Uśmierzanie bólu pooperacyjnego

Rozpoznanie, leczenie, zabiegi-operacje chirurgiczne, transplantologia, korekcji nosa i piersi, liposukcja i lifting. leczenie żylaków nóg
admin. med.

Uśmierzanie bólu pooperacyjnego

Post autor: admin. med. »

Nowe zalecenia American Pain Society (2016)
Opracowanie redakcyjne na podstawie: Guidelines on the management of postoperative pain. Management of postoperative pain: a clinical practice guideline from the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council.
Chou R., Gordon D.B., de Leon-Casasola O.A., Rosenberg J.M., Bickler S., Brennan T., Carter T., Cassidy C.L., Chittenden E.H., Degenhardt E., Griffith S., Manworren R., McCarberg B., Montgomery R., Murphy J., Perkal M.F., Suresh S., Sluka K., Strassels S., Thirlby R., Viscusi E., Walco G.A., Warner L., Weisman S.J., Wu C.L.
The Journal of Pain, 2016; 17: 131–157

Opracował dr n. med. Tomasz Kruszyna

Skróty: APS – American Pain Society; TENS – przezskórna elektryczna stymulacja nerwów
Od Redakcji

Na temat uśmierzania bólu pooperacyjnego na łamach „Medycyny Praktycznej – Chirurgii” w ostatnim czasie ukazały się artykuły autorstwa wybitnych polskich ekspertów, w tym: Wordliczek J., Dobrogowski J.: Uśmierzanie bólu pooperacyjnego. Med. Prakt. Chir., 2011; 1: 26–30; Drygalski T.: Leczenie przeciwbólowe w protokole ERAS. Med. Prakt. Chir. WS, 2015; 1. W 2014 r. opublikowano polskie zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym (Ból, 2014; 14:19–47).
Czy nowe zalecenia American Pain Society wnoszą coś istotnie nowego z punktu widzenia chirurga? W skrócie można odpowiedzieć, że zalecane w nowych wytycznych APS interwencje znalazły się już w polskich wytycznych leczenia bólu pooperacyjnego, więc niniejszy tekst służy w zasadzie krótkiemu przypomnieniu i przeglądowi współczesnych zasad i metod zwalczania bólu pooperacyjnego.
Mimo że na temat leczenia bólu pooperacyjnego mówi się i pisze od lat, z badań wynika, że u większości pacjentów chirurgicznych wdrażane postępowanie pozostaje nieadekwatne do nasilenia bólu. Zwiększa to ryzyko przetrwałego bólu pooperacyjnego i zaburzeń nastroju oraz utrudnia rehabilitację i wydłuża czas powrotu do pełnej aktywności fizycznej.
Zalecenia

Wytyczne opracowane przez American Pain Society (APS) są osnute wokół 2 kluczowych zaleceń: analgezji multimodalnej oraz indywidualizacji leczenia.
Przykładowo, w zwalczaniu bólu pooperacyjnego po zabiegach w obrębie jamy brzusznej wytyczne zalecają, oprócz farmakoterapii skojarzonej (opioidy doustne lub w formie analgezji sterowanej przez chorego [patient controlled analgesia], niesteroidowe leki przeciwzapalne i paracetamol, przedoperacyjne podanie gabapentyny lub pregabaliny, dożylne zastosowanie ketaminy i lidokainy), znieczulenie nasiękowe miejsca operowanego, TAP-block, blokadę centralną w formie znieczulenia zewnątrzoponowego bądź podpajęczynówkowego oraz metody behawioralne i kognitywne i przezskórną elektryczną stymulację nerwów (transcutaneous electrical stimulation – TENS).
W torakochirurgii zaleca się kojarzenie farmakoterapii (za wyjątkiem lidokainy podawanej i.v.) z blokadą przykręgową w odcinku piersiowym i blokadą centralną oraz TENS i metody behawioralne i kognitywne. Ponownie należy przypomnieć, że – może poza metodami kognitywnymi i behawioralnymi, które i tak mają znaczenie uzupełniające) wszystkie powyższe znalazły się już w opublikowanych polskich wytycznych.

Poniższe zalecenia mają charakter zaleceń silnych opartych na różnej jakości danych z badań klinicznych. Z definicji zalecenia silnego potencjalne korzyści z postępowania zgodnie z zaleceniem wyraźnie przeważają nad potencjalnymi niekorzystnymi skutkami; odnosi się to do większości sytuacji klinicznych i pacjentów.

Kluczowym zaleceniem pozostaje analgezja mulitmodalna, czyli kojarzenie leków i technik znieczulenia o różnych mechanizmach działania w zakresie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego.
Dzięki skojarzeniu różnych leków i technik wykazujących działanie addytywne bądź synergistyczne możliwe jest zmniejszenie dawek poszczególnych leków i ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych.
W ramach analgezji multimodalnej można stosować opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, gabapentynę i pregabalinę, ketaminę, lidokainę, podawane układowo, w postaci analgezji nasiękowej, blokad centralnych i obwodowych, również ciągłych.
Zaleca się stosowanie paracetamolu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych w ramach analgezji multimodalnej, zarówno u dorosłych jak i u dzieci, o ile nie ma przeciwwskazań do podawania leków z danej grupy.
Indywidualizacja leczenia przeciwbólowego w zakresie leków i technik analgetycznych dotyczy nie tylko pacjentów, ale również miejsca operowanego, zwłaszcza w odniesieniu do blokad obwodowych.
Zaleca się stosowanie blokad centralnych (znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego) w torakochirurgii i chirurgii brzusznej, szczególnie u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowych lub opóźnionego powrotu perystaltyki przewodu pokarmowego.
Zastosowanie blokady centralnej wymaga monitorowania pacjenta pod kątem działań niepożądanych i gotowości interwencji w razie ich wystąpienia (zmniejszenie dawki leków, usunięcie cewnika do znieczulenia, antagoniści receptorów opioidowych, antybiotykoterapia, dekompresja chirurgiczna krwiaka i ropnia w miejscu zastosowania blokady centralnej).
Nie zaleca się domięśniowego podawania leków przeciwbólowych.
Jeśli konieczne jest pozajelitowe podawanie leków przeciwbólowych (porażenie czynności przewodu pokarmowego, ryzyko zachłyśnięcia, przeciwwskazania chirurgiczne do obciążania przewodu pokarmowego), to zaleca się analgezję kontrolowaną przez pacjenta.
Jeśli w analgezji kontrolowanej przez pacjenta podaje się opioidy, nie zaleca się stosowania wlewu podstawowego, jeśli pacjent nie przyjmował wcześniej opioidów.
Zaleca się doustne stosowanie opioidów, jeżeli są konieczne, zamiast podawania dożylnego. W zwalczaniu bólu pooperacyjnego mają zastosowanie preparaty opioidów krótko działających. Nie zaleca się profilaktycznego podawania opioidów przed operacją.
Systemowe stosowanie opioidów wymaga monitorowania stanu przytomności (nadmierna sedacja) i czynności układu oddechowego (częstotliwość oddechów, objawy hipowentylacji i hipoksji).
ODPOWIEDZ
  • Podobne tematy
    Odpowiedzi
    Odsłony
    Ostatni post