Co robić w przypadku sklejeniu warg sromowych

Choroby dziecięce, opieka nad dzieckiem oraz rozwój.
admin. med.

Co robić w przypadku sklejeniu warg sromowych

Post autor: admin. med. »

Postępowanie w sklejeniu warg sromowych
Omówienie artykułu: Janice L. Bacon, Mary E. Romano, Elisabeth H. Quint: Clinical recommendation: labial adhesions.
Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2015; 28: 405–409
Postępowanie w sklejeniu warg sromowych

Opracował dr n. med. Piotr Sawiec na podstawie tłumaczenia dr. n. med. Łukasza Machnicy

Konsultowała prof. dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska, Klinika Urologii Dziecięcej Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie
Epidemiologia

Sklejenie warg sromowych najczęściej obserwuje się pomiędzy 3. miesiącem a 3. rokiem życia i może dotyczyć 0,6–5% dziewczynek, osiągając największą częstość występowania pomiędzy 13. a 23. miesiącem życia. Sklejenie warg sromowych u nastolatek i kobiet dorosłych występuje rzadko i zwykle jest następstwem niedoboru estrogenów. Na ogół nie towarzyszą mu inne nieprawidłowości układu rodnego, jednak pewne stany mogą sprzyjać sklejeniu warg sromowych. Zalicza się do nich zapalenie sromu i pochwy, zespół Stevensa i Johnsona, liszaj twardzinowy, reakcja typu przeszczep przeciwko gospodarzowi, choroba Behçeta, obrzezanie oraz molestowanie seksualne.
Patofizjologia

Uważa się, że sklejenie warg sromowych jest następstwem stanu zapalnego sromu u pacjentek z małym stężeniem estrogenów, co tłumaczy niezwykle rzadkie występowanie sklejenia warg sromowych u noworodków. Naciek zapalny w obrębie sromu wywołany infekcją lub urazem może prowadzić do uszkodzenia nabłonka warg sromowych mniejszych z ich następowym sklejeniem. Noszenie pieluszki zbliża wargi sromowe mniejsze i sprzyja zanieczyszczaniu sromu kałem, co przy niedostatecznej higienie okolicy krocza usposabia do sklejenia warg sromowych. Postępujący rozwój chodu oraz odzwyczajenie dziecka od noszenia pieluszek ma nie tylko działanie prafilaktyczne, ale także może doprowadzić do samoistnego rozklejenia.

Do rozwoju sklejenia warg sromowych predysponują zakażenia, w tym drożdżakami z rodzaju Candida (grzybicze zapalenie sromu i pochwy) występujące w przebiegu antybiotykoterapii u pacjentek ze złym wyrównaniem metabolicznym cukrzycy, ale także u niemowląt długotrwale leczonych antybiotykami. Dość częste są u dzieci zakażenia sromu wywołane przez paciorkowce grupy A. Rzadko obserwuje się zakażenia Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis i Trichomonas vaginalis. Są to choroby przenoszone drogą płciową, a w razie ich wystąpienia należy rozważyć molestowanie seksualne.

Sklejenie warg sromowych może również być następstwem urazu okolicy narządów płciowych, takiego jak obrzezanie czy upadek okrakiem na twardy przedmiot.
Obraz kliniczny i rozpoznanie

Sklejenie warg sromowych nie daje żadnych objawów u około połowy pacjentek i jest rozpoznawane przypadkowo, przy rutynowym badaniu okolicy zewnętrznych narządów płciowych. Objawy mogą obejmować nieprawidłowości w oddawaniu moczu, wyciekanie moczu po mikcji, bolesność pochwy, obecność upławów oraz zakażenia dróg moczowych. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania przedmiotowego. Należy w nim określić obszar sklejenia, który może dotyczyć niewielkiego odcinka lub styku warg sromowych na ich całej długości. W skrajnych przypadkach może dojść do całkowitej niedrożności sromu z zamknięciem przedsionka pochwy i ujścia cewki moczowej. W miejscu sklejenia pośrodkowo występuje włóknista tkanka o szarawym zabarwieniu nazywana szwem.

Szczegółowa diagnostyka przyczyn sklejenia warg sromowych wskazana jest u pacjentek z dodatkowymi lub nietypowymi czynnikami, takimi jak: starszy wiek, przednia lokalizacja, objawy choroby ogólnoustrojowej i/lub chorób dermatologicznych. Badanie ogólne i posiew moczu i/lub treści z pochwy jest wskazane w przypadku współistnienia objawów wskazujących na zakażenie (dysuria, upławy, rumień itp.).
Leczenie
Zalecenie. W przypadku braku objawów zaleca się postępowanie zachowawcze. W razie wystąpienia objawów postępowaniem pierwszego wyboru jest krótkotrwałe leczenie miejscowym preparatem estrogenu. Lekiem alternatywnym lub pomocniczym jest 0,05% preparat betametazonu (siła zalecenia A, jakość danych II-1, II-3).

Podstawą postępowania jest odpowiednia higiena krocza.
Obserwacja

Jeżeli sklejenie warg sromowych przebiega bezobjawowo, bez zakażeń i trudności w oddawaniu moczu, wystarczająca może być sama obserwacja. U 80% pacjentek sklejenie warg sromowych ustępuje samoistnie po rozpoczęciu endogennej produkcji estrogenów. Szczególną uwagę należy zwrócić na dziewczynki, które noszą pieluszki i nie stwierdza się u nich żadnych objawów. Odzwyczajenie dziecka od noszenia pieluszek oraz postępujący rozwój chodu może doprowadzić do samoistnego rozklejenia warg sromowych. Jednak w tej grupie najczęściej dochodzi do nawrotów (41% pacjentek), dlatego konieczna jest długotrwała obserwacja i stałe utrzymywanie odpowiedniej higieny krocza.
Estrogeny

W razie występowania objawów lekiem pierwszego wyboru są preparaty estrogenowe, takie jak krem dopochwowy ze skoniugowanymi estrogenami lub estradiolem (0,01%). Krem nie powinien zawierać alkoholu, który może powodować podrażnienia lub dyskomfort. Skuteczność leczenia wynosi 50–89% i wydaje się największa u pacjentek z cienkim, przejrzystym szwem. Preparat estrogenu stosuje się przez 2–6 tygodni 1–2 razy dziennie, nakłądając jego niewielką ilość na pośrodkowy szew koniuszkiem palca lub patyczkiem kosmetycznym. Podczas aplikacji kremu wargi sromowe można delikatnie rozciągać, aby w ten sposób zwiększyć skuteczność leczenia.

Najczęstsze działania niepożądane obejmują podrażnienie, zaczerwienienie oraz nadmierną pigmentację sromu, a także uwypuklenie sutków. Objawy te można zminimalizować poprzez ograniczenie czasu stosowania oraz właściwy sposób aplikacji leku. Rzadszym działaniem niepożądanym jest skąpe krwawienie z dróg rodnych spowodowane stymulacją endometrium, które następnie ulega złuszczeniu. Objawy zwykle ustępują po odstawieniu estrogenów.
Glikokortykosteroidy

Alternatywnie do estrogenów lub w razie ich nieskuteczności można zastosować miejscowo 0,05% krem z betametazonem. Nakłada się go na szew pośrodkowy 1–2 razy na dobę przez 4–6 tygodni. W badaniu obejmującym małą grupę dziewczynek z nawrotami sklejenia warg sromowych lub po nieskutecznym leczeniu kremami z estrogenem, po zastosowaniu miejscowo 0,05% betametazonu rozklejenie warg sromowych uzyskano u 68% pacjentek. Opisano bezpieczeństwo zastosowania nawet trzech cykli takiego miejscowego leczenia. Działania niepożądane miejscowego glikokortykosteroidu obejmują rumień, świąd, zapalenie mieszków włosowych, zanik skóry i wzrost włosów meszkowych.
Ręczne rozklejenie
Zalecenie. W przypadku nagłego rozwoju sklejenia, ciężkich objawów, takich jak zatrzymanie moczu, nawracające zakażenia, lub nieskuteczności leczenia zachowawczego, zlepy można rozkleić ręcznie w znieczuleniu miejscowym lub z dodatkową sedacją (siła zalecenia A, jakość danych II-2).

Ręczne rozklejenie można wdrożyć po nieskutecznym leczeniu miejscowym bądź jako metodę pierwszego wyboru, jeżeli sklejenie warg sromowych rozwija się szybko, towarzyszą mu ostre objawy, takie jak zatrzymanie moczu, lub zlepy są grube i nie jest widoczny przejrzysty szew.

Nie opisano optymalnej metody przeprowadzania tego zabiegu. Chirurgiczne rozklejenie najlepiej jest przeprowadzić z zastosowaniem miejscowego znieczulenia, a jeżeli pacjentka nie toleruje takiego zabiegu można rozważyć sedację w warunkach ambulatoryjnych lub na sali operacyjnej. Do znieczulenia miejscowego wykorzystuje się 2% lub 5% maść z lidokainą (do zabiegu można przystąpić po ok. 5–10 min) albo krem zawierający 2,5% prylokainę oraz 2,5% lidokainę (do zabiegu można przystąpić po ok. 30 min). Pomocne może być zastosowanie lupy operacyjnej lub kolposkopu. Pod zlepione powierzchnie można wprowadzić nawilżony aplikator zakończony wacikiem (patyczek kosmetyczny) i przeciągać go wzdłuż szwu. Zlep można też wstępnie oddzielić za pomocą ostrza, a następnie delikatnie przeciągać patyczek kosmetyczny lub sondę ku przodowi.

Po rozdzieleniu warg sromowych zaleca się optymalną higienę krocza, miejscowe zastosowanie estrogenów, które wspomagają wzrost nabłonka i gojenie. Estrogeny można stosować przez kilka tygodni (zwykle 2–4 tygodni) 1–2 razy dziennie, a następnie przez kilka miesięcy stosuje się obojętny, łagodny emolient nawilżający i natłuszczający skórę. Nie określono, jak długo należy prowadzić leczenie, aby zminimalizować częstość nawrotów.

Nie należy ręcznie rozklejać warg sromowych poprzez pociąganie w przeciwnych kierunkach bez zastosowania miejscowego znieczulenia lub sedacji, ponieważ jest to źródłem traumatycznych przeżyć dla dziecka. W wyniku kilkukrotnego powtarzania zabiegu mogą się pojawić grubsze zlepy powodujące krwawienia, stany zapalne, włóknienie oraz częstsze nawroty.
Nawroty
Zalecenie. Zapobieganie nawrotom zmian obejmuje właściwą higienę narządów płciowych, leczenie stanów sprzyjających występowaniu zmian oraz postępowanie pozabiegowe z uwzględnieniem początkowo miejscowych estrogenów, a następnie obojętnych emolientów przez dłuższy czas (siła zalecenia C, jakość danych III).

Podejmując leczenie, należy poinformować opiekunów dziecka o istotnym ryzyku nawrotów, które wynosi 7–55%, ale zmniejsza się wraz z wiekiem i jest najmniejsze po rozpoczęciu endogennej produkcji estrogenów. Czynnikami ryzyka nawrotów są: nieodpowiednia higiena okolicy krocza, zbyt energiczne mycie, uraz, nawracające zakażenia okolicy narządów płciowych lub niektóre przewlekłe choroby ogólnoustrojowe lub choroby skóry.

W leczeniu nawrotu stosuje się metody opisane powyżej, aczkolwiek ich skuteczność nie została dokładnie przebadana. Dodatkowy nacisk należy położyć na poprawę higieny okolicy krocza oraz leczenie wszelkich stanów predysponujących do rozwoju sklejenia.

(w oryginale 24 pozycje piśmiennictwa)
Komentarz

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska
Klinika Urologii Dziecięcej Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dosłowne tłumaczenie określenia labial adhesion oznacza „zrost warg sromowych”, ewentualnie „zrośnięcie warg sromowych”, w odróżnieniu od labial agglutination („zlepienie/sklejenie warg sromowych”) lub labial fusion („zlanie się warg sromowych”). Nie bez powodu komentarz zaczynam właśnie od przytoczenia tych określeń. W praktyce pojęcia te czasami są używane wymiennie, co może być przyczyną pomyłek diagnostycznych i niewłaściwego leczenia. Proponuję dokładnie się przyjrzeć załączonym zdjęciom (ryc. 1.–4.). Obraz kliniczny przedstawionych zaburzeń jest podobny, ale ich rodzaj, przebieg i sposób postępowania terapeutycznego całkowicie się różni.
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post