Techniki tracheostomii przezskórnej

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Techniki tracheostomii przezskórnej

Post autor: admin. med. »

Opracowanie redakcyjne na podstawie: Tracheotomietechniken
Mieth M., Schellhaaß A., Hüttner F.J., Larmann J., Weigand M.A., Büchler M.W.
Der Chirurg, 2016; 87: 73–85

Opracowali: dr n. med. Michał Pająk, dr n. med. Tomasz Kruszyna
Konsultował prof. dr hab. n. med. Jarosław Kużdżał, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków; Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Od Redakcji: Poniższe opracowanie dotyczy tylko tracheostomii przezskórnej, a technika tracheostomii chirurgicznej zostanie omówiona w jednym z kolejnych numerów „Medycyny Praktycznej – Chirurgii”.

Skróty: OIT – oddział intensywnej terapii; PDT – przezskórna tracheostomia dylatacyjna

Streszczenie

Dzięki upowszechnieniu się współczesnych technik inwazyjnych tracheostomia stała się zabiegiem rutynowo wykonywanym na oddziałach intensywnej terapii. Pozwala ona złagodzić negatywne oddziaływanie długotrwale utrzymywanej rurki intubacyjnej na błonę śluzową krtani i tchawicy, a tym samym zmniejszyć ryzyko rozwoju zwężenia tchawicy. Wykonanie tracheostomii ułatwia ponadto długotrwałą wentylację mechaniczną u krytycznie chorych. Nie ma jednak danych jednoznacznie określających optymalny moment wykonania tracheostomii u pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii. Bezpieczne i skuteczne wykonanie zarówno tracheostomii klasycznej, jak i przezskórnej wymaga bezwzględnego przestrzegania swoistych wskazań i przeciwwskazań. Podczas wymiany rurki tracheostomijnej może dojść do potencjalnie niebezpiecznych sytuacji, co dotyczy zwłaszcza pacjentów poddanych procedurze poprzedzonej rozszerzeniem kanału do wprowadzenia rurki. Uzasadnione jest zatem stosowanie w praktyce wypracowanych ustandaryzowanych i ustrukturyzowanych schematów postępowania z pacjentami wymagającymi tego elementu opieki.

Ze względu na liczne zalety w porównaniu z długotrwałym utrzymywaniem rurki intubacyjnej wprowadzonej przez krtań tracheostomia stała się elementem koncepcji terapeutycznych aktualnie obowiązujących na oddziałach intensywnej terapii (OIT). Oprócz znanej już tracheostomii klasycznej upowszechniły się różne metody tracheostomii przezskórnej wymagającej rozszerzenia (dylatacji) kanału do wprowadzenia rurki (percutaneous dilatation tracheotomy – PDT). Nie wolno zapominać, że jest to procedura inwazyjna wykonywana w trybie planowym, której mogą towarzyszyć poważne powikłania, ze zgonem pacjenta włącznie. Decydujące znaczenie dla bezpieczeństwa i skuteczności tego typu procedury ma z jednej strony właściwe ustalenie wskazań, z drugiej zaś bezwzględne stosowanie się do przeciwwskazań.
Wskazania

Długotrwałe utrzymywanie rurki intubacyjnej wprowadzonej przez usta jest z reguły źródłem stałego ucisku na błonę śluzową krtani i tchawicy, co w dłuższej perspektywie może prowadzić do rozwoju zwężeń na poziomie głośni lub podgłośniowych zwężeń krtani. Szczególnie narażoną na ten rodzaj powikłania częścią krtani jest okolica chrząstki nalewkowatej. Tracheostomia ułatwia długotrwałą wentylację krytycznie chorych. Pozwala uniknąć negatywnych skutków oddziaływania rurki intubacyjnej wprowadzonej przez krtań.
Wśród innych korzyści wynikających z wykonania tracheostomii względem przedłużającej się intubacji przez krtań wymienia się:

zmniejszenie wysiłku oddechowego związanego z samodzielnym oddychaniem
zmniejszenie zapotrzebowania na leki analgetyczne i sedatywne potrzebne do uzyskania tolerancji rurki intubacyjnej
uproszczenie zabiegów higienicznych w obrębie jamy ustnej i gardła
poprawę komfortu samego pacjenta
oraz ułatwienie komunikacji z pacjentem.

Powyższe aspekty mogą się przyczynić do szybszego przebiegu procesu odzwyczajania pacjenta od respiratora, a tym samym skrócenia czasu trwania wentylacji mechanicznej.
Poza OIT wykonanie tracheostomii uznaje się za uzasadnione w przypadku chorych na zaawansowane nowotwory głowy i szyi (zapewnienie drożności dróg oddechowych i ochrona przed zachłyśnięciem) oraz osób obciążonych chorobami, których przebieg wymaga długotrwałej wentylacji mechanicznej. Wskazania do tracheostomii ustala się niezależnie od zaplanowanej metody jej wykonania. Jak już wspomniano, jest to zabieg wykonywany w trybie planowym, który wymaga świadomej, ważnej z punktu widzenia prawa zgody wyrażonej przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego po wcześniejszym omówieniu wszystkich aspektów.

Kiedy wykonać

Mimo wielu dekad intensywnych dyskusji nadal nie udało się jednoznacznie określić optymalnego czasu na wykonanie tracheostomii u pacjentów OIT wymagających wentylacji mechanicznej. Określenie z wystarczającą dokładnością przewidywanego czasu, przez jaki pacjent będzie wymagał respiratoroterapii, jest zadaniem praktycznie niewykonalnym, nawet dla doświadczonych specjalistów w dziedzinie intensywnej terapii.

Za uznane kryteria kwalifikacji pacjenta do tracheostomii przyjmuje się:

co najmniej 10–14-dniowy oczekiwany czas trwania wentylacji mechanicznej w ramach OIT
brak możliwości odzwyczajenia pacjenta od respiratora po co najmniej 3 nieskutecznych próbach ekstubacji oraz
pierwotne i wtórne uszkodzenia mózgu wymagające średnio- lub długoterminowego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych.

Jeśli nie można oszacować czasu trwania wentylacji, zespół terapeutyczny powinien codziennie dokonywać oceny stanu pacjenta pod kątem wskazań do tracheostomii.

Przeciwwskazania

Ogólnymi przeciwwskazaniami do tracheostomii, niezależnie od techniki zabiegu, są:

ciężkie zakażenia tkanek miękkich w okolicy operowanej
najcięższe postaci zaburzeń krzepnięcia, które nie poddają się leczeniu.

W piśmiennictwie wymienia się również swoiste przeciwwskazania do PDT (jeśli w przypadku danego pacjenta istnieje jakiekolwiek z wymienionych bezwzględnych przeciwwskazań, należy wykonać tracheostomię klasyczną):

brak możliwości pewnej identyfikacji przebiegu tchawicy i położenia chrząstki pierścieniowatej
konieczność pilnego zabezpieczenia drożności dróg oddechowych (ze względu na wymagany nakład czasu i przygotowań nie ma uzasadnienia dla PDT w stanach nagłych, w takich sytuacjach należy wykonać intubację dotchawiczą, zabezpieczyć drożność dróg oddechowych w odcinku nadgłośniowym lub wykonać konikotomię)
świeżo szyta tchawica
niestabilność kręgosłupa szyjnego
znane lub spodziewane trudności z wykonaniem laryngoskopii względnie intubacji dotchawiczej przez usta (u pacjentów, u których opisywano już trudności z wykonaniem laryngoskopii lub trudną intubację, należy ze względów bezpieczeństwa zrezygnować z PDT; zaleca się zatem usilnie, aby bezpośrednio przed PDT przeprowadzić próbną laryngoskopię – prosty sposób uniknięcia sytuacji, kiedy to wysunięcie rurki tracheostomijnej spowoduje zagrożenie życia)
wiek <16–18 lat – nie dotyczy tracheostomii przezkrtaniowej (tracheostomii przezskórnej nie należy wykonywać u dzieci i młodzieży ze względu na większą elastyczność tchawicy w tej grupie wiekowej, a tym samym wyraźnie większe ryzyko uszkodzenia tylnej ściany tchawicy, wyjątek stanowi wsteczna przezkrtaniowa metoda Fantoniego, która może być stosowana u młodzieży, gdyż w jej trakcie otwór w tchawicy jest poszerzany od wewnątrz [wstecznie])
brak możliwości nadzoru bronchoskopowego (w trakcie PDT wymagany jest nadzór bronchoskopowy, przeciwwskazaniem do PDT jest brak dostępności tej metody diagnostycznej lub niedostateczne doświadczenie w jej stosowaniu)
konieczność wytworzenia długotrwałej tracheostomii (jeśli pacjent wymaga długotrwałej lub permanentnej tracheostomii albo zaplanowano prowadzenie wentylacji w warunkach pozaszpitalnych, należy z zasady wykonać tracheostomię klasyczną, gdyż tylko ona zapewnia trwale stabilny dostęp do tchawicy i wyraźnie upraszcza proces wymiany rurki tracheostomijnej).

Za przeciwwskazania względne uważa się:

istotne osoczowe zaburzenia krzepnięcia
istotną małopłytkowość lub zaburzenia czynności płytek
niewydolność oddechową znacznego stopnia
niestabilność układu krążenia znacznego stopnia
otyłość olbrzymią.

Jak wykonać – technika zabiegu

Na współczesnych OIT najbardziej upowszechniły się techniki opracowane przez Ciaglię (klasyczna PDT lub metoda Ciaglia blue rhino), Frovę i Quintela (percu twist) oraz Zgodę i Bergera (Ciaglia blue dolphin). Technika wykonania każdej z PDT opiera się zasadniczo na metodzie Seldingera, to znaczy po przezskórnym nakłuciu igłą tchawicy pod kontrolą bronchoskopową wprowadza się prowadnik, po którym po poszerzeniu tkanek przedtchawiczych i przedniej ściany tchawicy umieszcza się w tchawicy rurkę tracheostomijną. Na zakończenie przez rurkę tracheostomijną wprowadza się bronchoskop i kontroluje jej położenie.
Charakterystyka poszczególnych technik

Klasyczna PDT sposobem Ciaglii: po nakłuciu tchawicy i wprowadzeniu prowadnika Seldingera otwór poszerza się za pomocą kolejno wprowadzanych po prowadniku 7–8 rozszerzadeł (bougie) o coraz większej średnicy.

Zmodyfikowana PDT sposobem Ciaglii (Ciaglia blue rhino): po nakłuciu tchawicy i wprowadzeniu prowadnika Seldingera wykonuje się jednoetapowe poszerzenie przy użyciu stożkowego rozszerzadła typu bougie z hydrofilną powłoką.

PDT metodą Frova i Quintela (percu twist): po nakłuciu tchawicy i wprowadzeniu prowadnika Seldingera poszerza się kanał przy użyciu samotnącego rozszerzadła śrubowego.

PDT metodą Zgody i Bergera (Ciaglia blue dolphin): po nakłuciu tchawicy, po prowadniku Seldingera do tchawicy wprowadza się specjalny zestaw prowadzący z balonem dylatacyjnym i rurką tracheostomijną. Wypełnienie balonu 0,9% roztworu NaCl umożliwia poszerzenie kanału w tkankach.

PDT sposobem Griggsa (guide wire dilatating forceps): po nakłuciu tchawicy i wprowadzeniu prowadnika Seldingera rozszerza się tkanki miękkie i tchawicę do średnicy rurki tracheotomijnej, wykorzystując do tego celu specjalny klem rozszerzający z otworem w środku przeznaczonym na prowadnik Seldingera.

Tracheostomia przezkrtaniowa sposobem Fantoniego (translaryngeal tracheotomy): po nakłuciu tchawicy i wprowadzeniu prowadnika Seldingera wyprowadza się go przez usta. Następnie wstecznie przez krtań do tchawicy wprowadza się stożkowe rozszerzadło z odwróconą rurką tracheostomijną. Silne pociąganie za prowadnik powoduje poszerzenie tkanek i wyprowadzenie rurki na zewnątrz.
Uwagi ogólne

1. Przed wykonaniem PDT należy wyrównać zaburzenia hemostazy, jeśli jest oczywiście możliwe ich rozpoznanie i leczenie, oraz wstrzymać podawanie leków przeciwkrzepliwych.
2. Pacjenta, podobnie jak w przypadku tracheostomii klasycznej, układa się na plecach z głową odchyloną ku tyłowi; uniesienie okolicy ramion (np. na wałku) dodatkowo poprawia warunki przeprowadzenia zabiegu.
3. Zabieg wykonuje się u pacjenta w głębokiej analgosedacji, względnie w znieczuleniu ogólnym ze zwiotczeniem mięśni.
4. Bezpieczeństwo pacjenta poprawiają okołointerwencyjna wentylacja z wykorzystaniem dużego stężenia wdechowego tlenu oraz wstrzymanie podaży pokarmów na 6 godzin przed zabiegiem.
5. Nieodzownym elementem zabiegu jest wycofanie rurki intubacyjnej pod kontrolą laryngo­ lub bronchoskopową do poziomu głośni i jej ponowne umocowanie.
6. Po chirurgicznym przygotowaniu pola operacyjnego i obłożeniu jałowymi serwetami rurkę systemu PDT wprowadza się w przestrzeń pomiędzy 2. a 3. lub 3. a 4. chrząstką tchawicy; przestrzeń pomiędzy 2. a 4. chrząstką tchawicy lokalizuje się w oparciu o położenie chrząstki pierścieniowatej – tchawicę z reguły nakłuwa się 2 cm poniżej chrząstki pierścieniowatej.
7. Warunkiem podstawowym skutecznego wykonania PDT jest – oprócz znajomości stosunków anatomicznych szyi – jednoznaczna identyfikacja przebiegu tchawicy oraz chrząstki pierścieniowatej, co pozwoli uniknąć sytuacji, gdy nakłucie wykonywane jest „na ślepo”, a tym samym uszkodzenia chrząstki pierścieniowatej i intensywnego krwawienia. W przypadku zbyt wysokiego nakłucia istnieje ryzyko mechanicznego uszkodzenia chrząstki pierścieniowatej z jej następczym zwężeniem lub złamaniem. Zbyt niskie nakłucie niesie z sobą natomiast ryzyko uszkodzenia naczyń.
8. Podczas zabiegu PDT wymagana jest stała kontrola bronchoskopowa sprawowana przez drugiego lekarza, a diafanoskopia ułatwia odnalezienie właściwego miejsca nakłucia i linii pośrodkowej tchawicy. Kontrola bronchoskopowa umożliwia ponadto bezpośrednie śledzenie przebiegu wkłuwania igły i zmniejsza ryzyko zagrażającego życiu nakłucia tylnej ściany tchawicy. Niemniej jednak nadzór endoskopowy nie eliminuje całkowicie ryzyka uszkodzenia tylnej ściany tchawicy oraz przełyku.
9. Podczas zabiegu zaleca się dodatkowo stałe monitorowanie końcowo­wydechowego stężenia dwutlenku węgla (kapnografia).
10. Wykonanie ultrasonografii podczas PDT ułatwia odnalezienie anatomicznych punktów orientacyjnych, właściwego miejsca nakłucia oraz identyfikację struktur wrażliwych (naczynia, gruczoł tarczowy) w miejscu nakłucia, a tym samym pozwala zmniejszyć odsetek powikłań.
11. Prawdopodobnie nie ma potrzeby rutynowego wykonywania badania radiologicznego klatki piersiowej, a wskazania doń można ograniczyć do pacjentów z klinicznym podejrzeniem wystąpienia powikłań, które można wykryć, stosując tę właśnie metodę obrazowania.
Powikłania

Częstość występowania istotnych powikłań spowodowanych tracheostomią jest zasadniczo mała, ale prawdopodobnie większa niż wcześniej przypuszczano.
Dla obu technik tracheostomii opisano w piśmiennictwie następujące powikłania:

krwawienie
zakażenia tracheostomii
uszkodzenia tchawicy
odma opłucnowa
odma śródpiersiowa
rozedma podskórna
zwężenie tchawicy
malacja chrząstek tchawicy oraz
utrata drożności dróg oddechowych.

Częstość śmiertelnych powikłań uwarunkowanych PDT wynosi 0,17% (tzn. 1:600), co jest związane głównie z uszkodzeniem naczyń oraz powikłaniami ze strony dróg oddechowych.

Powikłania wczesne

Do powikłań wczesnych zalicza się w pierwszej kolejności krwawienie, trudności techniczne z towarzyszącym uszkodzeniem struktur otaczających oraz powikłania zakaźne. W przeciwieństwie do tracheostomii klasycznej w przypadku PDT nie jest możliwe bezpośrednie uzyskanie hemostazy pod kontrolą wzroku. Wykonanie USG przed PDT pozwala zmniejszyć ryzyko wczesnego krwawienia podczas nakłuwania tchawicy. Ryzyko niewielkiego krwawienia w trakcie PDT wynosi około 5%, podobnie ryzyko niewielkiego krwawienia w okresie pozabiegowym (dla tracheostomii klasycznej odpowiednio 8,5% i 6,5%). Ryzyko poważnego krwawienia w trakcie PDT wynosi około 1,2%, podobnie w okresie pozabiegowym (dla tracheostomii klasycznej odpowiednio 0,4% i 4%). Ryzyko rozwoju powikłań zakaźnych przy PDT jest, co oczywiste, mniejsze niż w przypadku tracheostomii klasycznej (2,1% vs 11%). Najbardziej prawdopodobną przyczyną jest bezpośredni bliski kontakt rurki tracheostomijnej z mankietem skórno­tkankowym.
Trudności techniczne występują w około 9,5% przypadków PDT (dla tracheostomii klasycznej 1,9%). W kontekście trudności technicznych w trakcie PDT wymienia się w szczególności błędne wykonanie nakłucia i wprowadzenie rurki tracheostomijnej do śródpiersia (via falsa) z następczą odmą śródpiersiową lub odmą opłucnową. Powikłania te występują w przypadku PDT z częstością odpowiednio 2,4% i 0,9% (dla tracheostomii klasycznej po ok. 0,9%). Aby zapobiec takim powikłaniom, należy zawsze wykonywać PDT pod kontrolą bronchoskopową.
Ponieważ PDT nie pozwala uzyskać stabilnego kanału tracheostomijnego, co wynika z samej istoty metody, przypadkowe usunięcie lub przemieszczenie się rurki tracheostomijnej niesie z sobą ryzyko przesunięcia tkanek przedtchawiczych i przesłonięcia otworu w tchawicy. Może to utrudnić lub nawet uniemożliwić jego ponowne odnalezienie, zwłaszcza gdy do przemieszczenia rurki doszło we wczesnym okresie po wytworzeniu dostępu. Tego rodzaju powikłanie zdarza się w 5,9% przypadków PDT (dla tracheostomii klasycznej 1,9%).
Powikłania późne

Do powikłań późnych zalicza się przede wszystkim zwężenie tchawicy. Według danych z piśmiennictwa częstość występowania tego powikłania po PDT wynosi 1,9% (tracheostomia klasyczna 2,7%). Przyczyną jest najczęściej zbyt wysokie wytworzenie tracheostomii( tj. w okolicy chrząstki pierścieniowatej). Wśród innych istotnych powikłań późnych należy wymienić przede wszystkim przewlekłą przetokę przełykowo­tchawiczą (np. w przypadku uszkodzenia tylnej ściany tchawicy podczas zabiegu pierwotnego), jak również późne powikłania krwotoczne (spowodowane np. obecnością przetoki tętniczo­tchawiczej, najczęściej w przypadku zbyt nisko wytworzonej tracheostomii), które w najgorszym razie mogą się zakończyć zgonem pacjenta. Nie ma wiarygodnych danych na temat częstości występowania przetoki przełykowo­tchawiczej i tętniczo­tchawiczej. Blizna – niekorzystna w kategoriach estetyki – częściej pozostaje po tracheostomii klasycznej (15%) niż po PDT (7,9%).
PDT a tracheostomia klasyczna

Obie techniki nie są względem siebie konkurencyjne, a wręcz przeciwnie, uzupełniają się. Poniżej przedstawiono swoiste dla każdej z nich zalety i wady, co powinno ułatwić wybór tej, która będzie najlepiej odpowiadać potrzebom danego pacjenta. Możliwość przyłóżkowego wykonania zabiegu, bez potrzeby problematycznego i indukującego kolejne powikłania transportu na salę operacyjną jest przez lekarzy OIT postrzegana jako przewaga PDT nad tracheostomią klasyczną. Przeprowadzenie tej ostatniej w warunkach OIT nie stanowi jednak również problemu, więc zasadność przytoczonego argumentu wydaje się co najmniej wątpliwa. Zasadniczo się uznaje, że po zabiegu PDT dochodzi do mniejszej liczby zakażeń miejsca operowanego oraz że technika ta daje lepsze wyniki kosmetyczne po ostatecznym usunięciu rurki tracheostomijnej.
Wykonywana przez doświadczonego lekarza okazuje się procedurą szybką, może bowiem trwać zaledwie kilka minut. Podstawowy niedostatek PDT sprowadza się do skomplikowanej technicznie wymiany rurki tracheostomijnej (czego przyczyną jest niestabilny dostęp do tchawicy) oraz częste uszkadzanie chrząstek tchawicy. Tracheostomia chirurgiczna pozwala natomiast uzyskać stabilny, pokryty nabłonkiem otwór w tchawicy, dzięki czemu rzadziej dochodzi do przemieszczenia rurki tracheostomijnej lub zaburzeń jej drożności. Jeśli zaistnieje konieczność długotrwałego utrzymywania tracheostomii, przed wypisem ze szpitala należy dokonać konwersji wytworzonego dostępu z PDT na klasyczną tracheostomię gwarantującą możliwość bezpiecznej wymiany rurki tracheostomijnej.
Wymiana rurki tracheostomijnej

W razie przypadkowego usunięcia lub przemieszczenia rurki tracheostomijnej w pierwszych dniach po PDT należy ostrożnie wykonać intubację dotchawiczą, co zabezpieczy drożność dróg oddechowych.

Pierwszej wymiany rurki nie należy dokonywać wcześniej niż w 10. dobie po PDT.

W razie obfitego wydzielania śluzu zatykającego światło rurki tracheostomijnej konieczna może się okazać pilna jej wymiana, co niesie z sobą istotne ryzyko rozwoju powikłań. Dotyczy to zwłaszcza przypadkowego wysunięcia się rurki z niepokrytej nabłonkiem tracheostomii. Może wówczas dojść do przesłonięcia otworu w tchawicy przez położone powyżej tkanki (na zasadzie kurtyny teatralnej), które uniemożliwią ponowną intubację. Aby uniknąć tego rodzaju zagrożeń, należy opracować standaryzowany model wymiany rurki i ściśle przestrzegać owego schematu postępowania.
Powinien on obejmować następujące aspekty:

wymiany rurki dokonuje doświadczony personel
przez cały czas trwania procedury usuwania i ponownego wprowadzania rurki nie wolno dopuścić do utraty dostępu do dróg oddechowych; dostęp można zapewnić poprzez zastosowanie specjalnych cewników na czas wymiany (np. Cook Airway Exchange Catheter®), przy czym elastyczny zgłębnik do odsysania nie stanowi bezpiecznego rozwiązania
w przypadku niepewnego położenia rurki tracheostomijnej lub jej przemieszczenia należy szybko podjąć decyzję o jej usunięciu, rozpoczęciu wentylacji przez maskę, a następnie intubacji przez krtań; aby zapobiec przeciekom podczas prowadzenia wentylacji workiem z maską, należy zakryć tracheostomię.

Ostateczne usunięcie rurki tracheostomijnej

Kryteria ostatecznego usunięcia rurki tracheostomijnej są następujące:

przez co najmniej 24 godziny pacjent oddycha przez rurkę samodzielnie i bez wspomagania respiratora; do tego czasu nie wlicza się przerywanych krótkotrwałych epizodów wspomagania wentylacją mechaniczną, których celem jest zapobieganie rozwojowi niedodmy
u pacjenta nie stwierdza się zaburzeń czynności połykania, co można sprawdzić w przypadku odblokowanej kaniuli
pacjent jest w stanie samodzielnie odkrztusić zbierającą się wydzielinę; o spełnieniu tego kryterium świadczy zdolność do opuszczenia łóżka i samodzielnego poruszania się w obrębie stanowiska.

Usunięcia rurki należy dokonać, będąc jednocześnie w stanie gotowości do zaintubowania pacjenta. Po usunięciu rurki tracheostomijnej i równoczesnym odessaniu tracheostomii należy szczelnie okleić otwór tracheostomijny. W przypadku PDT otwór nie jest pokryty nabłonkiem, a zatem po oklejeniu zamyka się zazwyczaj szybko i całkowicie.

W oryginale 26 pozycji piśmiennictwa
źródło: mp.pl
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post