Alergiczny nieżyt nosa - leczenie skuteczne, leczenie bezpieczne

Rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie chorób wewnętrznych, choroby wieku starszego, choroby zakaźne, układu oddechowego, diabetologia, alergie.
admin. med.

Alergiczny nieżyt nosa - leczenie skuteczne, leczenie bezpieczne

Post autor: admin. med. »

Prof. dr hab. n. med. Rafał Pawliczak
Zakład Immunopatologii
Katedra Alergologii, Immunologii i Dermatologii
Wydział Nauk Biomedycznych i Kształcenia
Podyplomowego UM w Łodzi

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest poważnym problemem na całym świecie. Dotyczy wszystkich bez względu na rasę, wiek czy pochodzenie społeczne lub wykonywany zawód. Jest bez wątpienia najczęstszą chorobą alergiczną, jest też najczęstszą przewlekłą chorobą dróg oddechowych u dzieci. W kilku krajach nawet do 50% niektórych populacji choruje na ANN. Na całym świecie prawdopodobnie ponad 500 mln osób cierpi na to schorzenie (1–4).

Choroba mimo swojej banalności ma znaczący wpływ na jakość życia naszych pacjentów. Duże badania pokazują, że przewlekły, szczególnie ciężki nieżyt nosa zmniejsza wyraźnie wydajność pracy, jest od wielu lat znaną przyczyną niskich wyników w nauce (5–8). Może być także przyczyną zaburzeń oddychania podczas snu, co staje się poważnym problem klinicznym, znacząco wpływającym na stan zdrowia pacjentów.

Zarówno nos, jak i zatoki oboczne nosa stanowią podobnie jak oskrzela część układu oddechowego i istnieją pomiędzy nimi związki anatomiczne i czynnościowe. Dlatego też dzisiaj raczej nie mówimy o nieżycie nosa, a raczej o nieżycie nosa i zatok (używając chętnie terminu rhinosinusitis), traktując łącznie nos i zatoki oboczne nosa jako całość fizjologiczną i czynnościową (5,9,10).

Definicja nieżytu nosa
Klasyczna definicja choroby jest bardzo prosta i mówi: Nieżytem nosa nazywamy proces zapalny objawiający się obecnością komórek zapalnych w błonie śluzowej nosa oraz w jej warstwie podśluzowej; w jego przebiegu występuje jeden lub więcej objawów: upośledzenie drożności nosa, wyciek wydzieliny, świąd i/lub kichanie, które to objawy trwają dłużej niż 1 godzinę dziennie przez wiele dni w roku
Tradycyjnie, nieżyty nosa dzielimy na:

infekcyjne;
nieinfekcyjne, a te na:
– alergiczne,
– niealergiczne.


Warto wiedzieć, iż nieżytów nosa jest kilkadziesiąt, a często różnicowanie między nimi może nastręczać trudności. Musimy także pamiętać, że w ok. 50% przypadków nieżyt nosa może mieć więcej niż jedną przyczynę (12,13). Zwykle rozpoznajemy jeden rodzaj nieżytu nosa, np. alergiczny, i leczymy go przyczynowo. Osiągamy pewną, czasem dość znaczną poprawę, nie jest ona – niestety – całkowita, ponieważ druga przyczyna choroby, np. skrzywienie przegrody nosa, istnieje nadal i nie jest leczona. Zapominamy też dość często, że polekowy nieżyt nosa może wystąpić po bardzo wielu lekach (np. ACEI, NLPZ, beta-blokerach, doustnej antykoncepcji, HZT, rezerpinie itp.), w tym również po często stosowanych kroplach do oczu. Ponadto, większość lekarzy rodzinnych i wielu alergologów nie zadaje pytania, które jest typowe dla wszystkich laryngologów: „Czy Pani/Pan stosuje, stosowała krople do nosa?” Chodzi tu oczywiście o typowy, polekowy nieżyt nosa związany z nadużywaniem donosowych (a często doustnych) leków obkurczających naczynia, alfa-mimetyków. Co ciekawe, mimo dość powszechnej edukacji lekarzy rodzinnych w dziedzinie chorób alergicznych i wszechobecnej u rodziców małych pacjentów i częstej u dorosłych myśli o alergii jako przyczynie wielu dolegliwości, w dalszym ciągu alergiczny nieżyt nosa często bywa mylony z infekcyjnym (zwykle wirusowym) nieżytem nosa.

Ostre nieżyty nosa najczęściej mają charakter infekcyjny, zaś nieżyt przewlekły zwykle nie ma etiologii infekcyjnej. Pozostaje więc różnicowanie alergiczny/niealergiczny nieżyt nosa. Musimy jednak pamiętać o mieszanych nieżytach nosa, w których przyczyną jest więcej niż jeden proces patologiczny.

U małych dzieci nieżyty nosa mogą mieć nieco inne przyczyny:

nakładające się infekcyjne nieżyty nosa;
ciała obce;
wrodzone lub pourazowe skrzywienie przegrody nosa;
alergiczny nieżyt nosa;
idiopatyczny nieżyt nosa;
nabyte i wrodzone niedobory odporności (najczęściej przemijający niedobór IgA);
polekowy nieżyt nosa (rzadko).


Diagnostyka nieżytów nosa
Rynoskopia przednia jest prostym badaniem, które może być wykonane za pomocą wziernika Hartmanna, można też delikatnie unieść szczyt nosa palcem i posługując się źródłem światła zajrzeć do nosa. W takim badaniu widzimy głównie przedsionek nosa i przewód nosowy wspólny oraz małżowinę nosową dolną. Prawidłowa błona śluzowa nosa jest różowa, wydzielina skąpa lub nieobecna, nie ma obrzęku. Nos jest drożny, o czym można łatwo się przekonać typowym badaniem wydmuchu.

Interpretacja typowych obrazów rynoskopowych:

Krwistoczerwona błona śluzowa nosa oraz obrzęk i śluzowa wydzielina – odpowiada obrazowi wirusowego nieżytu nosa.
Szaroróżowa błona śluzowa nosa z dużym obrzękiem i przeźroczystą wydzieliną – to obraz towarzyszący alergicznemu nieżytowi nosa.


Oglądając błonę śluzową nosa należy zwrócić także uwagę na kształt i wielkość małżowin, stopień drożności nosa, kształt (krzywa/prosta) przegrody nosa, ewentualnie obecność ciał obcych lub polipów nosa.

Kolejnym ważnym elementem diagnostyki nieżytów nosa u dzieci jest badanie gardła. W badaniu tym możemy zobaczyć przerośnięte migdałki, a po podniesieniu szpatułką podniebienia miękkiego, czasem udaje się również zobaczyć migdałek gardłowy. Obok oceny stanu i rozmiarów tkanki limfatycznej gardła, ważnym elementem jest też ocena jego tylnej ściany – zaciek wydzieliny na tylnej ścianie gardła wskazuje jednoznacznie na przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok.

Badania dodatkowe przydatne w diagnostyce nieżytów nosa (5):

testy skórne, gdy podejrzewamy alergiczną etiologię nieżytu nosa (według zaleceń Polskiego Towarzystwa Alergologicznego punktowe testy skórne powinno się wykonywać u dzieci powyżej 3. r.ż.; wielu alergologów wykonuje testy wcześniej);
stężenie IgE swoistych – gdy nie ma możliwości wykonania punktowych testów skórnych;
RTG zatok – nie ma znaczenia diagnostycznego, TK zatok ma znaczenie jako element diagnostyki przedoperacyjnej w chorobach zatok, należy raczej do laryngologów;
wymazy i posiewy z nosa – nie mają znaczenia;
giętka rynoskopia nosa – badanie wykonywane przez laryngologa, ocenia wizualnie stan błony śluzowej nosa i wielkość migdałka gardłowego oraz stan przegrody;
IgE całkowite – nie mają żadnego znaczenia w diagnostyce nieżytów nosa zarówno u dorosłych, jak i u dzieci;
w niektórych ośrodkach specjalistycznych dostępnym badaniem jest cytologia błony śluzowej nosa, która w przypadkach wątpliwych diagnostycznie może być bardzo przydatna (14,15).


Ze względu na czas trwania nieżyty nosa (rycina 2) dzielimy na:

okresowe,
przewlekłe.

Typowe objawy kliniczne przewlekłych nieżytów nosa
Bez względu na etiologię, większość objawów klinicznych przewlekłych nieżytów nosa jest zbliżona:

niedrożność nosa (zatkanie);
oddychanie ustami przez większość doby (szczególnie w nocy);
wydzielina;
uczucie spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła (często z tym zjawiskiem są związane wymioty);
kaszel, często męczący, czasem prowokujący wymioty;
kichanie (rzadko);
ból gardła;
brak apetytu;
chrząkanie ;
zasinienie dolnych powiek;
nieprzyjemny zapach z ust;
wady zgryzu (przy nieżytach nosa trwających u dzieci przez kilka lat);
niska aktywność intelektualna, złe wyniki w szkole, niska wydajność pracy.


Warto pamiętać, że kaszel i trwający przewlekle nieżyt nosa u wielu pacjentów może sugerować rozpoznanie astmy oskrzelowej (16). Ponieważ szczególnie przewlekłym nieżytom nosa zwykle towarzyszy duża nadreaktywność oskrzeli, łatwo w takiej sytuacji o błędne rozpoznanie astmy. Dlatego należy pokusić się o leczenie nieżytu nosa, a gdy terapia nie zmniejszy nadreaktywności oskrzeli czy kaszlu dołączyć po 30–45 dniach leczenie przeciwastmatyczne (17).

Podział nieżytów nosa ze względu na stopień ciężkości
Ze względu na ciężkość nieżyty nosa dzielimy na lekkie i umiarkowane/ciężkie (rycina 3).

Leczenie alergicznego nieżytu nosa
Leczenie alergicznych nieżytów nosa, w zależności od czasu trwania oraz natężenia objawów klinicznych, przedstawia rycina 4 (5,18). Większość lekarzy rozpoczyna leczenie lekiem przeciwhistaminowym II generacji, najlepiej niemetabolizowanym przez cytochrom P450 (lub metabolizowanym jednocześnie przez kilka jego podjednostek, tak jak loratadyna) (5). Gdy wybieramy lek przeciwhistaminowy warto pamiętać, by stosowany przez nas lek nie miał właściwości sedacyjnych (5). Aktualnie na rynku są dostępne następujące leki, które spełniają kryteria zaleceń ARIA 2010: feksofenadyna, desloratadyna, loratadyna, rupatadyna i bilastyna (5). Loratadyna i desloratadyna są dostępne w syropie, który może być stosowany u najmłodszych dzieci (5,19). Wszystkie wymienione tu leki mają wysoką skuteczność i bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Najdłuższe doświadczenie kliniczne mamy z loratadyną (20). Wszystkie te leki są dobrze tolerowane i zwykle nie wywołują poważniejszych działań niepożądanych. Najczęstsze to: senność i wydłużenie czasu reakcji (mimo że teoretycznie leki te nie powinny powodować takiego zjawiska), bóle głowy oraz (rzadko) suchość błon śluzowych. Z dużych badań klinicznych oraz wieloletniego doświadczenia po wprowadzeniu leków na rynek można wyciągnąć wniosek, że lekiem najlepiej tolerowanym jest loratadyna (21–24). Jest to też lek, który może być bezpiecznie stosowany u kobiet w ciąży (25–29). Najnowsze leki przeciwhistaminowe (rupatadyna i bilastyna) także charakteryzują się wysoką skutecznością i dobrą tolerancją, a liczba badań klinicznych z ich zastosowaniem w ciągu najbliższych kilku lat będzie się zapewne zwiększać (30–42). Również lekarze je stosujący nabędą własnych doświadczeń. Warto też pamiętać, że zalecenia ARIA 2010 wskazują (słaba rekomendacja) na możliwość zastosowania leków przeciwhistaminowych II generacji o śladowych właściwościach sedatywnych takich jak lewocetyryzyna czy cetyryzyna (43–48).

Rodzice często mają wątpliwości, czy nawet nowoczesne leki przeciwhistaminowe nie powodują zwiększenia apetytu, bo z ich obserwacji wynika, iż dziecko w poprzednim sezonie miało zapisany lek przeciwhistaminowy i istotnie przytyło. Pytanie jest o tyle ważne, że nowoczesne leki przeciwhistaminowe, które można stosować u dzieci (loratadyna, desloratadyna, lewocetyryzyna) nie przenikają do ośrodkowego układu nerwowego (OUN) i dlatego nie modyfikują działania histaminy, ważnego mediatora w OUN, odpowiadającego m.in. za hamowanie łaknienia, regulację rytmu sen/czuwanie oraz zachowanie równowagi (49–51). Jeśli przyjrzeć się bliżej mechanizmom transportu leków przeciwhistaminowych do OUN i z powrotem, to okaże się, że mechanizmy wychwytu i usuwania leków z OUN są dość skomplikowane i niewiele wiadomo o ich wariantach genetycznych. Teoretycznie, może się więc zdarzyć, że lek całkowicie niesedatywny w badaniach klinicznych, może usypiać lub zaburzać czas reakcji u konkretnego pacjenta. Możliwy jest też zbliżony mechanizm wpływu na masę ciała u dzieci. Ale być może istnieje prostsze wytłumaczenie. Dobrze kontrolowany nieżyt nosa poprawia i węch i smak, dlatego pacjent przyjmujący nawet nowoczesny lek przeciwhistaminowy może czuć lepiej zapach potraw, mieć lepszy smak i więcej jeść.

U części pacjentów samo leczenie niesedatywnym lekiem przeciwhistaminowym II generacji nie będzie wystarczające. W takich sytuacjach należy rozważyć stosowanie nowoczesnego donosowego glikokortykosteroidu przez okres nawet kilku miesięcy. W leczeniu przewlekłych nieżytów nosa nie znajdują zastosowania alfa-mimetyki, natomiast korzystne może być stosowanie wody morskiej przed lekiem donosowym. U pacjentów z rozpoznaną astmą oskrzelową i przewlekłym nieżytem nosa można podawać montelukast, który stosowany łącznie z niesedatywnym lekiem przeciwhistaminowym może być w wielu sytuacjach tak skuteczny jak donosowe glikokortykosteroidy (52–54). W leczeniu alergicznego nieżytu nosa nie znajdują zastosowania leki przeciwhistaminowe I generacji (takie jak prometazyna i klemastyna). Leki te wykazują typowe dla tej generacji działania niepożądane, które szczególnie u małych dzieci mogą mieć poważne konsekwencje. Wpływają one depresyjnie na OUN, zaburzają więc rytm dobowy sen/czuwanie i działają usypiająco. Mimo ich rejestracji do leczenia chorób alergicznych, według międzynarodowych zaleceń nie powinny być stosowane ani u dzieci, ani u dorosłych.

Podsumowanie
Alergiczny nieżyt nosa stanowi ważny problem kliniczny. Jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Bardzo często ANN bywa mylony z przeziębieniem. Zbyt rzadko też zaglądamy do nosa. Na rynku są dostępne liczne leki, które mogą być stosowane bezpiecznie u dzieci i dorosłych chorujących na alergiczny nieżyt nosa.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post