Postępowanie w przypadku pęknięcia krocza III lub IV stopnia

Profilaktyką, choroby żeńskiego układu płciowego, zaburzenia miesiączkowania, antykoncepcja hormonalna, mechaniczna, naturalna, ciąża, niepłodność, nowotwory narządów rodnych, porady intymne
admin. med.

Postępowanie w przypadku pęknięcia krocza III lub IV stopnia

Post autor: admin. med. »

Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynaecologists nr 29, czerwiec 2015
29.06.2016
The management of third- and fourth-degree perineal tears
Green-top Guideline No. 29, June 2015

Fot. Mark Baylor, flickr.com, CC BY 2.0

Tłumaczyli: lek. Jakub Wyroba i dr n. med. Monika Mazanek-Mościcka

Skróty: CI – przedział ufności; EAS – zewnętrzny zwieracz odbytu; IAS – wewnętrzny zwieracz odbytu; nici PDS – nici polidiaksanonowe; NNTB – liczba pacjentek, które należałoby poddać danej interwencji, aby uzyskać o jeden przypadek powikłania mniej; OASIS – porodowe uszkodzenie zwieracza odbytu; OR – iloraz szans; RR – ryzyko względne; USG – badanie ultrasonograficzne

Niniejsze opracowanie stanowi trzecie wydanie wytycznych, opublikowanych uprzednio w lipcu 2001 roku i w marcu 2007 roku pod tym samym tytułem.
© 2015 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. All rights reserved. Opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londyn, 2015
1. Cel i zakres wytycznych

Niniejsze wytyczne opracowano w celu przedstawienia wiarygodnych danych na temat ustalania rozpoznania, postępowania oraz leczenia w przypadku pęknięcia krocza III lub IV stopnia, odpowiadającego porodowemu uszkodzeniu zwieracza odbytu (obstetric anal sphincter injuries – OASIS).
2. Wprowadzenie i epidemiologia

Częstość występowania OASIS (w pojedynczych ciążach donoszonych i po pierwszym porodzie drogą pochwową z położenia podłużnego główkowego) w Anglii zwiększyła się w latach 2000–2012 3-krotnie – z 1,8% do 5,9%.1 Całkowita częstość tego powikłania w Wielkiej Brytanii wynosi 2,9% (zakres: 0–8%) – 6,1% u pierworódek i 1,7% u wieloródek.2
Wraz ze wzrostem wiedzy środowiska medycznego na temat urazów zwieracza odbytu i dzięki ustawicznym szkoleniom zwiększa się wykrywalność tego powikłania porodowego.1 Tendencja wzrostowa w zakresie częstości odnotowywanych pęknięć krocza III lub IV stopnia nie musi świadczyć o złej jakości opieki medycznej; może bowiem wskazywać, przynajmniej w krótkiej perspektywie, na poprawę opieki zdrowotnej – znajdującą odzwierciedlenie w skuteczniejszym wykrywaniu omawianych powikłań i ich dokumentowaniu.3
Położnicy, którzy zostali odpowiednio przeszkoleni, w większym stopniu zapewniają stałą i wysoką jakość operacji naprawczych zwieracza odbytu, co przekłada się na zmniejszenie częstości powikłań oraz procesów odszkodowawczych związanych z omawianym urazem.4
3. Wyszukiwanie i ocena danych

W bazie Cochrane Library szukano istotnych badań z randomizacją, przeglądów systematycznych oraz metaanaliz. Dokonano także przeglądu elektronicznej bazy danych Medline oraz EMBASE za okres od 2006 roku do listopada 2014 roku. W celu znalezienia istotnych wytycznych i przeglądów badań kwerendą objęto ponadto National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Evidence Search oraz Trip and the National Guideline Clearinghouse.
Przeszukując bazy danych włącznie z tytułami podrozdziałów, używano istotnych terminów MeSH, . Zastosowano następujące słowa kluczowe oraz ich kombinacje: human, female, childbirth, obstetric, perineum, third degree, fourth degree, anal sphincter, tear, injury, rupture, damage, incontinence, faecal, anal, repair, surgery i sutures.
Definicje stopni jakości danych wykorzystanych w niniejszym artykule oparto na Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Tam, gdzie było to możliwe, za podstawę zaleceń przyjęto wiarygodne wyniki badań, do których zalecenia te jednoznacznie się odnosiły. Zagadnienia, w których przypadku nie uzyskano wiarygodnych danych, wyróżniono i opatrzono komentarzem „Zasada dobrej praktyki”.

Tabela. Klasyfikacja wiarygodności danych i siły zaleceń
poziom wiarygodności danych
1++ dane pochodzące z dobrze przeprowadzonych metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest bardzo małe
1+ dane pochodzące z dobrze przeprowadzonych metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest małe
1– dane pochodzące z metaanaliz, przeglądów systematycznych badań z randomizacją oraz badań z randomizacją, w których przypadku prawdopodobieństwo błędów jest duże
2++ dane pochodzące z wysokiej jakości przeglądów systematycznych badań kliniczno-kontrolnych albo z wysokiej jakości badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest bardzo małe, a prawdopodobieństwo związku przyczynowego duże
2+ dane pochodzące z dobrze zaplanowanych badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest małe, a prawdopodobieństwo związku przyczynowego umiarkowane
2– dane pochodzące z badań kliniczno-kontrolnych lub kohortowych, w których ryzyko czynników zakłócających, błędów lub przypadku jest duże, a prawdopodobieństwo związku nieprzyczynowego istotne
3 dane pochodzące z badań nieeksperymentalnych, takich jak opisy przypadków i opisy serii przypadków
4 opinie ekspertów
stopnie zaleceń
A co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub badanie z randomizacją, których poziom wiarygodności oceniono na 1++ i których wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji
przegląd systematyczny badań z randomizacją albo dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 1+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników
B dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2++, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników
ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 1++ albo 1+
C dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2+, a wyniki można odnieść bezpośrednio do ocenianej populacji, i cechujące się ogólną zgodnością wyników ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2++
D dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 3 lub 4
ekstrapolowane dane pochodzące z badań, których poziom wiarygodności oceniono na 2+
zasada dobrej praktyki
* zalecany najlepszy sposób postępowania, którego podstawę stanowi doświadczenie kliniczne grupy opracowującej wytyczne

4. Klasyfikacja i terminologia
4.1. W jaki sposób powinno się klasyfikować OASIS?

[D] Do opisywania każdego rodzaju OASIS zaleca się stosowanie klasyfikacji przedstawionej w niniejszych wytycznych.

[*] W razie wątpliwości z zakwalifikowaniem pęknięcia do III stopnia, doradza się zaklasyfikowanie go do stopnia wyższego.
[4] Poniższa klasyfikacja, przedstawiona przez Sultana,5 została przyjęta przez International Consultation on Incontinence6 i Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG):

I stopień – uraz ograniczony do skóry krocza i/lub błony śluzowej pochwy,
II stopień – uraz mięśni krocza nieobejmujący zwieracza odbytu,
III stopień – uraz krocza obejmujący kompleks zwieraczy:
– IIIa: mniej niż 50% grubości zewnętrznego zwieracza odbytu (external anal sphincter – EAS),
– IIIb: powyżej 50% grubości EAS,
– IIIc: rozdarcie EAS oraz wewnętrznego zwieracza odbytu [internal anal sphincter
– IAS]),
IV stopień – uraz krocza, kompleksu zwieraczy (EAS i IAS) oraz błony śluzowej odbytu i odbytnicy.


Nabłonek kanału odbytu różni się w swoim przebiegu w zależności od pochodzenia zarodkowego. Odcinek bliższy jest wyścielony na błonkiem odbytniczym (walcowatym), a dalsze 1–1,5 cm kanału odbytu pokrywa zmodyfikowany nabłonek płaski.7 W celu uniknięcia nieścisłości w niniejszych wytycznych zamiast terminu „nabłonek odbytu” używany jest termin „błona śluzowa odbytu i odbytnicy”.

Porodowe urazy zwieracza odbytu (OASIS) obejmują pęknięcie krocza zarówno III, jak i IV stopnia.
Niewydolność zwieracza odbytu definiuje się jako niezamierzone oddawanie stolca, gazów jelitowych lub naglące nietrzymanie stolca, wywierające niekorzystny wpływ na jakość życia.8

[2+] Wewnętrzny zwieracz odbytu pełni istotną funkcję w trzymaniu stolca. W badaniu prospektywnym obejmującym 531 kobiet, które przebyły OASIS, wykazano, że w przypadkach uszkodzenia w stopniu IIIc/IV w porównaniu z uszkodzeniem stopnia IIIa/IIIb uzyskuje się znamiennie (p <0,05) gorsze wskaźniki w zakresie występowania objawów związanych z defekacją, wyników manometrii w odbycie i związanej z tymi parametrami jakości życia.9 W innym badaniu prospektywnym z udziałem 125 kobiet, które przebyły OASIS, stwierdzono znamiennie większą (p <0,001) częstość nietrzymania stolca w przypadku stopnia IIIb i IV w porównaniu ze stopniem IIIa.10 Jak wykazano w 3. badaniu prospektywnym, obejmującym 500 kobiet kontrolowanych po 3 miesiącach od porodu, głębokość uszkodzenia IAS (>1/4 lub cała jego grubość) była czynnikiem predykcyjnym nasilonego nietrzymania stolca (iloraz szans [odds ratio – OR]: 5,1; 95% przedział ufności [confidence interval – CI]: 1,5–22,9).11 W retrospektywnym opisowym badaniu przekrojowym z udziałem 66 kobiet, które obserwowano średnio przez 5 lat, stwierdzono, że w przypadku uszkodzenia IAS i EAS (n = 6) występowało bardziej nasilone nietrzymanie stolca (p <0,05) i mniejsze ciśnienie w odbycie (p = 0,04) niż wówczas, gdy doszło do izolowanego uszkodzenia EAS (n = 10).12

Uwzględnienie IAS w powyższej klasyfikacji pozwoli w przyszłości różnicować nietrzymanie stolca spowodowane uszkodzeniem IAS lub EAS. Jak stwierdzono, w niektórych przypadkach ostrego urazu porodowego zidentyfikowanie urazu IAS może być trudne, niemniej każdorazowo należy dołożyć wszelkich starań, aby go wykluczyć lub udokumentować. Niemal zawsze można określić zakres uszkodzenia EAS (>50% lub <50% grubości mięśnia). Jeśli nie ma pewności, czy uszkodzenie obejmuje więcej niż połowę grubości mięśnia, należy je klasyfikować jako stopień IIIb, aby uniknąć niedodiagnozowania.
Uraz typu „dziurka od guzika”

[4] Zgodnie z definicją, pęknięć obejmujących tylko błonę śluzową odbytu, z nienaruszonym kompleksem zwieraczy, nie zalicza się do stopnia IV. Urazy te należy dokumentować jako pęknięcia typu „dziurka od guzika”. Jeśli takie uszkodzenie pozostanie nierozpoznane i nie przeprowadzi się operacji naprawczej, może dojść do powstania przetoki odbytniczo-pochwowej.13
5. Przewidywanie i profilaktyka porodowego urazu zwieracza odbytu
5.1. Czy można przewidzieć OASIS?

[*] Lekarze powinni znać czynniki ryzyka wystąpienia OASIS.

[D] Lekarze powinni zdawać sobie sprawę, że na podstawie znajomości czynników ryzyka nie można jednoznacznie przewidzieć OASIS.

[3] Poniżej przedstawiono zidentyfikowane czynniki ryzyka pęknięcia krocza. Należy jednak pamiętać, że istnieją znaczne różnice w częstości występowania powikłań w odniesieniu do konkretnych czynników ryzyka:1,14-16
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post