tę czynność palcem umieszczonym w odbycie.


Jak wspomniano, techniki te charakteryzują się dużą skutecznością,10 lecz należy jeszcze raz podkreślić, że ryzyko trwałego nietrzymania stolca jest duże, a tym większe, im wcześniej na krzywej uczenia znajduje się operator.

Podsumowanie

Szczelina odbytu jest bardzo dokuczliwą przypadłością, wymagającą wczesnego leczenia i trudną do wyleczenia w stadium przewlekłym. Dobór metody leczniczej powinien być dostosowany indywidualnie do każdego pacjenta: w zależności od tego, czy mamy do czynienia ze szczeliną ostrą, przewlekłą, czy nawrotową, jaka jest wydolność zwieraczy, oraz czy pacjent będzie tolerował proponowane leczenie. Metody chirurgiczne, mimo że wciąż uznawane przez niektórych autorów za „złoty standard” powinny być zarezerwowane dla przypadków przewlekłych i nawrotowych szczelin niereagujących na leczenie farmakologiczne.
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post